Anterior Cruciate Ligament tear (ACL), ACL rupture.
Définition :
C’est la rupture post-traumatique, partielle ou complète du LCA.
Clinique :
Mécanisme : pivot, essentiellement lors de la pratique des sports (hand-ball, football, ski, tennis, etc.). Chaque fois qu’il se produit une translation antérieure du tibia (traumatisme par choc direct postérieur sur le tibia), une rotation externe du fémur le tibia étant fixé, et un stress en valgus (association avec une atteinte du ligament collatéral médial et parfois du point d’angle postérolatéral [PAPE]). Ou bien un stress en varus rotation interne ou une hyperextension du genou (plus rare).
Sexe : risque accru chez les femmes (4-8).
Craquement (40 %) et hémarthrose initiale (72 %) sont très évocateurs. La douleur peut ne pas être très vive et le sujet reprendre l’activité mais le plus souvent l’instabilité est telle qu’une nouvelle chute survient.
Examen : recurvatum unilatéral, flessum, hémarthrose, à la recherche :
– d’un tiroir antérieur, genou à 90° : il traduit en plus de la rupture du LCA une lésion longitudinale de la corne postérieure du ménisque médial (MM) ou une atteinte du point d’angle postéro-interne (PAPI);
– d’une laxité antérieure par le signe de Lachman (introduit par Torg en 1976 il est, en fait, pratiqué par Trillat depuis 1963) : tiroir antérieur à 20° de flexion, la translation antérieure du tibia est perceptible, et visible, avec arrêt mou (rupture du LCA) (> 85 % des cas). En cas d’arrêt dur retardé, il traduit une rupture partielle ou une cicatrisation en nourrice du LCA sur le ligament croisé postérieur ou LCP.
IRM :
Examen le plus sensible (Se = 94 %) et le plus spécifique (Spé = 82 %), le seul qui montre les lésions associées, méniscales notamment, qui sont, en elles-mêmes, une indication à stabiliser le genou. De plus les tests méniscaux habituels (douleurs de l’interligne, grinding test, Mac Muray) peuvent être pris en défaut en cas de rupture du LCA, surtout en cas de laxité chronique. L’IRM permet aussi le diagnostic de lésions non accessibles à l’arthroscopie et douloureuses comme les bone bruise et les entorses du ligament collatéral médial.
Séquences dans le plan sagittal, coronal et axial en DP FS. On peut compléter par une séquence T1 sagittale dans le plan du LCA.
SIGNES DIRECTS :
Sagittale : disparition du bord antérieur du LCA qui normalement en hyposignal est tendu parallèlement à la ligne de l’échancrure intercondylienne (ligne de Blumensaat). Le LCA est en hypersignal et épaissi (dilacération en plein corps) ou bien effondré dans l’échancrure. Parfois il se met « en nourrice » sur le LCP.
Coronale : l’insertion haute du LCA, à la face externe et postérieure de l’échancrure, a disparu (signe de l’échancrure vide). Ce signe se voit aussi dans le plan axial.
SIGNES INDIRECTS :
Des contusions osseuses « en miroir » (bone bruise ), hyposignal T1 et hypersignal T2, sur le plateau tibial externe et le
condyle externe, accompagnent les ruptures complètes. C’est un excellent signe indirect, très sensible (94 %).
Une dépression entre la trochlée et les condyles supérieure à 1,5 mm avec hypersignal sous-chondral T2 comme l’existence d’une fracture de Segond (avulsion osseuse de l’insertion tibiale de la capsule latérale) (pathognomonique mais rare) sont aussi des signes de grande valeur mais peu sensibles.
La verticalisation du LCP est un signe peu sensible.
La subluxation du plateau tibial externe en avant du condyle externe (> 5-7 mm) est aussi un signe peu sensible.
L’avulsion de l’épine tibiale antérieure et interne est un bon signe indirect mais il ne se voit que chez l’enfant (3 %).
Le diagnostic de rupture partielle est difficile en IRM, surtout au stade aigu. Il faut confronter l’IRM aux données cliniques (Lachman avec arrêt dur retardé). C’est le faisceau antéromédial du LCA qui cède le plus souvent, les fibres postérolatérales restant attachées au condyle latéral. Mais l’arthroscopie reste le gold standard .
Évolution :
Les ruptures partielles de moins de 25 % du total des fibres ont un meilleur pronostic. Au-delà de 50 % de fibres rompues, il existe une instabilité.
Traitement :
Reconstruction par plastie ligamentaire autologue type Kenneth Jones ou DIDT (droit interne [gracilis] – semitendineux) chez les patients jeunes et actifs (< 50 ans).
Diagnostic différentiel : kyste infiltrant dégénératif du LCA
Définition :
C’est une dégénérescence mucoïde du ligament. Il n’y a pas de traumatisme connu.
Synonyme Mucoid degeneration of ACL .
Clinique :
Âge : autour de la 5e décennie. La douleur a une topographie poplitée ou postérolatérale. La flexion est limitée aux alentours de 90° alors qu’il n’y a pas d’épanchement . Il n’y a pas d’instabilité .
IRM :
Le LCA est énorme (2 ou 3), fusiforme et en hypersignal T2 homogène. Des kystes mucoïdes intraosseux sont régulièrement visibles entre les épines tibiales au pied du LCA. C’est un très bon signe indirect. Le LCA est fissuré dilacéré mais continu comme le montre bien l’arthro-TDM. Un petit corps étranger, pas forcément libre, est parfois visible dans l’échancrure. Le site donneur est la zone kystique, dégénérative, du pied du LCA. On trouve souvent un kyste mucoïde globuleux du LCP associé.
Le traitement est médical : infiltration intra-articulaire.