Suivi à long terme (entre 16 et 21 ans) de fractures déplacées du col radial chez 5 patients traités par excision de la tête radiale. Acta Orthopaedica 2009;80:368—70 :
Les fractures peu déplacées de la tête et du col radial ont la réputation d’avoir une évolution favorable tandis que les fractures déplacées ou comminutives ont un pronostic plus péjoratif. Dans les travaux publiés, les types de fractures sont souvent hétérogènes rendant les comparaisons difficiles.
Objectif de l’étude :
Suivi à long terme de cinq fractures du col radial type Mason III, toutes traitées par excision de la tête.
Matériel et méthode :
Étude rétrospective portant sur des dossiers traités entre 1969 et 1979. Durant cette période, recrutement de 756 fractures isolées du col ou de la tête radiale dont seulement cinq fractures de type Mason IIIb du col radial secondaires à une chute ou un choc direct. Toutes ont été traitées par résection de la tête radiale. Les patients étaient âgés en moyenne de 46 ans au moment de l’accident.
Aucune complication postopératoire n’a été notée.
L’évaluation a été faite par questionnaire (activités de la vie quotidienne, douleurs, mobilité, stabilité, force), examen clinique (amplitudes articulaires, force musculaire, mesure des circonférences du bras), radiographies.
Résultats :
Trois patients disent ne pas avoir de problème ; deux se plaignent d’une légère gêne ; aucun ne rapporte de douleurs permanentes ni de faiblesse invalidante. Au niveau des amplitudes articulaires :
• le déficit d’extension est en moyenne de 10◦ ;
• le déficit en flexion, pronosupination inférieur à 5◦.
Aucun cubitus valgus supérieur à 5◦ ; à la radiographie, présence de kystes, ostéophytes et sclérose ; un pincement de l’interligne articulaire interne a été noté une fois.
Discussion :
Dix-huit ans après une résection de la tête radiale, les cinq patients revus présentent peu ou pas de gêne séquellaire. Une des complications possible de cette chirurgie est l’apparition d’un cubitus valgus secondaire, décrite par Mikic (1983) et Herbertsson (2004).
Des modifications radiologiques secondaires ont été décrites depuis longtemps, d’expression clinique modérée, comme c’est le cas pour nos patients.
L’évolution des cinq cas de l’étude est similaire à celle des fractures du col radial Mason IIb. Arner et al. (1957) ont rapporté 95 % d’indolence dans une cohorte de fracture type Mason II suivie entre un et 15 ans. Poulsen (1974), à cinq ans d’une fracture type Mason IIb survenue chez sept patients, ne retrouve aucune douleur.
Fixation par vis absorbable dans le traitement des fractures de la tête radiale. Clin Orthop Relat Res 2008;466: 1217—24 :
Panagiotis K. Givissis, Panagiotis D. Symeonidis, Konstantinos T. Ditsios. Late Results of Absorbable Pin Fixation in the Treatment of Radial Head Fractures. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1217—24
Le traitement des fractures déplacées de la tête radiale reste controversé. La décision d’ostéosynthèse par voie interne se fait beaucoup sur des critères subjectifs : expérience et préférence du chirurgien, équipement disponible.
Tandis que le remplacement prothétique de la tête a gagné en popularité, la décision d’ostéosynthèse soulève encore quelques doutes quant aux résultats obtenus avec ce moyen à long terme.
Depuis une vingtaine d’année, introduction de vis biodégradables pour traiter ces fractures.
Objectifs de l’étude :
Analyser la nature et la période d’apparition d’éventuels effets secondaires liés à la dégradation du matériel (formation séreuse, réaction ostéolytique) ; évaluer les résultats fonctionnels des patients.
Matériel et méthode :
Analyse rétrospective de 23 patients opérés moins de 48 heures après un traumatisme du coude ayant provoqué une fracture de type II à V de Mason et ostéosynthésée (neuf de type II, dix de type III, deux de type IV); moyenne d’âge de 37,8 ans ; recul moyen de 36 mois ; en cas de lésion ligamentaire associée, réparation puis fixation par miniancre.
En postopératoire, le coude a été maintenu dans une gouttière pendant deux semaines suivi d’une mobilisation puis travail de renforcement musculaire débuté à quatre semaines.
Évaluation finale :
Vingt et un par examen clinique (score de la Mayo : douleurs, mobilité, stabilité, fonction, force de serrage) et radiographique ; deux par téléphone.
Résultats :
Aucune complication locale liée à la dégradation du matériel n’a été observée tant à court qu’à moyen termes.
Le score moyen de la Mayo était de 93,8.
La force de serrage comparée au côté opposé n’était pas affectée.
Mobilité moyenne : extension-flexion : 9 à 132◦ (formationde ponts osseux chez certains patients) ; supination : 77◦ ; pronation : 79◦.
Les résultats globaux se sont avérés peu corrélés à la gravité de la fracture initiale (classification de Mason).
Un patient a présenté une instabilité modérée ; deux ont montré, à la radiographie, des ossifications hétérotopiques, une sur le ligament annulaire et une à la face interne du coude.
En postopératoire, quatre patients présentaient un petit décalage de 1,5mm entre le fragment mais sans conséquence ultérieure sur les résultats.
Discussion :
L’inclusion dans l’étude de fracture type Mason II peut se discuter car, dans la littérature, certains préconisent un traitement conservateur, voire une excision secondaire de la tête selon la gêne résiduelle. Cependant, les demandes fonctionnelles du coude étant de plus en plus intenses, l’ostéosynthèse peut se justifier.
La résorption du matériel peut mettre jusqu’à cinq ans.
Comparée à l’étude d’Ashwood (2004), la flexion et le score de Mayo étaient meilleurs dans le groupe ostéosynthèse par rapport au groupe avec prothèse en titane.
Comparée à l’étude de Moro (2001), la mobilité était comparable mais le score de Mayo était meilleur par rapport au groupe avec prothèse en titane.
Le débat reste ouvert entre ostéosynthèse par voie interne et remplacement prothétique.
Obert L, Lepage D, Huot D. Fracture de tête radiale non synthésable : résection, implant de Swanson ou prothèse ? Étude rétrospective comparative. Chir Main 2005;24:17—23 :
Objectif de l’étude :
Révision de patients ayant présenté une fracture comminutive de la tête radiale et traitée selon trois techniques différentes : résection, implant de Swanson, prothèse de tête radiale de Judet.
Matériel et méthode :
Évaluation par un opérateur— indépendant de la fonction du coude et du poignet associé à une analyse radiographique de ces deux articulations.
Résultats :
• Groupe « résection » : n = 16 ; âge moyen de 39 ans ; délai préopératoire de 29,6 jours ; recul moyen de 18,9 ans (6—27,7) ; fractures Mason III dans 75 % des cas, association avec une luxation du coude dans 18 % des cas ;
• groupe « Swanson » : n = 8 ; âge moyen de 36 ans ; délai préopératoire de 4,1 jours ; recul moyen de 12 ans (8,1—20) ; fractures Mason III dans 88 % des cas, aucune luxation ;
• groupe « prothèse » : n = 8 ; âge moyen de 49 ans ; délai préopératoire de 8,6 jours ; recul moyen de 17,6 mois ; fractures Mason III dans 100 % des cas, association avec une luxation dans 37,5 % des cas.
Groupe « résection » et « Swanson »
Les scores fonctionnels sont similaires de même que les amplitudes articulaires (flexion du coude (130◦), déficit d’extension (18◦), pronation (60◦), supination (67◦), la force de la poigne (90 % du côté controlatéral) et le taux d’arthrose du coude (87 %) ou du poignet (66 %). Le taux de patients satisfaits est quasi-similaire (94 % groupe « résection », 89 % groupe « Swanson »). Cependant, dans le groupe « résection » on retrouve deux fois plus de troubles sensitifs liés à l’irritation du nerf ulnaire, trois fois plus d’instabilités de la radio-ulnaire distale (RUD), cinq fois plus d’ossifications périarticulaires du coude et une variance ulnaire toujours positive et trois fois plus élevée (+3,20 mm).
Dans le groupe « Swanson », dans deux cas (25 %) les implants se sont détruits.
Groupe « prothèse » de Judet
Selon les scores fonctionnels utilisés, 62,5 à 75 % d’excellents et bons résultats ont été retrouvés. Un seul mauvais résultat a été rapporté chez une patiente ayant de graves antécédents psychiatriques avec luxation de la prothèse sur un coude devenu raide.
Discussion :
Certaines fractures sont difficiles à classer. Outre les propositions thérapeutiques de l’étude, l’ostéosynthèse conservatrice associée à un comblement de la commination, doit toujours faire partie de l’arsenal thérapeutique, a fortiori chez un sujet jeune. Pour Ring, l’ostéosynthèse conservatrice est envisageable si le nombre de fragments ne dépasse pas trois.
La différence entre résection et implant de Swanson se situe au niveau des complications :
• résection : valgus ulnaire, ascension radiale avec subluxation de l’articulation RUD, diminution de la force musculaire et de la mobilité articulaire, en particulier de la pronation et de la supination ;
• implant de Swanson : impossibilité de transmettre les forces au condyle huméral du fait de sa consistance molle, fractures de l’implant et complications liées au silicone.
Prothèse à double mobilité de Judet :
Les premiers résultats sont encourageants (sous couvert d’un chirurgien expérimenté) mais le recul encore trop court pour voir apparaître les éventuels descellements (et/ou conflits des prothèses métalliques).
Les fractures de la tête radiale chez l’adulte. Curr Orthop 2007;21:59—64 :
Harrison JWK, Chitre A, Lammin K. Radial head fractures in adults. Curr Orthop 2007;21:59—64
Rappels anatomiques :
• Le ligament annulaire participe aux mouvements de rotation mais prévient également la tendance à la migration proximale du radius, coude fléchi, par traction du biceps ;
• les muscles de l’avant-bras constituent une force à direction postérieure maintenant la tête radiale dans sa position ;
• au poignet, 80 % des contraintes sont absorbées par l’extrémité inférieure du radius puis transmises à l’ulna via les fibres obliques de la membrane interosseuse. Après excision de la tête radiale, les forces sont prises en charge par la membrane interosseuse et le complexe fibrocartilagineux triangulaire. En cas d’étirement progressif de cette membrane, on observe une migration proximale de la tête ;
• la lésion d’Essex-Lopresti est une déchirure de la membrane interosseuse associée à une fracture de la tête radiale. En cas de méconnaissance de cette lésion combinée, on assiste très souvent à une dislocation radio-ulnaire inférieure associée à des douleurs du poignet ;
• au niveau du coude, le frein principal aux contraintes en valgus est le faisceau antérieur du ligament collatéral médial (LCM). La tête radiale constitue le second frein mais son rôle dans cette fonction est modeste si le ligament est intègre.
Mécanismes lésionnels
Il s’agit le plus souvent d’une chute sur la main, coude tendu, avant-bras en pronation. Les forces de contrainte transmises au niveau du coude sont alors axiales et en valgus, attirant la tête radiale vers l’arrière en mettant son bord antérolatéral sous contrainte. Si le traumatisme est intense le LCM est atteint, pouvant conduire, s’il se déchire, à une luxation du coude. En cas de déchirure de la membrane interosseuse, les forces ne sont pas transmises à l’ulna.
Bilan lésionnel :
Il repose sur l’analyse des radiographies standard de face, de profil et en oblique. En cas de doute, une TDM pourra être demandée.
Classification :
La classification la plus couramment utilisée est celle de Mason-Johnston :
• type I : fracture marginale avec déplacement minime ;
• type II : fracture marginale avec déplacement ;
• type III : fracture comminutive ;
• type IV : association avec une luxation du coude.
Les fractures de la coronoïde ont été classées par Regan-Morrey en 1989 :
• type I : avulsion du sommet ;
• type II : fracture inférieure à 50 % de la surface totale ;
• type II : fracture supérieure à 50 % de la surface totale.
Traitement :
• Fracture non déplacée (décalage articulaire < 2mm):
◦ ponction éventuelle de l’hémarthrose,
◦ attelle postérieure à 90◦ de flexion avec début de la mobilisation dès que la douleur le permet,
◦ comme pour toute lésion du coude, le patient sera informé qu’une perte d’extension est fréquente mais sans retentissement fonctionnel ;
• fracture déplacée :
◦ réduction à ciel ouvert et fixation interne ;
• fracture comminutive :
◦ soit fixation si les fragments sont de taille suffisante,
◦ soit excision de la tête,
◦ soit remplacement prothétique ;
• fracture associée à une luxation du coude (« terrible triad d’Hotchkiss ») :
◦ en cas de fracture de la coronoïde, celle-ci doit être fixée ou la capsule antérieure réparée si avulsion du sommet de la coronoïde,
◦ réparation des ligaments latéraux, ◦ traitement de la fracture de la tête selon le type lésionnel,
◦ début de la mobilisation à partir de la deuxième semaine avec flessum de sécurité de 30◦ jusqu’à la fin de la quatrième semaine.
Complications possibles :
Douleurs, raideur, perte de force, arthrose post-traumatique, instabilité, cubitus valgus, pseudarthrose.
Le secteur fonctionnel du coude est de 30 à 130◦. Après un traumatisme, perte le plus souvent des 15 derniers degrés d’extension. En cas de persistance après six mois d’évolution, la perte est en général définitive. Un geste arthroscopique de libération peut s’avérer nécessaire si le flessum est supérieur à 35◦.
Fractures non compliquées Mason type II et III de la tête et du col radial. Suivi à long terme. J Bone Joint Surg 2004;86A:569—74 :
Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R. Uncomplicated Mason Type-II and III Fractures of the Radial Head and Neck in Adults. A Long-Term Follow-Up Study. J Bone Joint Surg 2004;86A:569—74
Objectif de l’étude :
Suivi évolutif des fractures Mason II et III de la tête et du col radial. Postulats de départ : faible incidence de complication, déficit fonctionnel minime à long terme, fort risque de développement de signes radiographiques de dégénérescence.
Matériel et méthode :
Étude faite sur une ville entière :
• 756 patients ont présenté une fracture de la tête ou du col radial entre 1969 et 1979 ;
• 100 ont pu être recontactés à distance pour un suivi évolutif ;
• l’âge moyen au moment de l’accident était de 47 ans ;
• 76 fractures de type Mason II, dont 23 du col radial ;
• 24 fractures de type Mason III, dont cinq du col radial ;
• traitement initial par bandage élastique ou attelle postérieure avec mobilisation dès la suppression de la douleur pour 44 patients (41 Mason type II et trois Mason type III ; 30 fractures de la tête radiale et 14 du col) ;
• immobilisation par plâtre pendant deux semaines pour 34 patients (28 Mason II et six Mason III ; 28 fractures de la tête radiale et six du col) ;
• excision de la tête radiale dans 19 cas (quatre Mason IIet 15 Mason III ; 12 fractures de la tête radiale et cinq du col) ;
• réduction à ciel ouvert pour deux cas (Mason II, fracture de la tête) ;
• réparation du ligament collatéral médial pour un cas (Mason II, fracture du col) ;
• neuf patients ont eu une résection secondaire de la tête radiale (six Mason II et trois Mason III, huit fractures de la tête et un du col), en moyenne 13 mois après la fracture initiale ;
• un patient a eu une neurolyse du nerf cubital trois ans après le traumatisme ;
• évaluation subjective par questionnaire (douleurs, activités quotidiennes, manque de force) ;
• 75 patients ont pu être réexaminés (mobilité, force, périmètre de l’avant-bras, test de Tinel au coude) et radiographiés ;
• Recul supérieur à 25 ans.
Résultats :
• Éléments subjectifs :
◦ 77 patients étaient asymptomatiques ; 21 avaient des douleurs occasionnelles (12 Mason II et neuf Mason III ; 17 fractures de la tête et quatre du col) ; deux avaient des douleurs quotidienne (un Mason I, un Mason II),
◦ 12 patients avaient une limitation d’amplitude,
◦ cinq se plaignaient de manque de force ;
• signes d’examen :
◦ flexion : 138◦ Å}8◦ versus 140◦ Å}7◦ côté sain (p < 0,001),
◦ extension : −4◦ Å}8◦ versus −1◦ Å}6◦ (p < 0,001),
◦ supination : 83◦ Å}11◦ versus 86◦ Å}6 (p < 0,01),
◦ 19 signes de Tinel positifs versus huit du côté sain,
◦ 84 % de résultats considérés comme bons, 11 % moyens, 5 % mauvais selon la classification de Steinberg ;
• signes radiographiques :
◦ 46 lésions kystiques versus neuf du côté sain,
◦ 50 irrégularités sous chondrales versus 11,
◦ 41 ostéophytes versus neuf,
◦ huit pincements de l’interligne articulaire par rapport au côté sain mais six coudes « sains » avaient une diminution de l’interligne par rapport au côté lésé,
◦ aucun cas de pseudarthrose, nécrose, synostose radioulnaire proximale, ossifications périarticulaires ;
• patients ayant eu une excision de la tête :
◦ 12 sur 19 considèrent le résultat final comme bon.
Discussion :
La seule faiblesse de cette étude est l’absence de randomisation des traitements.
Les résultats rejoignent ceux de Arner et Poulsen : plus de 95 % des patients ayant une fracture de la tête ou du col radial évoluent bien, tout type de fracture confondu.
Un déficit d’extension résiduel est fréquent mais la gêne fonctionnelle n’est marquée que pour les coudes ayant un flessum supérieure à 30◦ ou une flexion supérieur à 130◦.
Le peu de raideur constatée dans l’étude tient peut-être au recul conséquent.
Les patients ayant eu une résection secondaire de la tête radiale ont obtenu de moins bons résultats finaux : 67 % de plaintes résiduelles versus 37 % en cas de résection initiale.
Les modifications radiologiques secondaires sont fréquentes : 76 % dans la série mais sans corrélation semble-t-il avec les résultats fonctionnels.
En conclusion, les fractures Mason II et III ont une évolution à long terme favorable.