Parmi les affections mécaniques non infectieuses et non inflammatoires, on recense un groupe de pathologies entraînant un tableau de douleurs d’origine sacro-iliaque dont l’arthrose, l’hyperostose ankylosante, les douleurs précédant et suivant l’accouchement, l’ostéose condensante iliaque, les fractures de stress du sportif, qui se traduisent par un trouble mécanique pouvant entraîner une douleur de la région sacro-iliaque.
Ces entités pathologiques, dont le diagnostic est fondé principalement sur des critères radiologiques, ne permettent pas d’expliquer à elles seules l’ensemble des douleurs d’origine sacro-iliaque rencontrées dans la pratique courante, surtout dans certaines circonstances comme la pratique du sport, les suites douloureuses de chirurgie discale, d’arthrodèse lombosacrée (32 à 61 % des cas) ou encore en cas d’échec d’infiltrations zygapophysaires et/ou épidurales.
Le concept de dysfonction, alors évoqué, pose différents problèmes comme l’identification diagnostique, essentiellement clinique en l’absence de contribution décisive de la radiologie et l’absence de protocole de soins standardisé.
Devant l’origine multiple des sites anatomiques et des processus potentiellement responsables, certains auteurs ont proposé, pour le tableau de dysfonction, la dénomination « syndrome sacro-iliaque ».
Anatomie fonctionnelle :
L’anatomie de l’articulation sacro-iliaque est complexe.
C’est à la fois une amphiarthrose caractérisée par un ligament interosseux et une mobilité restreinte (2◦ en rotation, 2mm en translation) et une diarthrose, caractérisée par une capsule, un appareil ligamentaire et une synoviale.
L’articulation est en forme de boomerang avec un angle moyen de 93◦.
Le plan ligamentaire est composé d’un plan ventral et d’un plan dorsal. Le ligament sacro-iliaque dorsal comporte un plan superficiel composé de quatre faisceaux ilio-transverso-conjugués, et un plan profond (ligament interosseux). Le plan dorsal est complété par les ligaments iliolombaires, sacrotubéreux et sacroépineux.
La stabilité statique dépend de la solidité des ligaments (notamment du ligament interosseux), de la disposition des surfaces articulaires, de la mobilité restreinte et de la forme en coin du sacrum.
La section des ligaments sacrotubéreux et sacro-épineux n’augmente pas la mobilité articulaire et ne joue donc pas de rôle dans la stabilité dynamique lors de la marche ou du saut.
La capsule articulaire, qui se confond avec les ligaments, peut présenter des défects et trois passages libres.
Innervation :
L’innervation des sacro-iliaques est en partie méconnue.
La face ventrale de l’articulation sacro-iliaque dépend, pour certains, des branches ventrales des racines L4 et L5 (avec d’autres branches complémentaires : nerf glutéal supérieur et branches dorsales) et exclusivement des branches dorsales pour d’autres.
La face dorsale dépend des rameaux dorsaux des racines S1 à S2 pour certains, et des racines L4 à S3 pour d’autres, ce qui pourrait expliquer la similitude des tableaux douloureux issus de l’articulation sacro-iliaque et de la charnière lombosacrée.
Il existe, par ailleurs, un riche système d’arcades anastomosiques entre les rameaux dorsaux primaires.
Biomécanique :
Les mécanismes pathologiques mis en cause sont nombreux.
L’hypermobilité :
C’est le mécanisme le plus souvent évoqué. L’instabilité peut être majorée par des facteurs musculaires comme la diminution de l’activité stabilisatrice du fascia thoracolombaire (notamment le système oblique). L’hypermobilité retrouvée peut atteindre 8◦ en rotation (nutation et contre-nutation) sur des cadavres frais. Ce mécanisme est évoqué comme un phénomène secondaire rencontré lors de la pratique de certaines activités sportives asymétriques (aviron, tennis) notamment chez la femme, lors de la grossesse (corrélativement à l’âge de la gestation), dans le post-partum, dans les atteintes du motoneurone ou dans les suites d’une arthrodèse lombaire.
Toutefois, l’hypermobilité, en tant que facteur pathologique, peine à être démontrée dans le cadre d’études cliniques.
L’hypomobilité :
La mobilité articulaire diminue avec l’âge. Les structures ligamentaires participent pour 10 % à la restriction de cette mobilité.
L’antériorisation de la ligne de charge :
Ce mécanisme se retrouve, en position debout lors du port de charge et en station assise dans des activités comme l’aviron.
Le déséquilibre musculaire des membres inférieurs :
Ce mécanisme semble être retrouvé de fac¸on inconstante (rameurs in sweep rowers), l’asymétrie entraînant un raccourcissement fonctionnel des membres inférieurs et un bassin oblique.
L’asymétrie de rotation de hanche :
Un déséquilibre des rotations en faveur de la rotation externe du côté de la dysfonction peut être retrouvé.
La rotation iliaque antérieure :
C’est un mécanisme souvent évoqué en ostéopathie.
L’altération du recrutement musculaire :
Le retard d’activation des muscles stabilisateurs de la sacro-iliaque (gluteus maximus, oblique interne) lors de la phase d’appui à la marche a également été avancé. L’altération du fonctionnement du gluteus maximus serait compensée par l’activité du biceps fémoral.
La détente du long ligament sacro-iliaque postérieur :
La détente du long ligament sacro-iliaque postérieur par la mise en tension du gluteus maximus ou la rotation iliaque antérieure en contre-nutation.
L’asymétrie structurale :
Divers facteurs de risques concernent l’asymétrie structurale comme la scoliose, l’inégalité de longueur des membres inférieurs, la raideur du psoas. . .
Rapports anatomocliniques :
Ils sont sources de controverse.
Les lésions intra-articulaires d’origine arthrosique, les mieux décrites, sont le plus souvent asymptomatiques.
Les lésions extra-articulaires sont citées comme potentiellement responsables : la zone exposée aux contraintes les plus fortes d’un point de vue mécanique semble être la partie adjacente à la partie médiane de l’articulation. Cette zone comprend le ligament axial interosseux et le plan superficiel et moyen du ligament sacro-iliaque postérieur. Le long ligament sacro-iliaque postérieur qui est contigu aux deuxième et troisième nerfs clunéaux moyens qui émergent des orifices sacrés postérieurs est mis en cause dans l’origine des douleurs par certains auteurs, notamment en péripartum.
Symptomatologie fonctionnelle :
Le début peut être insidieux comme brutal.
Les facteurs déclenchants peuvent être traumatiques (chute sur les fesses, accident de voiture : pied ipsilatéral bloqué sur la pédale, réception d’un saut, choc latéral sur le bassin) mais le plus souvent microtraumatiques (58 %). On peut souligner le caractère spontané fréquemment retrouvé (35 %).
La douleur provoquée chez le sujet sain ou ressentie chez le sujet atteint, est située entre L4 et la fesse. Le tableau associe donc des douleurs lombaires basses et des sacralgies. Des irradiations sont possibles ; parmi elles, les inguinalgies, les trochantéralgies, les douleurs de l’ischion, les douleurs de la face postérieure de la cuisse, épargnant le plus souvent le creux poplité, et de fac¸on discutée des pseudosciatalgies avec irradiation sous le genou. Toutefois, celles-ci pourraient, pour certains, être fréquentes (22,5 %). Si l’on considère les causes de sciatalgies autres que le conflit discoradiculaire, la pathologie sacro-iliaque est retrouvée dans moins de 1 % des cas.
À l’interrogatoire, il est le plus souvent illusoire de distinguer la région sacrée et la lombalgie basse, que ce soit dans le cadre des douleurs initiales ou lors de l’évolution.
Van der Wurff et al., en comparant des sujets répondeurs et non répondeurs avant et après bloc test intra-articulaire, ne retrouvent, d’ailleurs, pas de différence dans les territoires douloureux. La seule localisation corrélée au bloc test est la douleur inguinale.
Il est plus informatif de faire désigner par le doigt la région responsable de l’acmé de la douleur, située légèrement en dessous et en dedans de l’épine iliaque postérieure.
Les lombalgies secondaires à la douleur sacrée peuvent apparaître dans un délai variable entre quelques jours et quelques semaines.
Les actes de la vie quotidienne responsables du déclenchement ou de l’exacerbation des douleurs d’origine sacro-iliaque sont non spécifiques par rapport aux autres causes de lombalgies (transfert assis/debout, marche), à part peut-être la station assise. En résumé, rien ou presque, dans la symptomatologie des lombosacralgies, ne distingue les patients ayant un syndrome sacro-iliaque de ceux souffrant de la charnière lombo-sacrée.
La comparaison entre deux groupes de sujets selon la réponse au bloc test anesthésique ou à la combinaison bloc test anesthésique/infiltration de corticoïdes ne permet pas de mettre en évidence une activité déclenchant spécifiquement des douleurs sacro-iliaques.
L’impotence fonctionnelle en résultant est variable. La plupart du temps, la marche est gênée de fac¸on intermittente sans limitation du périmètre de marche. Une boiterie est rarement rencontrée.
Les formes bilatérales ne seraient pas rares (30 %), donnée cohérente avec les chiffres retrouvés dans la littérature ostéopathique (20 %).
Dans un contexte obstétrical, le début est souvent brutal avec des douleurs en station assise, en post-partum immédiat s’exacerbant progressivement sur l’espace de plusieurs jours.
Épidémiologie :
La lombalgie est un symptôme extrêmement fréquent dans la population générale. Sept à 10 % de la population lombalgique présentent des douleurs persistant plus de six mois.
La prévalence des douleurs d’origine sacro-iliaque parmi la population générale n’est pas connue.
Les critères sélectifs utilisés pour diagnostiquer des douleurs d’origine sacro-iliaque comportent des signes positifs comme le niveau supérieur et la centralisation de la lombalgie associée aux sacralgies, le territoire des sacralgies compatible avec la typologie connue des cartographies effectuées grâce aux tests de provocation chez le sujet sain, l’ancienneté, l’intensité et, parfois, des critères négatifs : IRM ou TDM lombaire, blocs zygapophysaires, infiltration épidurale, infiltration facettaire, discographie, fibromyalgie. Il n’existe pas de consensus sur le choix de ces critères.
La procédure de validation majoritairement retenue est le bloc test anesthésique intra-articulaire parfois combiné au test de reproduction de la douleur par distension arthrographique qui ne semble toutefois pas apporter de valeur associée. Pour améliorer la valeur diagnostique de ce bloc test, certains auteurs proposent un deuxième bloc de confirmation en cas de positivité du premier car il existe un fort taux de faux positifs (20 à 22 %).
La prévalence étudiée varie de 10 à 30.
Maigne et al. notent que le taux maximum de 30 % rejoint les chiffres rencontrés dans la littérature ostéopathique.
Les chiffres varient selon la population, les critères de sélection des patients éligibles au bloc test.
La prévalence observée peut être majorée (32 %) dans certaines circonstances pathologiques comme les suites d’arthrodèses lombosacrées.
Il n’existe pas a priori de côté prédominant, ni dans la répartition des localisations douloureuses, ni dans celle des lésions radiologiques.
Les sports les plus souvent cités comme responsables de douleurs sont : l’aviron (prévalence dans l’élite : 54,1 %), le ski de fond (surtout en cas de technique asymétrique), le hockey sur glace. Cette liste diffère de celle regroupant les sports où s’observent les fractures de fatigue : danse, gymnastique, tennis, sprint, lancer.
Examen clinique :
Les tests positifs :
Il existe aux alentours de 30 tests.
Deux types de tests sont décrits : les tests de recherche d’une dysfonction de la mobilité (tests debout et assis) et les tests de provocation de la douleur. Parmi les tests de provocation, on distingue les tests de mise en contrainte et les tests de palpation. Les tests de provocation sont considérés comme positifs seulement en cas de déclenchement de la douleur latérale, à l’exclusion donc d’une douleur centrale qui serait en faveur d’une origine lombosacrée.
Le test de dysfonction de la mobilité debout ou assis :
Test en flexion : les pouces placés sous l’épine iliaque postérieure de fac¸on symétrique montrent une asymétrie de niveau en fin de flexion antérieure du tronc avec une sus dénivellation du pouce située du côté de la sacro-iliaque hypomobile.
Les tests de palpation :
Les tests de palpation permettent, outre la contribution au diagnostic de douleur d’origine sacro-iliaque, d’effectuer la localisation du site anatomique responsable : long ligament dorsal de l’épine iliaque postérieure jusqu’à la quatrième pièce sacrée, ligament sacro-tubéral, l’interligne articulaire.
Toutefois la palpation sur un sujet obèse ou asymétrique peut se révéler difficile.
Les tests de mise en contrainte :
Les tests de mise en contrainte peuvent être classés selon le mécanisme mis en jeu (distraction++, compression, torsion), l’adjonction de contractions résistées ou le type de bras de levier utilisé.
Tests avec contrainte sur les membres inférieurs Le test de Patrick (ou de Fabre). Le patient est en décubitus dorsal, le pied posé sur le membre controlatéral au niveau du genou en positionnant la hanche en flexion, abduction et discrète rotation externe. L’examinateur accentue ce mouvement en appuyant sur le genou pour provoquer la mise en tension des ligaments sacro-iliaques antérieurs et la reproduction de la lombosacralgie.
Le test de Yeoman (ou de Mennel). Le malade est en procubitus, l’examinateur entraîne la hanche en extension avec des rotations de hanche et une flexion du genou variable selon les auteurs. Le contre-appui se fait de fac¸on variable selon les auteurs sur l’épine iliaque postérosupérieure (ipsi ou controlatérale), le sacrum ou le sulcus sacré.
Le Thigh thrust test (ou Posterior shear test, test de Lessage). Le patient est en décubitus dorsal, hanche fléchie aux alentours de 90◦. L’examinateur, placé du côté non pathologique, presse avec le poids de son tronc (force ?) le fémur du patient, en associant une adduction et provoquent un cisaillement au niveau de la sacro-iliaque et une contrainte sur les ligaments sacro-iliaques postérieurs.
Le test de Gaenslen. Malade en décubitus dorsal en bord ou en bout de table, l’examinateur positionne la hanche du côté pathologique en extension forcée hors de la table pendant que l’autre hanche fixe le bassin grâce à une flexion forcée. Le test peut être signifiant lors de la manoeuvre inverse avec flexion de hanche du côté pathologique.
Le test d’aggravation sacro-iliaque. L’examinateur placé du côté suspect, exerce, par une force verticale sur la hanche, une pression postérieure sur le versant iliaque de la sacro-iliaque, le genou du patient positionné à 90◦.
L’élévation active de la jambe tendue. Ce test évalue la stabilité articulaire. Il consiste à faire soulever activement une jambe, l’une après l’autre, à une hauteur de 20 cm depuis la position de repos en décubitus dorsal. La compression latérale du bassin diminue le syndrome douloureux.
Le signe de Lasègue. L’élévation passive du membre inférieur du côté pathologique, cheville en position de flexion plantaire, provoque la fessalgie homolatérale à partir de 60◦ jusqu’à 90◦, sans augmentation de la douleur par la dorsiflexion de la cheville (test de Bragard) ce qui permet d’éliminer une douleur d’origine dure-mérienne ou radiculaire.
La manoeuvre de Lasègue entraînerait aussi, selon le type de dysfonction, une douleur controlatérale. La pratique du Lasègue bilatéral permettrait de sensibiliser le test et de diminuer l’angle d’apparition de la douleur.
Les tests de contractions résistées. Adducteurs, rotateurs latéraux, abducteurs (test de Mac-Nab).
Quels que soient les muscles concernés, la contraction résistée est toujours exécutée de fac¸on bilatérale.
Avec contraintes directes sur le bassin :
Les tests de compression. Malade en décubitus latéral, l’examinateur exerce une pression verticale sur l’aile iliaque du côté pathologique.
Les tests de compression du sacrum en procubitus.
Sacral thrust test et sa variante : le cranial shear test :
• le sacral thrust test : l’examinateur exerce une poussée verticale avec les deux mains superposées sur le centre du sacrum puis complète par une poussée latérale sur l’hémisacrum ;
• le cranial shear test : la poussée s’effectue en direction crâniale. L’examinateur, situé en bout de table, peut aussi fixer les membres inférieurs du patient en les positionnant entre ses propres membres inférieurs.
Les tests en distraction. Le malade est en décubitus dorsal (Gapping test, Squish test) : une poussée bilatérale vers le bas et en dehors sur les épines iliaques antérosupérieures met en tension les ligaments sacro-iliaques antérieurs et comprime les structures articulaires.
Les tests négatifs :
Les tests négatifs regroupent deux catégories :
• les tests à la recherche d’une sciatique ;
• les tests à la recherche d’une pathologie de hanche.
La valeur contributive des tests cliniques :
Peu de tests, parmi tous ceux décrits, ont fait l’objet d’une validation :
• tests validés pour la reproductibilité : Patrick, Yeoman, thigh thrust test, Gaenslen, cranial shear test, compression test, sacro-iliac aggravation, Distraction ;
• tests validés pour la valeur diagnostique : Patrick, Yeoman, thigh thrust test, sacro-iliac aggravation, Gaenslen, sacral thrust test.
La reproductibilité :
La reproductibilité dépend de l’expérience de l’examinateur, bien que ce point soit discuté, et de la force mise en jeu.
Pour la majorité des auteurs, seuls les tests de provocation de la douleur montrent une fiabilité inter-observateurs, contrairement aux tests de mobilité. Parmi ceux-ci, cinq présentent une bonne reproductibilité (modérée à élevée) avec un coefficient kappa supérieur à 0,6 : le thigh thrust test, le test de Gaenslen, le cranial shear test, le test en compression, le test en distraction. Le thigh thrust test est, pour Laslett et Maynard, le seul à posséder une très bonne reproductibilité (kappa > 0,80). Le test de Patrick et le sacral thrust test présentent des résultats contradictoires.
Pour Fransoo et Legan, seuls sept tests sur 14 étudiés, ont été retenus pour leur reproductibilité : la palpation du long ligament sacro-iliaque postérieur, l’élévation de la jambe tendue, le thigh thrust test, le test de Patrick, le test de flexion debout, le test de jeu articulaire et le test de compression. Il recommande la combinaison de tests pour s’assurer d’une fiabilité qui reste modérée.
D’autres auteurs enfin, soulignent l’insuffisance de reproductibilité de chaque test pris isolément tout en conseillant la pratique de trois tests combinés.
Les tests dont la reproductibilté semble insuffisante et qui peuvent être éliminés sont : le test de Gillet, le test de flexion assis et le sacral thrust test.
Le test d’élévation active de la jambe tendue est, pour Vleeming et De Vries, reproductible chez la femme en péripartum.
La valeur diagnostique des tests :
Distinguer une douleur d’origine sacro-iliaque d’une atteinte de la charnière lombosacrée en cas d’atteinte isolée est difficile. Si la douleur lombosacrée s’accompagne fréquemment d’irradiations basses, les douleurs d’origine sacro-iliaque s’accompagnent moins fréquemment d’irradiations hautes, à l’exception peut-être de la parturiante.
En dehors des douleurs intriquées par un mécanisme d’irradiation, le problème se pose d’une pathologie associant des douleurs d’origine mixte ; leur fréquence est estimée à 35 %.
La distinction entre douleurs irradiées et douleurs associées n’est pas toujours faite dans les études recherchant l’origine sacro-iliaque. Le seul élément retenu de fac¸on constante est la recherche de douleur prédominante d’origine sacro-iliaque caractérisée par le taux de réponse analgésique après bloc test.
Il faut souligner la fréquence importante de faux positifs des tests cliniques de mobilité anormale chez les patients asymptomatiques (20 %).
Diverses séries mettent en évidence l’insuffisance, voire l’absence de valeur diagnostique de chacun des tests cliniques utilisés de fac¸on isolée dans l’identification du rôle de la région sacro-iliaque en comparant le groupe répondeur et le groupe non répondeur à la suite d’un bloc test anesthésique intra-articulaire.
Devant la constatation de l’insuffisance de la valeur diagnostique de chacun de ces tests cliniques, plusieurs auteurs ont souligné récemment l’intérêt de combiner les tests, malgré des conclusions négatives déjà émises à ce sujet en 1996 par Dreyfuss et al. et Slipman et al. en 1998.
Laslett et al. considèrent comme l’origine sacroiliaque probable des douleurs, les tableaux comportant trois tests positifs au moins parmi les six les plus contributifs (test de distraction, thigh thrust test, test de compression, test de Gaenslen droit et gauche, sacral thrust test). La spécificité et la sensibilité alors obtenues sont respectivement de 0,87 et 0,91.
Cette attitude est retrouvée chez Broadhurst et Bond qui, dans une étude en double insu, utilise le test de Patrick, le thigh trust test et le test d’abduction contrariée avec une sensibilité allant de 77 à 87 % et une spécificité de 100 % en retenant comme seuil de positivité la diminution d’au moins 70 % de la douleur.
Une revue récente permet de conclure à l’intérêt de coupler les tests dont la sensibilité et la spécificité dépassent 60 %. Ces tests sont au nombre de cinq : le test en distraction, le test en compression, le thigh thrust test, le sacral thrust et le test en abduction contrariée.
Dans des situations pathologiques spécifiques, certains tests sont appropriés comme la palpation du long ligament dorsal (sensibilité de 76 %), l’élévation de la jambe tendue, le test d’aggravation sacro-iliaque pour les douleurs en préet post-partum.
Signes physiques retenus dans les études pour l’origine sacro-iliaque des douleurs :
Les attitudes sont diverses :
• un seul test est retenu comme nécessaire parmi une liste présélectionnée : le test de flexion de cuisse, le test de Gaenslen, le test de Patrick ;
• un seul test positif sur trois tests de provocation parmi lesquels : Gaenslen, Patrick et Newton ;
• trois tests doivent être positifs sur quatre réalisés : Gaenslen, Yeoman, Patrick, Gillet ;
• trois tests positifs dont deux présélectionnés (test de Patrick et test palpatoire) ;
• trois tests positifs sur six réalisés : Gaenslen, Yeoman, Patrick, test en compression, thigh thrust test, contraction résistée en abduction.
En résumé, pour étudier l’intérêt du bilan clinique, on retient les notions simples suivantes :
• dans les cas simples où un syndrome sacro-iliaque ne s’accompagne pas de pathologies lombosacrées associées, la douleur est située principalement dans la région sacrée et s’accompagne d’un examen rachidien normal : c’est une lombosacralgie sans syndrome rachidien à l’examen physique ;
• dans les formes avec syndrome rachidien associé, seule la combinaison d’au moins trois tests positifs est contributive.
Examen paraclinique :
Classiquement la dysfonction ne présente pas ou peu d’anomalies radiologiques.
La radiologie standard :
La radio-anatomie est difficilement explorable par la radiologie conventionnelle.
La valeur de la radiographie standard (face, profil, oblique) est classiquement peu ou pas informative dans le cadre du tableau de dysfonction. Elle ne permet pas, en cas d’exploration négative, d’éliminer un diagnostic de dysfonction.
La radiologie conventionnelle a une sensibilité très faible et détecte peu de changements dans les suspicions de dysfonction, y compris chez le sportif.
À l’inverse, 24,5 % des patients asymptomatiques de plus de 50 ans présentent des signes dégénératifs.
L’arthrographie :
La vue de profil et l’oblique permettent la visualisation d’un récessus ventral. La vue antéropostérieure visualise un petit récessus inférieur. L’interligne est matérialisé par une ligne visualisée sur l’oblique ipsilatérale.
L’anomalie statistiquement associée à un bloc anesthésique positif est la déchirure capsulaire ventrale (20 %). Aucune autre anomalie ne semble avoir de signification (diverticule). Seuls 15 % des sujets présentant un arthrogramme normal répondent favorablement au bloc test anesthésique.
Au total, l’arthrographie ne semble vraiment contributive que pour s’assurer de la qualité du bloc test utilisé dans le même temps.
La tomodensitométrie (TDM) :
Sa valeur diagnostique positive ou négative pour les dysfonctions sacro-iliaques est faible. La sensibilité varie de 12,9 à 57,5 %.
Ainsi, pour Elgafy et Semaan, la TDM ne met en évidence des signes positifs que chez 57,5 % des sujets suspects d’une douleur d’origine sacro-iliaque avec IRM lombaire négative, examen palpatoire et bloc test intra-articulaire positifs (31 % dans le groupe témoin). La spécificité est de 69 %.
Les anomalies sont rares parmi les patients de moins de 30 ans.
Les signes les plus fréquents dans le groupe symptomatique sont : les ostéophytes (31 %) et la sclérose sous-chondrale (supérieure à 5mm sur le versant iliaque [37 %] et supérieure à 3mm sur le versant sacré [12,6 %]).
Les signes rares sont le pincement articulaire inférieur à 2mm, localisé préférentiellement sur le versant iliaque (épaisseur normale du cartilage iliaque : 1 à 2mm et sacré : 4mm) dans 6 % des cas et les géodes dans 3,4 %.
Les signes toujours absents sont : les érosions localisées et l’ankylose.
La TDM permet toutefois de déterminer l’angulation de l’interligne dans le plan axial afin de guider une éventuelle injection sous radioscopie et l’existence éventuelle (13 à 16 % des examens) d’une articulation accessoire entre le versant médial de l’épine iliaque postéro-supérieure et une surface articulaire rudimentaire située juste latéralement par rapport au deuxième trou sacré.
L’IRM :
La valeur contributive de l’IRM dans l’étude des dysfonctions n’est pas connue. L’IRM peut être utilisée pour le guidage de l’infiltration ou du bloc.
dans les pathologies inflammatoires. L’interprétation de l’origine physiopathologique de la douleur ne peut exclure l’hypothèse de la présence d’une inflammation modérée sans augmentation de l’activité ostéoblastique.
À l’inverse, la scintigraphie apporte une bonne contribution diagnostique pour les fractures ostéoporotiques après un traumatisme mineur et les fractures de fatigue.
Les tests de provocation par injection :
Aucun procédé d’injection intra-articulaire ne peut se faire avec un guidage exclusivement clinique sous peine d’un taux d’échec considérable.
Les tests s’effectuent par le déclenchement de la douleur lors de l’injection intra-articulaire de 1ml de produit de contraste associé parfois à du sérum salé hypertonique (0,5 ml à 10 %). La réponse est classée selon une échelle comportant quatre grades : « douleur inhabituelle », « absence de douleur », « douleur similaire » et « douleur identique ».
Le test est considéré comme positif quand la douleur provoquée est la même que la douleur spontanée. Le test de provocation est utilisé par certains auteurs comme un test de sélection pour proposer ensuite le bloc test anesthésique.
Il semble exister une corrélation négative entre le test de provocation et la réponse favorable au bloc anesthésique.
Ainsi, l’absence de reproduction exacte de la douleur est un critère pronostique de l’absence de réponse au bloc test. À l’inverse, la reproduction considérée comme exacte par le patient de la douleur ne semble pas un facteur pronostique de réponse favorable au bloc test.
Murakami et Tanaka retrouvent un test positif dans 92 % des cas dans le groupe d’injection intra-articulaire et un test positif dans 100 % des cas dans le groupe d’injection péri-articulaire, ce qui laisse supposer un grand nombre de faux positifs.
Les blocs tests anesthésiques :
Les sites :
Plusieurs auteurs insistent sur deux notions :
• le risque de négliger les sources extra-articulaires de la douleur, notion déjà évoquée en 1996 par Maigne et al. lors de l’injection intra-articulaire, soulignée en 2002 puis confirmée récemment en 2008 ;
• le risque de sous-estimer ou surestimer l’origine intra-articulaire de la douleur, notamment à cause de l’importance des fuites extra-articulaires dont le taux peut atteindre 61 %.
Les produits :
Les produits sont :
• la bupivacaïne 0,5 % qui permet un effet prolon é pendant un minimum de deux heures ;
• la lignocaïne 2 % pendant cinq à dix minutes (0,5 à 2 ml) utilisée, en outre, comme test sélectif avant le test de confirmation par la bupivacaïne.
Le taux de faux positifs (17 %) est inférieur à celui enregistré pour les blocs tests facettaires.
Laslett et al. conseillent de limiter le volume global injecté à 1,5 ml (0,5 ml de produit de contraste et 1ml d’anesthésique) afin de limiter le risque de fuites.
Les techniques :
Deux techniques sont possibles :
• intra-articulaire : la technique par voie inférieure, décrite par Fortin et al., est bien standardisée. Le bloc isolé de chacune des branches dorsales ne permet pas de remplacer le bloc intra-articulaire ;
• péri-articulaire : la procédure comprend différentes variantes qui ont fait l’objet de descriptions.
Le rayon est orienté crânialement pour dégager l’interligne. La localisation de l’injection est le plan ligamentaire postérieur profond (ligament interosseux). Le lieu d’injection se fait sur la projection de l’interligne à différents niveaux de hauteur dans quatre zones différentes. Le produit injecté reste localisé dans chacune des zones choisies. Pour Borowski et al., le bloc test est complété par l’injection des parties latérales des branches dorsales de S1 à S3.
L’interprétation :
Certains auteurs recommandent, après un bloc intraarticulaire, d’exclure les patients présentant une extravasion extra-articulaire sur l’arthrogramme.
L’interprétation se fait de deux fac¸ons :
• par comparaison pré- et post-test du caractère douloureux des activités de la vie quotidienne ou des mouvements ou postures déclenchants. Le seuil habituellement considéré comme significatif est une diminution de 75 % ou plus de la douleur provoquée sur une échelle visuelle analogique pendant 15 à 45 minutes en cas d’injection de lidocaïne et plus de deux heures en cas d’injection de bupivacaïne. Un seuil inférieur entraîne un risque de surestimation du diagnostic, notamment si un seuil base est choisi : 62 %, 50%. Ce taux de 75 % permet d’améliorer la sélection des patients et l’amélioration des études thérapeutiques. Exceptionnellement, un seuil plus élevé est choisi : 80 % ou même 90 % ;
• par comparaison pré- et post-test d’un catalogue d’activités de la vie quotidienne contenant six items parmi les sept suivants : se lever d’une chaise, s’arrêter en position semi-érigée puis se lever, soulever une charge lourde, marcher, se retourner d’un flanc sur l’autre en position allongée. Chaque item est noté selon une échelle à cinq grades. L’évaluation de la douleur se fait en établissant un score cumulé.
Les résultats :
Injection intra-articulaire :
Différentes études ont mis en évidence la possibilité de réduire de fac¸on temporaire les douleurs suspectes d’origine sacro-iliaque dans 18 à 57 % des cas. Pour Schwarzer et al., la seule localisation douloureuse répondant spécifiquement au bloc test est la douleur inguinale.
La valeur diagnostique du bloc anesthésique intraarticulaire fait l’objet de controverses :
• pour certains, le bloc test est une procédure en or dont la valeur permet l’affirmation diagnostique à condition d’optimiser les conditions d’utilisation (arthrographie et test de provocation) ;
• pour d’autres, plus récemment, si le test est considéré comme la procédure en or il risque alors d’entraîner une surutilisation de la procédure et une surévaluation du diagnostic de syndrome de l’articulation sacro-iliaque.
Les critiques émises par les détracteurs concernent le manque de reproductibilité (60 %) et de spécificité du fait de la diffusion du produit hors de l’articulation dans 61 % des tests intra-articulaires.
En cas de fuite, le produit peut concerner les racines L5 et S1 et le plexus lombosacré.
Cela explique une partie des discordances entre les tests de provocation (lors de l’arthrographie) et le bloc anesthésique.
Injection péri-articulaire :
Murakami et Tanaka, dans une étude non contrôlée, notent un taux de réponse positif de 100 %. Le site jugé responsable de la douleur fut dans 56 % des cas en regard de la zone médiane de l’articulation, dans 24 % des cas le tiers supérieur, dans 18 % des cas dans la zone inférieure et enfin, dans 3 % des cas, dans la zone sus-jacente à l’articulation.
Pour l’auteur, ces résultats soulignent le rôle des structures péri-articulaires comme générateur de douleurs et principalement au niveau du ligament interosseux.
Injection combinée (intra- et péri-articulaire) Injection combinée (intra- et péri-articulaire) : le taux de réponse est de 62,5 %. Le bloc test anesthésique peut être couplé dans le même temps par un test thérapeutique aux glucocorticoïdes pour certains auteurs. Le bloc est alors considéré comme positif en cas d’amélioration constatée pendant plus d’une semaine. Il permettrait d’augmenter la sensibilité (60 %). Les produits utilisés sont la méthylprednisolone (40 à 80 mg) ou la méthylprednisolone-acétate (60 mg).
Diagnostic différentiel de la dysfonction :
Arthrose sacro-iliaque :
La prévalence radiologique globale est de 78 % dans une population de 20 à 75 ans.
L’histoire naturelle révèle que les altérations dégénératives démarrent vers la trentaine et progressent avec les années.
Les facteurs de risque évoqués sont l’inégalité de longueur des membres inférieurs, les anomalies posturales (hyperlordose) et l’obésité. Des arguments sont en faveur de l’existence de malformations sacrococcygiennes avec extension à la sacro-iliaque.
Les lésions retrouvées sont par ordre de fréquence : la fibrillation, les irrégularités de surface, les crevasses, la nécrose du cartilage, la formation d’ostéophytes et le remplacement fibro-ostéo-cartilagineux de l’espace cartilagineux.
Les ankyloses sont rares. Les érosions sont peu fréquentes et superficielles.
L’atteinte radiologique prédomine sur le versant iliaque au niveau de l’aire fibrocartilagineuse. Le siège électif des lésions de surcharge se trouve dans le territoire des contraintes maximales sur la portion antérieure du segment moyen. Les lésions sont symétriques sauf dans les anomalies de charnière ou dans les formes post-traumatiques.
Chez les athlètes se trouvent associées des lésions des sacro-iliaques et du pubis. Le tiers inférieur de l’articulation est presque toujours préservé dans les affections mécaniques.
La typologie des lésions varie selon le sexe : l’ostéophytose, plus fréquente chez l’homme, se situe à la partie antéro-supérieure alors que chez la femme les ostéophytes sont plutôt antéro-inférieurs. Les ostéophytes sont précoces lors de la pratique sportive. La fréquence des lésions est plus élevée parmi les sujets de race noire.
Les corrélations radiocliniques sont mal connues.
Ostéose iliaque condensante :
La condensation, de forme triangulaire, est située au niveau de la berge iliaque du tiers moyen de l’articulation, sans altération de l’interligne ou de l’os sous-chondral.
Elle se rencontre presque exclusivement chez la femme (95 %) et principalement après une ou plusieurs grossesses.
Fréquente (jusqu’à 2,5 %) dans la population adulte d’âge moyen (35ans), elle est le plus souvent unilatérale.
Elle est pour la plupart des auteurs fréquemment asymptomatique avec toutefois des exceptions. La difficulté est, dans certains cas, de la différencier d’une sacro-iliite.
La condensation peut disparaître, tout ou en partie, selon la durée d’évolution.
Hyperostose ankylosante :
L’atteinte intra-articulaire de la sacro-iliaque dans cette affection est rare puisque la fusion pure sans ostéophyte est estimée entre 0 et 4 %. En cas d’ankylose par ostéophyte, la fusion est retrouvée dans 24 % des cas et la distinction difficile avec la pelvispondylite rhumatismale. L’ankylose est alors périphérique, résultant de ponts osseux secondaires à des enthésopathies chroniques qui prédominent sur le plan antérieur. Les ossifications sont les lésions élémentaires prédominantes avec de rares lésions associées, comme les érosions ou l’hyperostose. Ces proliférations osseuses sont bien précisées par la tomodensitométrie.
Le rapport anatomoclinique est difficile à préciser. Il semblerait que les formes asymptomatiques soient très fréquentes puisque dans 28 observations radiologiques il n’a été retrouvé aucun syndrome douloureux.
Douleur sacro-iliaque et grossesse :
Les signes radiologiques présents sont localisés à la symphyse pubienne dans la première moitié de la grossesse et précède l’apparition de l’hypermobilité de la sacro-iliaque observée à la fin de la grossesse, atteignant une fois et demi la mobilité initiale. L’atteinte pelvienne concerne 50 % des parturiantes. La morbidité, outre l’âge de la grossesse, dépend de l’âge de la parturiante. L’hyperlaxité est retrouvée dans 77 % des cas de douleurs pelviennes. La relaxation ligamentaire régresse en trois à cinq mois après l’accouchement.
Les lombosacralgies sont fréquentes pendant la grossesse (50 % des femmes) et sont d’origine multifactorielle.
Leurs caractéristiques sont spécifiques par leur brièveté, leur caractère régressif dans la plupart des cas après l’accouchement, sauf dans 9,1 %, où les douleurs persistent entre 0,5 et 12 mois après un accouchement difficile.
L’importance de la place des douleurs d’origine sacroiliaque dans l’origine de ces lombosacralgies est mal connue.
Sacro-iliaque et piriformis :
Une pathologie de la sacro-iliaque peut entraîner, par ses relations anatomiques, une contracture du piriformis et une sciatalgie secondaire. Ce mécanisme est évoqué dans les sciatalgies du post-partum.
Arthropathie du sportif :
La pathologie microtraumatique du sportif est due à la surutilisation, secondaire à une modification ou à une reprise de l’entraînement.
Fracture de fatigue sacrée et sport :
Les fractures de fatigue sacrées sont rares et les séries publiées ne rapportent chacune que peu de cas. Elles sont principalement liées à la course de longue distance (plus de 80 km/semaine) mais pas toujours (tennis, sprint, lancer). On retrouve souvent une intensification ou une modification des conditions de pratique (changement de chaussure ou de surface).
La présentation clinique, non spécifique, est un tableau lombalgique ou lombosciatalgique, ce qui fait systématiquement évoquer en première intention une pathologie discale avant la révision diagnostique ultérieure.
La radiographie standard est le plus souvent mise en défaut du fait de l’absence de production de cal. La TDM et l’IRM peuvent être contributives (50 % des cas pour chacun des examens). L’IRM montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2.
Le trajet de la fracture chez le coureur de fond est stéréotypé.
Il part du bord supérieur de l’aileron et se dirige vers le premier trou sacré parallèlement à l’interligne sacroiliaque.
Parfois, seule la scintigraphie permet le diagnostic.
Les anomalies peuvent être visibles sur les vues postérieures mais surtout sur les obliques. Les localisations de la fracture de stress sont à la fois antérieures et postérieures.
Le devenir à long terme de la fracture de fatigue, notamment le risque d’arthropathie dégénérative est mal connu.
Il est toutefois difficile d’affirmer une bonne corrélation radioclinique puisque l’existence de fissure de fatigue sacroiliaque, avec preuve scintigraphique, a pu être identifiée en l’absence de signe fonctionnel et physique.
Le traitement est la mise au repos, avec arrêt de lacourse, pendant quatre à six semaines.
Traitements de la dysfonction :
La thérapie manuelle et l’autocorrection :
Le principe d’action serait de corriger la « lésion ostéopathique » le plus souvent en rotation antérieure de l’ilion (notamment dans le péripartum), mais aussi, parfois, en rotation postérieure. La dysfonction peut être bilatérale.
La manoeuvre de Lasègue déterminerait le type de dysfonction : la douleur d’une dysfonction antérieure est majorée par un signe de Lasègue positif controlatéral et la douleur d’une dysfonction postérieure est aggravée par une manoeuvre ipsilatérale.
La dysfonction pourrait également provoquer un pseudoraccourcissement du membre inférieur ipsilatéral à l’ilion postérieur.
La correction d’une dysfonction antérieure se fait selon plusieurs modalités. En cas de dysfonction bilatérale, la correction se fera d’abord du côté le moins douloureux.
Un programme d’autocorrection complémentaire peut se révéler nécessaire en faisant mobiliser l’hémibassin par une flexion de la hanche dans des postures différentes ou par hyperextension du complexe pelvifémoral. Ces exercices doivent être réalisés de fac¸on symétrique sur 15 séries de deux à trois répétitions par jour, pendant trois ou quatre jours, puis de fac¸on dégressive pendant une semaine.
D’autres mesures permettent d’améliorer la stabilité en complément des mesures correctives : gain d’amplitude de la rotation médiale, renforcement du gluteus maximus, ceinture pelvienne et compensation de l’inégalité des membres inférieurs dans les cas persistants après traitement manuel.
Le rôle bénéfique d’une rééducation à base d’exercices de stabilisation a permis chez la femme, en post-partum dans le cadre d’une étude contrôlée, de réduire la douleur.
Les infiltrations :
Le rôle bénéfique des infiltrations est bien connu dans le cadre des spondylarthropathies et plus discuté dans les dysfonctions.
Intra-articulaire :
La cavité est étroite (2 à 5 ml) avec des cloisonnements.
L’aiguille doit pénétrer de 1 cm à l’intérieur de l’articulation pour que le produit soit en intra-articulaire. L’injection intra-articulaire sans contrôle arthrographique ne doit pas être utilisée du fait de son faible taux de réussite (22 %).
Un passage épidural est possible (24 %) par le biais du trou sacré. La TDM peut être nécessaire en cas d’obésité ou en cas d’obliquité particulière, ou d’obstacle au niveau de l’interligne dans le plan axial.
Le point d’introduction est situé à mi-chemin entre la projection de l’épine iliaque postérieure et la ligne médiane et légèrement en dessous de la partie caudale de l’articulation (1 à 3 cm) car l’interligne inférieur est le plus accessible. La voie supérieure est plus difficile d’accès et est source d’effets secondaires. L’angulation dans le plan transverse est orientée latéralement de 45◦.
L’aiguille est de 9 cm et de 22 ou 25 gauges.
Péri-articulaire :
Le site est choisi selon la localisation de la douleur située, selon les expériences, à 3—4 cm sous l’épine iliaque postérieure et à 6 ou 7 cm de la ligne médiane du sacrum.
Le contact osseux doit être recherché.
Les résultats :
Le bilan est fait à un mois, deux mois ou trois mois.
Intra-articulaire :
Dans les sacro-iliites, le résultat positif sur les pyalgies est de dix cas positifs sur 12 avec une efficacité d’une durée moyenne de 9,6 mois.
Dans les dysfonctions, il est rapporté un taux de réponse positif très variable selon les études. Les résultats sont discordants et varient de 12,5 % à trois mois après sélection rigoureuse (notamment des cas d’échec des infiltrations rachidiennes), à 33 % à plus de six mois, après sélection par bloc test anesthésique (mais seuil choisi à 50 % !) et jusqu’à 90 % à deux mois sans sélection par bloc.
Les infiltrations ont été proposées pendant la grossesse avec un bénéfice de trois points sur l’échelle visuelle analogique à partir de la 14e semaine.
Slipman et Lipetz constatent dans une étude rétrospective, sans exclusion des faux positifs, une amélioration du score visuel analogique et du score d’Oswestry de 33,3 à 44,6.
Péri-articulaire :
Dans les dysfonctions, Luukkainen et al. soulignent l’intérêt des injections péri-articulaires. Le bilan à court terme (un mois) démontre une amélioration moyenne, sur l’échelle visuelle analogique, de 40 % dans une étude randomisée (13 % dans le groupe placebo). L’effet ne semble pas lié au passage systémique.
Injection combinée :
Le taux de réponse à trois mois est de 31,25 % à la suite d’une injection concernant différents sites : intraarticulaire, péri-articulaire dont le plan ligamentaire et les branches latérales de S1 à S3 dans une étude rétrospective non contrôlée. Les conclusions de l’auteur sont en faveur de l’effet supérieur de ce type d’injection par rapport à l’injection intra-articulaire isolée en attendant une confirmation méthodologiquement acceptable.
La viscosupplémentation :
L’effet favorable de la viscosupplémentation a été constaté, lors de l’étude initiale comportant trois injections (Hylan GF 20) à deux semaines d’intervalle avec un bénéfice de 40 à 65 % à un recul de 12 à 16 semaines. Ces résultats ont été confirmés avec un taux moyen de réduction de la douleur de 72 % à un mois de recul confirmé à six mois.
La thermocoagulation des branches latérales des rameaux sacrés dorsaux par radiofréquence
Un certain nombre d’auteurs ont rapporté des résultats de valeur limitée dans le temps (36 % de très bons résultats) à six mois. Une étude contrôlée récente retrouve une amélioration égale ou supérieure à 50 % dans 57 % des cas à six mois de recul en refroidissant la canule et en identifiant l’origine de la branche sensitive innervant la face postérieure de l’articulation. Toutefois, le résultat subit une déperdition à un an (14 % de cas favorables) en rapport avec la régénération nerveuse survenant entre six mois et un an.
Le taux d’échec initial peut s’expliquer par l’innervation incomplète de l’articulation sacro-iliaque par les rameaux dorsaux.
La prolothérapie :
La prolothérapie est une méthode de traitement inusitée.
Le taux de patients répondeurs, rapporté à la suite de l’injection d’une solution phénolée dans le plan ligamentaire, est de 61 % à un an de recul dans une seule étude.
La prolothérapie n’est alors effectuée qu’en cas d’échec des infiltrations. Le pourcentage moyen d’amélioration de la douleur chez les sujets répondeurs est de 82 %.
La chirurgie :
Une série rapporte l’intérêt du débridement chirurgical par chirurgie micro-invasive. Soixante et un pour cent des patients rapportent une diminution de l’intensité douloureuse de 50 à 100 % sur l’échelle visuelle analogique à court terme et 53 % gardent une amélioration supérieure à 75 % après deux ans.
Les résultats rapportés de l’arthrodèse par Buchowski et al. sont en faveur d’un taux compris entre 50 et 70 % de bons et très bons résultats. La procédure la plus utilisée est la technique de Smith-Pederson avec une éventuelle instrumentation associée sans immobilsation postopératoire et une décharge pendant trois mois. D’autres techniques sont possibles par voie antérieure ou encore par voie percutanée.
La dysfonction est la première cause conduisant à l’arthrodèse pour Buchowski et al. avec 65 % du total des indications. Le taux de non-fusion est de 15 %, toute étiologie confondue.
Conclusion :
La dysfonction est une composante du syndrome sacroiliaque.
Cette entité clinique est encore en cours de démembrement grâce à de nouveaux concepts étiologiques, cliniques et diagnostiques.
Conflit d’intérêt :
Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.