La rupture du tendon calcanéen est connue depuis l’Antiquité, mais sa description princeps revient à Ambroise Paré qui, en 1575, traita le roi Charles IX pour cette lésion par repos allongé.
Son incidence a longtemps été considérée comme rare (70 cas mondiaux décrits en 1929) ; le développement marqué des activités sportives et de loisir l’a vue considérablement augmenter de 18 à 37 cas pour 100 000 personnes par an actuellement, selon les enquêtes épidémiologiques, avec une prédominance masculine entre 30 et 50 ans.
Anatomopathologie :
Le tendon calcanéen est le plus volumineux et le plus résistant tendon de l’organisme. Terminaison du triceps sural, il résulte de la réunion des tendons des muscles soléaire et gastrocnémiens.
Dans ce tendon vertical, long d’environ 15 cm, large de 12 à 15mm et de 5 à 6mmd’épaisseur, les fibres ne sont pas rectilignes, mais enroulées en spirale. Cette structure hélicoïdale est composée de faisceaux de fibres de collagène ou fascicules, séparés par des cloisons conjonctives (contenant les vaisseaux et les ramifications nerveuses), entourée d’une gaine péritendineuse. Dans tout son trajet, il est engainé dans un dédoublement de l’aponévrose jambière.
Entre cette gaine aponévrotique et le péritendon, existe une gaine paratendineuse constituée de deux feuillets dont le rôle est à la fois trophique, mais également mécanique pour faciliter le glissement.
La force nécessaire pour rompre ce tendon se situe aux alentours de 4000 N (pour exemple, 3000 N = force de tension lors d’un départ de sprint), correspondant à cinq ou six fois le poids du corps.
Les propriétés physiques du tendon varient avec l’âge : il devient moins élastique et moins résistant par diminution de la quantité de protéoglycanes, du contenu hydrique et de la variation quantitative et qualitative des fibres de collagène avec le vieillissement. Ainsi, la rupture du tendon calcanéen survient le plus souvent de fac¸on imprévisible sur un tendon vieilli. La mise en tension exagérée, lors d’une réception d’un saut ou d’une chute vers l’avant (ski) ou lors d’une mise en extension soudaine du genou alors que le pied est en flexion dorsale (départ de sprint, démarrage au tennis), provoque alors la rupture. Plus rarement, elle survient dans un contexte de tendinopathie connue et évolutive : microtraumatique liée à la pratique sportive, inflammatoire (rhumatismale) ou métabolique (goutte, chondrocalcinose, insuffisance rénale, diabète), elle est alors favorisée par une corticothérapie par voie générale ou, surtout, par infiltration locale (risque catabolique avec dissociation mécanique des fibres ou reprise trop importante des activités par disparition de la douleur). Enfin, il faut rappeler l’existence de ruptures atypiques et parfois bilatérales survenant à la suite de prise médicamenteuse, en particulier de fluoroquinolones pour lesquelles un mécanisme immunologique a été évoqué.
D’un point de vue anatomique et pronostique, il faut distinguer les ruptures en zone moyenne hypovascularisée, les plus fréquentes, des ruptures de la jonction musculotendineuse et des ruptures basses avec désinsertion tendineuse.
La rupture peut survenir au même niveau des différents faisceaux de collagène, équivalent à une section tendineuse avec rétraction des extrémités entraînant une véritable solution de continuité ou à des niveaux différents réalisant une dilacération avec enchevêtrement des fibres et pseudocontinuité tendineuse.
La gaine aponévrotique, toujours respectée lors de la rupture (avec le tendon du plantaire grêle), préserve, dans l’hématome lésionnel, les facteurs cellulaires responsables de la régénération tendineuse.
Rupture récente du tendon calcanéen :
Signes cliniques :
Lors de la première consultation, 20 à 30 % des ruptures ne sont pas diagnostiquées. Pourtant, le diagnostic est facile et ne devrait pas être méconnu en urgence grâce à un interrogatoire simple et un examen clinique rigoureux.
Signes fonctionnels :
Les circonstances du traumatisme sont toujours stéréotypées.
Après un faux pas ou un démarrage brutal, le patient ressent un claquement tel un coup de fouet ou un choc direct à la face postérieure du tiers inférieur de la jambe.
La douleur est toujours aiguë et l’impotence immédiate entraîne parfois la chute. Rapidement, tous les signes initiaux s’amendent : le patient peut se relever, remarcher, ne laissant percevoir parfois qu’une discrète boiterie à la montée et à la descente des escaliers, ce qui peut expliquer une consultation tardive et un diagnostic différé.
Signes d’examen :
L’examen clinique réalisé en position debout, puis couchée, en décubitus dorsal et surtout ventral, permet d’affirmer le diagnostic.
À l’inspection :
Le patient marche en appuyant la totalité du pied au sol (« en talonnant ») par perte de la propulsion, associée à une disparition du relief tendineux masqué par l’oedème qui comble les gouttières rétromalléolaires.
Si la station bipodale sur la pointe du pied est possible par un hyperappui sur le côté sain, la station unipodale est toujours impossible.
En décubitus dorsal :
La palpation du tendon retrouve une encoche, le plus souvent à 3 ou 4cm au-dessus de l’insertion calcanéenne.
La palpation de cette encoche déclenche une douleur en rapport avec l’hématome lésionnel collecté dans la gaine aponévrotique respectée, ce qui peut parfois gêner la mise en évidence de l’augmentation de la flexion dorsale passive par rapport au côté sain.
Il faut se méfier de la flexion plantaire active en décharge qui est toujours partiellement conservée du fait de l’action des muscles fléchisseurs des orteils et long fibulaire du tibial postérieur. C’est une cause fréquente d’erreur diagnostique.
En décubitus ventral :
En fait, c’est cette position qui est la plus contributive.
Les pieds dépassant de la table, on constate la chute à angle droit du pied du côté lésé alors que du côté sain persiste un équin physiologique en rapport avec le tonus du triceps.
La manoeuvre de Thompson permet d’affirmer le diagnostic : elle consiste à exercer une compression manuelle des masses musculaires du mollet : si le tendon est intact, il se produit une flexion plantaire automatique ; en cas de rupture, la manoeuvre n’entraîne aucun mouvement du pied.
À ce stade, le diagnostic est formel et les examens complémentaires ne doivent pas retarder les mesures immédiates de mise en équin du pied, ainsi que la mise en décharge pour limiter l’extension de l’hématome à l’intérieur de la gaine et la rétraction des extrémités tendineuses.
Imagerie :
Les examens complémentaires ne sont utiles que pour préciser la topographie et le type de la rupture.
Plus que la perte du parallélisme des fibres tendineuses ou l’existence d’un ou plusieurs hématomes, ils doivent rechercher la persistance ou non d’une continuité tendineuse (rupture franche ou dilacération) et surtout analyser le rapprochement et/ou le contact des deux extrémités du tendon après mise en équin du pied.
Dans ce contexte, l’échographie par ses possibilités d’examen dynamique, plus que l’IRM, devrait prendre dans l’avenir une place plus importante, non seulement dans la prise en charge, mais également dans le suivi d’une rupture du tendon calcanéen.
Stratégies thérapeutiques :
Les traitements orthopédiques :
Historique :
La première description d’une ébauche de traitement orthopédique peut être attribuée à Petit en 1772 qui utilisa un bandage élastique destiné à limiter la tension des jumeaux (flexion plantaire maximale du pied associée à une flexion du genou) et une déambulation sans appui. Ce bandage était suivi du port d’une genouillère en légère flexion et chaussage maintenant le pied en équin.
Dès 1841, de Lavacherie énonce les grands principes du traitement orthopédique, toujours en vigueur de nos jours : « un simple appareil empêchant la mobilité des bouts tendineux suffira toujours pour seconder le travail de cicatrisation en permettant la déambulation ».
Dès lors, le recours à des techniques et protocoles aussi variés que mal systématisés, en particulier sur la durée d’immobilisation, vont contribuer à favoriser les ruptures itératives. Cette complication redoutable, attribuée au traitement orthopédique en général, provoque le développement du traitement chirurgical.
Il a fallu attendre une époque relativement récente pour que Lea et Smith en 1968 réactualisent le traitement orthopédique. En se basant sur des études expérimentales démontrant les capacités de cicatrisation spontanée du tendon calcanéen, ils proposent un protocole thérapeutique en deux parties : huit semaines d’immobilisation par botte en équin de gravité, l’appui étant protégé par deux cannes anglaises, suivies par un chaussage avec talonnette de 25mm pendant quatre semaines.
En 1975, Rodineau, en France, souligne l’intérêt du traitement orthopédique. Son protocole est le suivant : botte en équin de gravité durant quatre semaines, avec appui autorisé dès la 48e heure sous couvert d’une chaussure à talon surélevé. Un second plâtre est confectionné pour quatre semaines avec diminution de l’équin en l’absence d’augmentation de la flexion dorsale. À l’ablation du plâtre est mise en place une talonnette de 2 à 3cm dont la hauteur est diminuée progressivement au cours des semaines suivantes. La rééducation est alors débutée comme suit : les exercices proposés sont destinés à mettre en charge et organiser le cal par un travail actif du triceps en course interne, puis moyenne contre résistance progressive.
Les différentes publications ultérieures vont non seulement confirmer les bons résultats du traitement orthopédique, mais surtout identifier les risques et inconvénients par rapport au traitement chirurgical :
• risque de rupture itérative (8 à 30 % selon les séries) ;
• risque d’allongement avec augmentation de la flexion dorsale ;
• amyotrophie et diminution de la force tricipitale ;
• délai d’immobilisation et de récupération plus longs qu’après traitement chirurgical.
Évolution :
De nombreux auteurs vont proposer des changements au protocole initial afin de diminuer le risque de rupture itérative et les séquelles fonctionnelles. Trois principaux paramètres vont faire l’objet de discussions : la technique d’immobilisation (genouillère ou botte), la durée d’immobilisation (stricte ou relative), l’appui autorisé ou non.
La technique d’immobilisation. Les gastrocnémiens étant des muscles biarticulaires, l’immobilisation du genou a été proposée par certains pour diminuer les tractions et limiter le risque de diastasis des deux moignons du tendon rompu. La comparaison des résultats avec les séries laissant libre le genou ne révèle aucun bénéfice à ce type d’immobilisation quant au risque de rupture itérative. En revanche, la gêne fonctionnelle engendrée par le blocage du genou ne fait qu’accroître les effets secondaires du traitement orthopédique (raideur, amyotrophie, indisponibilité professionnelle plus longue).
La durée d’immobilisation :
Elle varie selon les séries. Elle comporte une période d’équin de gravité d’une à six semaines permettant d’obtenir un cal tendineux par affrontement des extrémités, suivie d’une période avec réduction progressive de l’équin sur quatre à six semaines supplémentaires afin de favoriser une mise en tension progressive du cal fibreux primaire. Dans la plupart des cas, cette immobilisation stricte est relayée par une talonnette limitant la flexion dorsale en appui pendant la phase de rééducation. L’analyse de la littérature ne permet pas de conclure sur une durée idéale d’immobilisation.
Des complications ont été retrouvées dans chacune des trois phases du traitement :
• un enraidissement en cas d’immobilisation prolongée ;
• des allongements séquellaires tendineux avec augmentation de la flexion dorsale en cas de réduction trop précoce de l’équin ;
• des ruptures itératives notées dans toutes les séries, pouvant survenir jusqu’à la fin du deuxième mois après l’ablation de l’immobilisation.
Malgré toutes les variantes proposées, quelques principes semblent acquis :
• l’immobilisation en équin de gravité ou forcée ne doit pas dépasser six semaines, limitant le risque de raideur articulaire ;
• la réduction progressive de l’équin doit se faire par des plâtres successifs, changés toutes les semaines, pour diminuer le risque d’allongement tendineux, mais, si lors du changement de plâtre, on constate une tendance à la persistance d’une flexion dorsale augmentée, il ne faut pas hésiter à revenir à l’étape antérieure ;
• pour limiter le risque de rupture itérative, l’immobilisation doit être suffisamment longue (au moins dix semaines) ;
• à la levée de l’immobilisation, le port d’une talonnette dégressive de 2 cm est recommandé afin de diminuer le risque de mise en tension brutale du tendon par flexion dorsale incontrôlée, tout en permettant une « mécanisation » de celui-ci par la marche.
L’autorisation d’appui :
Certains auteurs ont adopté d’emblée la botte de marche en équin de gravité, avec adjonction d’une chaussure à talon surélevé ou d’un étrier permettant une marche stable en appui complet. L’analyse des résultats des séries utilisant cette méthode n’a pas mis en évidence de différence significative du taux de rupture itérative avec celles interdisant l’appui. En revanche, le confort du patient pour la déambulation et son autonomie ont permis non seulement de lui faire accepter une immobilisation prolongée, mais également de reprendre des activités professionnelles plus rapidement. L’absence d’appui n’est donc pas une condition indispensable à la cicatrisation tendineuse sous réserve de contrôler l’équin par une technique d’immobilisation adaptée à la marche.
Résultats des traitements orthopédiques :
Fort des précautions citées, l’efficacité du traitement orthopédique sur la cicatrisation tendineuse des ruptures récentes n’est plus à démontrer.
La cicatrisation apparaît, toutefois, variable en fonction de la topographie, du type et du délai de la lésion. Il est acquis que les ruptures hautes (jonction musculotendineuse) cicatrisent mieux que les ruptures basses (insertion calcanéenne) et, probablement, les dilacérations tendineuses mieux que les ruptures franches. De même, la précocité de mise en route du traitement orthopédique est un facteur de meilleur pronostic : un délai supérieur à huit jours (organisation de l’hématome lésionnel) peut empêcher l’affrontement des extrémités tendineuses et altérer la qualité de la cicatrisation.
En pratique, pour abaisser le risque inévitable de rupture itérative en dessous des 10 %, voire des 5 %, il faut éviter de proposer un traitement orthopédique dans ces cas défavorables, mais surtout respecter certains principes :
• de durée d’immobilisation prolongée (d’au moins dix semaines) ;
• de rééducation progressive de la mobilité et de la force musculaire ;
• de protection de la flexion dorsale brutale de la cheville dans les deux mois qui suivent la levée de l’immobilisation.
En cas de rupture itérative après traitement orthopédique, la tendance est de s’orienter vers une reprise chirurgicale, autant pour des raisons de potentiel de cicatrisation secondaire que psychologiques pour le patient, compte tenu de l’échec de la méthode conservatrice et de ses contraintes socioprofessionnelles et sportives.
Compte tenu des délais d’immobilisation et de protection du tendon (quatre à cinq mois), la récupération fonctionnelle se fait en neuf à 12 mois, délai relativement long comparé aux autres méthodes.
Le traitement fonctionnel :
Historique :
Des auteurs suisses et surtout allemands ont proposé un traitement véritablement fonctionnel à partir de 1990.
Le principe est simple : utiliser un moyen d’immobilisation empêchant la flexion dorsale passive tout en autorisant la flexion plantaire active, l’appui n’étant pas interdit.
Pour atteindre cet objectif, ils ont d’abord utilisé des moyens artisanaux comme la simple adjonction d’une talonnette sous la chaussure avec ou sans port surajouté d’une orthèse empêchant la flexion dorsale. Les travaux ultérieurs ont eu davantage recours à des chaussures déjà aménagées par le fabricant (Variostabil®, Vacoped®, Donjoy®, Aircast®. . .) offrant l’avantage d’une utilisation simple, d’un confort certain (l’appui étant autorisé) et la possibilité d’une mise en tension progressive du tendon puisque l’équin est réglable.
L’évaluation de ce type de traitement a bénéficié de l’apport de l’échographie pour analyser la réductibilité du diastasis des extrémités tendineuses par la mise en équin du pied et le suivi de la cicatrisation.
Le protocole actuel :
Il comprend une courte immobilisation (un à trois jours) par attelle plâtrée en équin, sans appui pour diminuer l’oedème initial et favoriser le contact tendineux (contrôlé par échographie).
L’orthèse est mise en place en maintenant le pied en équin. Elle comporte généralement une coque postérieure et une coque antérieure réunies par des sangles et un système de cale amovible pour surélever le talon et régler l’angle de flexion plantaire.
Ainsi, la cheville est non seulement immobilisée avec un équin modulable dans une orthèse rigide et confortable, mais la possibilité d’enlever la coque antérieure permet un déchaussage sans risque pour les soins d’hygiène et les examens clinique et échographique de contrôle, tout en maintenant le pied en flexion plantaire.
Après la mise en place de l’orthèse, le patient peut reprendre l’appui total et débuter des exercices de contractions musculaires isométriques pour lutter contre l’amyotrophie.
L’orthèse doit être maintenue jour et nuit pendant six semaines, puis seulement le jour pendant les semaines suivantes.
La surélévation initiale préconisée du talon est de 3 à 4 cm. À partir de la sixième semaine, la hauteur du système de cale peut être réduite par tranches successives de 1 cm en fonction du bilan clinique et échographique.
Résultats du traitement fonctionnel :
L’analyse des premières séries montre que les résultats sont aussi bons qu’avec un traitement orthopédique. Le risque de rupture itérative est lié à la persistance d’un diastasis en flexion plantaire lors de l’échographie initiale et à la compliance du patient aux contraintes du traitement. Les auteurs ne recommandent ce traitement qu’en cas de diastasis tendineux inférieur à 5mm et insistent pour que des informations claires et précises soient données au patient afin que celui-ci ne soit pas tenté de porter l’orthèse selon sa convenance ou d’écourter la durée du traitement. Outre, l’avantage majeur que représente la liberté de déambuler avec une indisponibilité professionnelle moins longue, la méthode fonctionnelle entraîne moins d’amyotrophie avec des tests de force musculaire type Cybex® ou Biodex® très satisfaisants.
Par ailleurs, la possibilité de contrôles clinique et échographique pendant le traitement permet d’adapter la diminution progressive de l’équin et la durée du port de l’orthèse. Toutefois, il faut encore attendre d’autres publications multicentriques confirmant les bons résultats des premiers travaux allemands et suisses pour affirmer sa supériorité sur le traitement orthopédique classique.
Le traitement chirurgical conventionnel :
Historique :
C’est en 1883 que Pollailon a décrit la première intervention inaugurant l’ère chirurgicale des ruptures du tendon calcanéen.
La réparation à « ciel ouvert » apparaît alors comme le plus sûr moyen d’assurer un contact solide des extrémités permettant une cicatrisation satisfaisante et rétablissant une longueur du tendon optimale d’un point de vue biomécanique.
Ce concept sera conforté par les résultats de la première étude rétrospective de Quenu et Stoianovitch en 1929 comparant la chirurgie au traitement conservateur.
Les techniques chirurgicales conventionnelles :
Elles ont été particulièrement nombreuses et variées en fonction de l’installation du malade, la voie d’abord, la méthode et les moyens utilisés pour la réparation (fils résorbables ou non) et les protocoles postopératoires.
Malgré toutes ces diversités, il existe une technique de référence, consensus de la revue de la littérature :
• sous anesthésie générale ou locorégionale, garrot pneumatique à la racine du membre, le patient est installé le plus souvent en décubitus ventral avec le pied libre dépassant l’extrémité de la table pour favoriser la mise en équin ;
• la voie d’abord est plutôt para-achilléenne interne pour éviter tout conflit ultérieur de la cicatrice avec le chaussage et éviter les troubles neurologiques secondaires dans le territoire des branches du nerf saphène externe ;
• l’incision de la gaine aponévrotique doit se faire sans décollement, dans le plan de l’incision cutanée.
L’ouverture de cette gaine fibreuse, initialement indemne, doit être réalisée sans pince traumatisante ni écarteur agressif pour éviter le risque de complications cutanées secondaires ;
• les extrémités tendineuses sont alors régularisées après nettoyage de l’hématome par excision a minima du para et du péritendon au niveau de la zone de rupture, en respectant le tendon du plantaire grêle qui est pratiquement toujours continu.
Le bilan lésionnel peut alors préciser le type de rupture : franche ou dilacération, moyenne ou basse avec ou sans désinsertion pour adapter la technique de réparation.
En cas de rupture franche. Une suture tendineuse directe peut être réalisée par des points en U avec un fil suffisamment résistant.
Certains auteurs utilisent un fil à résorption lente, d’autres, un fil non résorbable et plus récemment, pour certains, un fil élastique plus résistant.
La suture doit permettre un affrontement tendineux anatomique et stable lors des manoeuvres de mobilisation de la cheville et de la mise en tension du tendon.
En cas de dilacération. La réparation utilise un lac¸age avec des fils à résorption lente ou non résorbables passés dans chaque extrémité tendineuse. Le chirurgien prend appui à environ 2 cm de la zone de rupture, en prévoyant des noeuds latéraux et en prenant garde de ne pas trop les serrer pour ne pas compromettre la vascularisation ou déchirer le tendon. Des points périphériques (ou un surjet) complètent le lac¸age pour affronter les berges de la rupture et régulariser, aussi parfaitement que possible, toute la zone des fibres rompues.
En cas de désinsertion du tendon sur le calcanéum :
Une réinsertion transosseuse doit être réalisée. Elle peut être effectuée dans une tranchée osseuse par des points en U transosseux ou par un cadrage type double U inversé, plus résistant.
Plus récemment, l’utilisation d’ancres s’est développée et a remplacé les agrafes et les vis tabourets utilisées par certains pour fixer le tendon sur la face postérosupérieure du calcaneus.
La réparation tendineuse étant réalisée et sa résistance évaluée, la gaine aponévrotique doit être systématiquement et soigneusement refermée.
La mise en place d’une attelle plâtrée antérieure en équin non forcé (pour éviter un effet ischémiant sur la peau) permet la surveillance de la cicatrice jusqu’à l’ablation du redon et la confection d’une botte plâtrée ou en résine, en équin physiologique. L’immobilisation postopératoire est habituellement de six semaines, le plus souvent sans appui, avant de débuter une rééducation. La marche en appui complet est ensuite reprise, sous couvert d’une talonnette de 2 cm dont la hauteur est diminuée progressivement.
Analyse des séries chirurgicales :
Les résultats du traitement chirurgical conventionnel dans les différentes séries publiées sont régulièrement très satisfaisants en l’absence de problème de cicatrisation cutanée.
La cicatrisation tendineuse est obtenue dans plus de 98 % des cas avec un tendon épaissi, sans augmentation de la flexion dorsale, moyennant une raideur modérée en flexion plantaire. Le délai de reprise progressive des activités sportives est de trois mois, plus précoce et plus sûr qu’après un traitement orthopédique, même si la persistance d’une amyotrophie du triceps (de 1,5 à 2 cm) entraîne souvent un déficit de force (30 à 40 %) qui ne permet pas toujours une reprise du sport au niveau antérieur.
Plus que le risque de rupture itérative (inférieur à 2 %), ce sont surtout les problèmes de cicatrisation cutanée (estimés entre 10 et 25 %) qui pénalisent les résultats du traitement chirurgical conventionnel. Ils peuvent être à l’origine de complications infectieuses graves (2 à 3 %) avec désunion cutanée et nécrose septique du tendon, imposant une excision chirurgicale. Celle-ci est le plus souvent suivie d’un traitement à ciel ouvert prolongé avec cicatrisation dirigée, sous couvert d’une botte fenêtrée en équin. Le recours à une chirurgie plastique et de reconstruction par lambeaux est parfois nécessaire. Malgré des résultats anatomiques parfois satisfaisants, les séquelles fonctionnelles sont rarement compatibles avec la reprise sportive. Le plus souvent, les complications cicatricielles sont bénignes, mais très fréquentes (jusqu’à 20 % selon les séries), incluant adhérences, cicatrice croûteuse instable et parfois névrome ou conflit avec la chaussure. Elles génèrent des douleurs à la reprise de la marche ou à la course, ainsi qu’une gêne fonctionnelle plus ou moins permanente sans solution thérapeutique vraiment efficace.
Évolution des techniques :
Du fait de ces complications, certaines modifications ont été apportées comme suit :
Plastie tendineuse :
Devant un tendon aux extrémités tendineuses dilacérées rendant la suture difficile, certains auteurs ont réalisé d’emblée une plastie par le plantaire grêle, le court fibulaire ou un retournement d’un lambeau d’aponévrose du triceps (technique de Bosworth) pour renforcer la suture. Toutefois, l’augmentation du volume tendineux et du nombre de fils de suture expose à une tension excessive sur la cicatrice et à des problèmes cutanés secondaires.
Ces techniques sont plutôt réservées aux ruptures anciennes et doivent être évitées dans les ruptures récentes au profit de technique de lac¸age simple.
Colle biologique :
L’utilisation d’une colle biologique, déjà utilisée seule par certains, peut devenir une alternative simple et efficace à la suture tendineuse si les résultats des premières séries se confirment.
Techniques mini-invasives :
Pour éviter plus sûrement les complications cutanées et donc infectieuses, certains auteurs ont proposé des techniques mini-invasives.
Le principe est de réduire la voie d’abord à la zone de rupture par une incision cutanée horizontale limitée (2 à 3 cm), mais suffisante pour réaliser et vérifier le contact des extrémités tendineuses. Le contrôle visuel du contact tendineux et la solidité de la suture par une incision cutanée limitée permettent alors une rééducation plus précoce avec appui protégé pour favoriser la qualité de la cicatrisation tendineuse et diminuer l’amyotrophie secondaire à l’immobilisation.
L’analyse des séries chirurgicales publiées semble montrer de meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels qu’avec les techniques classiques. Il n’y a quasiment pas de complications locales, mais un risque de rupture itérative persistant expliqué par le type de la lésion tendineuse dont la suture n’est pas toujours accessible à une voie d’abord limitée, ou par un protocole postopératoire non respecté compte tenu de la simplicité des suites.
Malgré ces bons résultats, au début des années 1990, les difficultés techniques ou la disponibilité d’un appareillage adapté ont plutôt favorisé le développement des techniques percutanées.
Les techniques percutanées :
La première technique de réparation percutanée de la rupture du tendon d’Achille a été publiée en 1977 par Ma et Griffith avec passages successifs des fils de suture par allersretours utilisant les mêmes orifices cutanés et noeuds enfouis à la face latérale du tendon.
C’est surtout Delponte en France qui a repris le concept de la ténorraphie percutanée, proposé un matériel adapté à une technique simple et reproductible (le Tenolig®) et publié les premiers résultats en 1992.
La technique chirurgicale du Tenolig® :
Le matériel comprend deux fils de Dacron, un harpon de 5mm de large, une aiguille à bout triangulaire, une rondelle de silastic et un plomb perforé.
L’intervention peut être effectuée en ambulatoire ou avec une courte hospitalisation, sous anesthésie générale, locorégionale ou locale, sans garrot.
Sur un patient en décubitus ventral, la rupture est localisée par palpation et dessinée par crayon dermographique.
L’aiguille est modelée en courbure selon l’estimation des points d’entrée et de sortie (environ 6 cm au-dessus de la zone de rupture palpée et distant de 1,5 cm pour les points d’entrée proximaux).
Une courte incision cutanée (inférieure à 1 cm) avec dissection du tissu sous-cutané permet d’introduire l’aiguille sous contrôle de la vue au niveau de la gaine du fragment proximal. Un contrôle digital permet de suivre sa progression, en particulier dans la zone de rupture, et facilite son passage dans le fragment distal. L’extrémité de l’aiguille est récupérée dans la fossette rétromalléolaire et le fil tiré jusqu’à ce que le harpon vienne se fixer sur la gaine du tendon proximal. Un second fil est ensuite mis en place de fac¸on identique, en parallèle, avant de mettre le pied en équin, contrôler à la palpation le contact tendineux et tendre les deux fils qui seront bloqués par les plombs sur la rondelle de silastic. Le bout proximal des fils est laissé libre pour l’ablation future. Un pansement simple est réalisé et parfois une attelle de protection mise en place.
Le protocole postopératoire d’une technique percutanée :
Les suites opératoires sont très variables selon les opérateurs en ce qui concerne le début de la rééducation active de la cheville (pour lutter contre les adhérences et l’amyotrophie) et la reprise de l’appui avant l’ablation des fils de Tenolig® sous anesthésie locale au 45e jour.
Le protocole de rééducation a donné lieu à de nombreuses divergences et parfois à des résultats anatomiques et fonctionnels décevants (allongement tendineux, rupture partielle secondaire, kyste intratendineux), à l’origine de critiques sévères de la technique par les partisans des traitements orthopédique et chirurgical conventionnel. Des chirurgiens membres du groupe Talus ont proposé un protocole clair et précis, validé par une étude multicentrique prospective. Ce protocole postopératoire comprend quatre phases :
• la phase I : période d’hospitalisation :
◦ les principes de la rééducation doivent être clairement expliqués au patient pour obtenir sa coopération. La mobilité active de la cheville est évaluée en fonction de la douleur avant de l’immobiliser dans une botte bivalvée sans appui pendant trois semaines. La prescription de l’orthèse spéciale de marche est faite à la sortie ;
• la phase II : jusqu’à j21 :
◦ l’appui n’est pas autorisé. La rééducation active aidée de la cheville hors immobilisation est poursuivie au domicile au rythme moyen de trois fois par semaine sous contrôle d’un kinésithérapeute. Elle est progressive, limitée par la tension et la douleur, avec pour objectif la récupération de la position neutre en trois semaines. Au terme de ce délai, le bilan clinique permet de contrôler la bonne évolution de la cicatrisation (palpation du tendon, manoeuvre de Thompson active, mobilité active de la cheville) et la bonne tolérance des fils, puis d’effectuer la mise en place de l’orthèse de marche (avec talonnette ou semelle arrondie) ;
• la phase III : de j21 à j45 :
◦ reprise de l’appui avec l’orthèse amovible ; poursuite de la rééducation active de la cheville et contraction statique du triceps.
Pendant cette période, un bilan podologique peut être réalisé pour confectionner des semelles thermoformables à talon surélevé (2 cm).
L’ablation des fils du Tenolig® est effectuée au 45e jour, en ambulatoire, sous anesthésie locale. Un nouveau bilan clinique permet d’autoriser le début de la phase IV ;
• la phase IV : intensification de la rééducation :
◦ renforcement du triceps contre résistance manuelle progressive et rééducation proprioceptive de la cheville en décharge, puis en charge ; sevrage de l’orthèse relayée par les semelles à talon.
Résultats :
Ce protocole appliqué dans une étude prospective multicentrique de 421 ruptures a confirmé la fiabilité de la technique.
L’analyse de la population sportive (35 patients dont dix compétiteurs) a montré la qualité des résultats fonctionnels avec une reprise du sport au même niveau pour 85 % des compétiteurs et 72 % des sportifs de loisirs, un score de Kitaoka à 99,2 % et des tests musculaires au Biodex à 90 % de récupération en flexion plantaire à vitesses lentes et 81 % à vitesses rapides.
Ces résultats comparés aux séries publiées évaluant non seulement le résultat anatomique, mais également le résultat fonctionnel semblent promouvoir la technique percutanée au rang de technique de choix pour la population sportive, sous réserve de respecter un protocole postopératoire actif, progressif et contrôlé.
Toutefois, les autres techniques chirurgicales, voire orthopédiques, gardent leurs partisans a fortiori lorsque la demande sportive n’est pas au premier plan et ce, pour plusieurs raisons :
• la coopération et les contraintes du suivi (pouvant expliquer la persistance de ruptures itératives ;
• la tolérance du matériel (lésions cutanées) chez les patients plus âgés ;
• l’existence de douleurs (cutanées, mais parfois neurologiques) avec difficulté d’adaptation à l’orthèse de marche.
Récemment, Delponte a modifié le matériel (entièrement biorésorbable à trois mois) et la technique (quatre fils montés en V, ancrés dans le calcanéum, passés de distal en proximal). Si les premiers résultats semblent montrer une amélioration sur la tolérance du matériel, de nouvelles études multicentriques sont nécessaires pour affirmer la supériorité par rapport à la technique originale.
Actualisation des indications thérapeutiques dans la rupture récente du tendon calcanéen :
À la classique controverse entre traitement chirurgical et orthopédique, l’apparition et le développement des techniques percutanées et fonctionnelles n’a toujours pas permis actuellement de conclure à la supériorité d’un traitement par rapport à un autre.
Les résultats sont comparables à un an, en l’absence de complications (même si les critères d’évaluation objectifs et subjectifs n’ont pas toujours été identiques).
Compte tenu de l’impossibilité d’envisager des études prospectives et randomisées des quatre propositions thérapeutiques, seule l’analyse des résultats et des complications avec évaluation du rapport bénéfice/risque de chaque technique permettrait de préciser les indications thérapeutiques.
Ainsi, les traitements orthopédiques et fonctionnels ne nécessitent pas d’hospitalisation ni d’anesthésie, ne présentent aucun risque de complications cutanées ou infectieuses, mais le traitement orthopédique impose une immobilisation prolongée de la cheville (supérieure ou égale à dix semaines) avec des délais de récupération longs et souvent partiels de la force du triceps. Quant au traitement fonctionnel, il nécessite de contrôler le contact tendineux après mise en équin par une échographie et une bonne coopération du patient pour le port de l’orthèse afin d’éviter l’allongement tendineux séquellaire avec un mauvais résultat final.
Les traitements chirurgicaux par suture à ciel ouvert sont plus certains d’obtenir un contact tendineux favorable à une cicatrisation solide respectant la longueur du tendon, mais imposent une hospitalisation et des difficultés de suture ou de lac¸age pouvant entraîner des complications cutanées et parfois infectieuses graves.
Un bilan clinique et échographique préopératoire peut, toutefois, autoriser des voies d’abord moins invasives pour réaliser le lac¸age, l’utilisation d’une orthèse de traitement fonctionnel et une rééducation plus précoce, favorable à la qualité de la cicatrice tendineuse et à la trophicité du triceps.
Le traitement percutané peut apparaître comme le compromis idéal entre traitement chirurgical et conservateur, avec des résultats aux tests d’évaluation de la force musculaire les plus performants, qui en fait la technique de choix pour les patients sportifs et motivés. Les problèmes de tolérance du matériel et les contraintes pour le patient et le chirurgien dans le suivi du protocole de rééducation ne sont toujours pas adaptées aux patients sédentaires dont la demande fonctionnelle est moins importante.
En pratique, il est possible de proposer un arbre décisionnel thérapeutique en fonction :
• du type de rupture : niveau, ancienneté, mais également importance de la dilacération et son aspect après mise en équin du pied évaluée par la clinique, mais surtout par l’échographie ;
• du patient : âge, niveau, activités sportives et contraintes professionnelles ;
• de l’expérience et de l’habitude du praticien.
En fonction du type de la rupture :
Les ruptures hautes sont surtout orthopédiques et les ruptures basses, a fortiori avec désinsertion, sont toujours chirurgicales. Les ruptures en plein corps, les plus fréquentes, peuvent bénéficier de tous les traitements en urgence, mais si l’ancienneté de la lésion dépasse huit jours, les techniques chirurgicales à ciel ouvert doivent être privilégiées.
En cas de dilacération avec un aspect de pseudocontinuité à l’échographie après mise en équin, le traitement conservateur est plus indiqué que le traitement chirurgical.
À l’opposé, une rupture nette avec persistance d’un diastasis entre les extrémités tendineuses justifie une technique chirurgicale.
En fonction du patient :
Un sujet sportif, a fortiori compétiteur, bénéficiera plus facilement d’une technique chirurgicale, au mieux percutanée, avec des suites de traitement fonctionnel. En revanche, un sujet âgé ou présentant des contre-indications locales ou générales à un geste chirurgical, voire à une immobilisation prolongée, représente le profil idéal à un traitement fonctionnel.
En fait, l’indication est surtout difficile pour le patient actif ayant des activités sportives de loisirs et qui présente une rupture franche en plein corps du tendon calcanéen.
Dans l’absolu, c’est la balance entre son désir de retour à son niveau sportif antérieur et ses contraintes socioprofessionnelles, parfois incompatibles avec une hospitalisation ou un protocole postopératoire contraignant, qui doit guider le choix thérapeutique. Mais c’est encore trop souvent les habitudes du thérapeute : traitement chirurgical pour les chirurgiens et traitement conservateur pour les médecins, qui influencent le choix thérapeutique et exposent le patient aux complications surtout de la chirurgie, à des contraintes mal respectées ou des résultats fonctionnels insuffisants expliquant la persistance de rupture ancienne du tendon calcanéen vue secondairement.
La rupture ancienne du tendon calcanéen :
Examen clinique :
Elle peut être la conséquence d’une insuffisance du traitement initial responsable d’une rupture itérative, mais est encore trop souvent liée à la méconnaissance du diagnostic en urgence.
Signes fonctionnels :
Les signes fonctionnels sont variables en fonction du type anatomopathologique de la lésion séquellaire, allant de la simple gêne modérée avec gonflement de cheville à l’effort, à la boiterie douloureuse avec difficultés à la marche et la montée et descente des escaliers. Dans tous les cas, la course est impossible par perte de la propulsion au niveau du pied lésé.
Signes d’examen :
Le diagnostic est le plus souvent facile par l’interrogatoire et le simple examen clinique.
L’interrogatoire retrouve l’antécédent traumatique et précise le traitement initial et ses suites.
L’examen clinique confirme le diagnostic par la mise en évidence des trois signes spécifiques d’insuffisance fonctionnelle de la chaîne muscle-tendon-os :
• la marche se fait en « talonnant » avec amyotrophie tricipitale ;
• la montée unipodale sur pointe est impossible ;
• il existe une augmentation nette de la flexion dorsale passive de la cheville dont le tendon n’est plus fonctionnel.
À ce stade de l’examen, le diagnostic est formel : la palpation confirme la négativité de la manoeuvre de Thompson et analyse l’anatomie du tendon pour rechercher soit une cicatrisation avec excès de longueur (tendon continu et épais), soit une absence de cicatrisation (persistance d’une solution de continuité ou épaisseur hétérogène).
En fait, l’anatomopathologie de la lésion est au mieux précisée par les examens complémentaires.
Imagerie :
Si la radiographie de pied de profil est systématique pour étudier l’enthèse et rechercher des calcifications ou des séquelles d’arrachement, c’est surtout l’échographie et l’IRM qui sont les plus utiles. Autant l’échographie est l’examen de choix dans les ruptures récentes par ses possibilités dynamiques pour évaluer le contact tendineux après mise en équin du pied, autant l’IRM est performante au stade chronique pour préciser la structure du tendon et permettre, par l’analyse des séquences T1, T2 fat sat et des différents plans de coupe (frontale, sagittale, axiale), d’effectuer une cartographie entre les fibres tendineuses saines, la fibrose et parfois les kystes cicatriciels.
Dès lors, les indications thérapeutiques vont dépendre de l’anatomopathologie de la lésion séquellaire, de la gêne fonctionnelle et des impératifs du patient.
Stratégies thérapeutiques :
Traitement fonctionnel :
Un traitement fonctionnel par rééducation, semelles à talons et bas de contention peut améliorer la gêne fonctionnelle pour la vie courante en cas d’allongement modéré, mais le plus souvent ne représente qu’un traitement d’attente d’un geste chirurgical de plastie tendineuse, surtout s’il y a une demande de reprise d’activités sportives.
Traitement chirurgical :
Les techniques chirurgicales sont nombreuses et variées et ont été parfaitement décrites par Kouvalchouk. Elles sont adaptées au type anatomopathologique de la lésion séquellaire, précisée au mieux par l’IRM et confirmée par le bilan lésionnel peropératoire. Le but de l’intervention est de redonner une longueur satisfaisante au tendon (jugée par l’équin physiologique en décubitus ventral peropératoire), mais également un volume tendineux suffisant.
L’installation, la voie d’abord et les précautions vis-à-vis du revêtement cutané sont les mêmes que dans le cadre d’une rupture récente. L’ouverture de la gaine fibreuse doit permettre une ténolyse sur toute la longueur du tendon en libérant les adhérences particulièrement fréquentes, mais en respectant le tissu aponévrotique pour permettre la fermeture secondaire de la gaine au besoin avec l’artifice d’une incision de décharge :
• en cas de cicatrisation avec excès de longueur, sur tendon épais et continu, un raccourcissement en Z dans le plan sagittal sur la hauteur du tendon est une technique sûre et efficace ;
• en cas de discontinuité tendineuse complète après ténolyse, il est parfois possible de réaliser une suture simple ou un lac¸age si le contact tendineux, après avivement des extrémités, n’impose pas une mise en équin trop forcée, mais le plus souvent la rétraction des extrémités favorisées par l’ancienneté de la lésion impose une plastie tendineuse. Plusieurs transplants ont été proposés comme suit :
◦ le plantaire grêle, mais sa faible épaisseur en fait plus une plastie de renforcement par lac¸age ou cadrage plutôt qu’une plastie de comblement,
◦ le fléchisseur commun qui nécessite une incision complémentaire au bord inféromédial du pied pour sectionner le tendon après suture de sa partie distale en latérolatérale sur le fléchisseur propre,
◦ le fléchisseur propre du gros orteil avec prélèvement des deux tiers de la chaîne tendinomusculaire qui permet un transfert local à travers l’extrémité proximale et de ponter la perte de substance par un transplant plus épais et vascularisé,
◦ le court fibulaire qui nécessite une courte incision latérale centrée sur la base du cinquième métatarsien et parfois rétromalléolaire externe pour sectionner la partie distale et effectuer le prélèvement tendinomusculaire qui sera ensuite mobilisé pour combler la perte de substance tendineuse, et suturé en cadrage avec ou sans tunnel osseux calcanéen,
◦ un transplant os-tendon à partir du système extenseur du genou homolatéral dans les séquelles de rupture basse ou de désinsertion pour permettre une reconstruction distale de l’enthèse.
Ces différentes techniques posent, toutefois, des problèmes de prélèvement et de volume du transplant devant les faire réserver en complément, si nécessaire, des techniques beaucoup plus simples utilisant l’aponévrose du triceps. En effet, si le prélèvement d’un lambeau d’aponévrose du triceps nécessite toujours une voie d’abord extensive jusqu’au un tiers supérieur de jambe, la longueur, la largeur et l’épaisseur du prélèvement du transplant peuvent être adaptées à la perte de substance tendineuse avec possibilité de fermeture du site de prélèvement en latérolatéral.
Par ailleurs, le lambeau aponévrotique peut être retourné et suturé au fragment distal, passé à travers les extrémités tendineuses ou translaté en globalité vers le fragment distal.
Certaines équipes utilisent actuellement un lambeau d’aponévrose du triceps en transplant libre. Technique a priori simple de reconstruction demandant confirmation des résultats, notamment au niveau de la tolérance du greffon et de l’aspect anatomique.
Dans toutes les techniques de plastie tendineuse, la fermeture soignée de la gaine sur redon aspiratif, après hémostase soigneuse, reste un facteur déterminant de la prévention des complications cutanées et infectieuses.
Les suites opératoires après chirurgie d’une rupture ancienne posent les mêmes problèmes qu’en cas de chirurgie récente. Si actuellement, l’immobilisation sans appui 45 jours reste la règle par mesure de prudence, la qualité et la solidité de la plastie tendineuse peuvent autoriser des suites plus fonctionnelles sous réserve de la coopération du patient et d’une surveillance régulière de l’évolution par bilan clinique et échographique.