La luxation de l’appareil extenseur au dos de l’articulation métacarpophalangienne est fréquemment rencontrée dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, mais plus rarement dans un contexte traumatique comme en témoignent le peu de publications sur le sujet et la fréquence de la méconnaissance du diagnostic. La lésion de l’ appareil extenseur en zone 5 de Verdan, qui en est la cause, se trouve parfois relatée sous le terme de boxer’s knuckle par sa relative plus grande fréquence chez le boxeur.
L’ instabilité de l’ appareil extenseur résulte en effet du défaut du mécanisme de tension des bandelettes sagittales.
Leur lésion peut d’ ailleurs être isolée ou associée à celle de ligaments collatéraux de l’ articulation métacarpophalangienne.
L’ instabilité de l’ appareil extenseur n’ est d’ ailleurs pas systématique, mais résulte de l’ étendue de la lésion. Dans la majorité des cas, il s’ agit d’ un traumatisme fermé du majeur dominant avec une flexion forcée du doigt (mécanisme de coup-depoing) à l’ origine d’ une rupture des fibres sagittales radiales et d’ une luxation ulnaire dans la vallée intermétacarpienne du tendon extenseur.
Rappel anatomique :
Les bandelettes sagittales (BS) font partie du complexe rétinaculaire cylindrique situéautour de la tête métacarpienne et de l’ articulation métacarpophalangienne (MP) s’ inscrivant dans un complexe fonctionnel incluant la plaque palmaire, les ligaments collatéraux et les ligaments intermétacarpiens. Elles constituent le principal stabilisateur dynamique de l’ appareil extenseur au dos de la MP. Elles accompagnent les tendons extenseurs dans leur glissement longitudinal alors que l’ orientation des fibres transversales varie avec la course du tendon extenseur et le degré de flexion de la MP. Perpendiculaires à l’ axe de l’ extenseur en position neutre, elles présentent une angulation de 25 à 45° de flexion de la MP et de 55° en flexion complète. La pression s’ exerçant sur les BS varie elle aussi en fonction de la position de la MP, maximale en forte flexion et majorée par une composante d’ inclinaison radiale, elle est minimale autour de 45° mais réaugmente en extension complète.
Sur le plan pathogénique, la section de la BS ulnaire ne déstabilise pas l’ appareil extenseur alors que la section proximale (et non distale) de la BS radiale en provoque la luxation dans la vallée intermétacarpienne.
Cette lésion est plus volontiers observée sur les deux premiers doigts longs que le cinquième, bien que les études anatomiques y aient observé une plus grande épaisseur des bandelettes sagittales.
Diagnostic :
Le caractère exceptionnel de cette lésion explique sa fréquente méconnaissance initiale et la sous-estimation de sa fréquence. L’ impotence fonctionnelle douloureuse posttraumatique au dos d’ une métacarpophalangienne hématique sans lésion radiographique doit faire évoquer le diagnostic, notamment si l’ anamnèse relate un coup-de-poing chez un boxeur (plus souvent à l’ entraînement qu’ en cours de match, car strapping et gants protègent habituellement de ce type de traumatisme). C’ est le classique boxer’s knuckle de la littérature anglo-saxonne.
Un examen clinique attentif peut permettre de visualiser la luxation du tendon extenseur dans la vallée intermétacarpienne, ulnaire le plus souvent (mais pas toujours) et douloureuse. On sensibilise l’ examen par la mise en flexion complète de la MP ou lors d’ une extension contre résistance. L’ extension active est souvent limitée, voire impossible par la perte du moment d’ action du tendon extenseur luxé et se projetant au centre de rotation de la MP. L’ examen clinique peut être répété après quelques jours d’ immobilisation en extension, le temps que les phénomènes inflammatoires rétrocèdent, pour affiner le diagnostic et adapter le traitement. Il faudra aussi systématiquement apprécier la stabilité des tendons extenseurs des autres doigts ainsi que de la main controlatérale afin de démasquer une instabilité qui peut parfois être congénitale et nullement pathologique.
L’ examen clinique et les circonstances de survenue suffisent habituellement au diagnostic positif. Une composante traumatique latérale ou rotationnelle doit aussi faire suspecter une association à la lésion d’ un ligament collatéral et le testing de la stabilité de la MP doit être systématique en extension mais surtout en flexion.
En cas de doute, une exploration échographique ou IRM pourra être pratiquée, ces examens étant d’ une assez bonne sensibilité notamment l’ échographie qui peut être dynamique. Néanmoins, l’ IRM pratiquée au moyen d’ antennes spécifiques permet une parfaite exploration de l’ appareil extenseur et un diagnostic lésionnel précis.
Une classification lésionnelle a été proposée par Rayan et Murray en trois types :
* type 1 : simple contusion sans rupture des fibres transversales, sans instabilité du tendon extenseur ;
* type 2 : subluxation tendineuse qui reste néanmoins en contact avec le condyle métacarpien en flexion ;
* type 3 : luxation intermétacarpienne du tendon avec sensations de blocages douloureux de l’ extension de la MP.
Lorsque le diagnostic a pu être fait précocement, le traitement peut être orthopédique chez un patient discipliné.
L’ immobilisation est stricte en demi-flexion (zone de moindre pression s’ exerçant sur les BS) de la métacarpophalangienne, pendant trois à quatre semaines, les interphalangiennes sont laissées libres et mobiles. Après cette période d’ immobilisation, la rééducation est réalisée hors attelle, mais celle-ci doit être gardée la nuit et entre les séances pendant encore trois à quatre semaines. L’ observance du traitement n’ est pas toujours très bonne, ce d’ autant que les douleurs disparaissent rapidement et que le peu de signes fonctionnels ressentis par le patient contribuent à la banalisation de sa lésion. Les résultats sont souvent corrects sur les douleurs, mais laissent parfois persister un effet de balayage du tendon qui peut être gênant chez un patient exigeant dans sa récupération fonctionnelle comme le sont les sportifs de haut niveau.
Dans la plupart des cas, nous préférons un traitement chirurgical consistant en la suture de la bandelette sagittale lésée après réduction du tendon extenseur.
Une exploration intra-articulaire doit être systématique (lésions chondrales, ligaments collatéraux… ). Une immobilisation à 45° de flexion des MP (moindre pression sur les BS) doit être conservée quatre semaines puis relayée par une syndactylisation du côté de la lésion conservée encore un mois supplémentaire (période de rééducation) et lors de la reprise des activités sportives (exemple : syndactylisation 2– 3 pour une lésion de la dossière radiale au dos de la MP3 avec luxation ulnaire de l’ extenseur). Un boxeur peut reprendre la frappe avec strapping et gants à partir du deuxième mois. Un retard diagnostique de plusieurs semaines ne contre-indique pas ce type de suture souvent possible jusqu’ au troisième mois posttraumatique.
Si la lésion n’ est diagnostiquée que plus tardivement, une plastie du retinaculum pourra être pratiquée.
Les complications de ces techniques sont rares et se résument à quelques adhérences. La stabilisation est souvent très bonne avec simple persistance d’ un coussinet cicatriciel, rarement gênant.
Le meilleur traitement est d’ ordre préventif, notamment dans les salles d’ entraînement à la boxe en proscrivant tout travail au sac sans protection. Le strapping doit être méticuleux et systématique, et se développent d’ ailleurs des protections spécifiques des articulations métacarpophalangiennes.
Enfin, les médecins du sport et les traumatologues doivent être sensibilisés à cette pathologie encore trop souvent négligée et traitée avec retard nécessitant alors une prise en charge chirurgicale plus complexe (plasties capsulaire, tendineuse de type Mac Coy ou de retinaculum dorsal) avec des résultats souvent moins gratifiants.