Six mille entorses de la cheville se produisent chaque jour en France dont 1200 sont des entorses graves (rupture d’un ou plusieurs faisceaux du ligament collatéral latéral). Ces estimations chiffrées laissent entrevoir l’importance du problème sur le plan personnel, certes, mais aussi sur le plan économique. En 2003, une étude américaine a avancé la somme de 3,65 milliards de dollars nécessaires pour couvrir les frais de ces entorses.
Mais l’immense majorité d’entre elles, même graves, si elles sont correctement analysées et traitées de fac¸on cohérente et adaptée, guériront. Or 20—40 % de ces premières entorses laisseront des séquelles, faute d’un diagnostic précis et d’une thérapeutique sans faille. Ce n’est pas le lieu pour revenir sur ces insuffisances, mais il était important de souligner d’emblée ce fait : on ne devrait pratiquement pas observer de séquelles, de quelque ordre qu’elles soient.
Pendant très longtemps, les laxités chroniques, dues à une insuffisance ligamentaire, ont été considérées comme les plus fréquentes et invalidantes. Depuis ces dernières décennies, la preuve a été apportée que tel n’est pas le cas : les séquelles douloureuses apparaissent au contraire au premier plan par leur nombre et leur variété.
Mais il ne convient pas pour autant d’attribuer trop vite toute pathologie chronique de la cheville aux séquelles d’une entorse dont tout sportif a été victime au cours de sa carrière, de la même fac¸on qu’on le fait bien souvent devant tout traumatisme aigu pour le baptiser « entorse » sans discernement. C’est la raison pour laquelle un examen complet, « programmé » s’impose à propos de cette cheville « chronique ». Dans tous les cas, il sera suivi des examens complémentaires nécessaires à l’établissement d’un diagnostic précis.
L’examen clinique :
Il doit être pratiqué de fac¸on méthodique, sur un patient sans chaussettes ni pantalon, tour à tour debout, en décubitus dorsal et ventral, afin d’explorer toutes les structures anatomiques.
L’interrogatoire comporte deux temps essentiels :
• la description exacte du traumatisme initial : mécanisme, suites immédiates, symptomatologie, examens complémentaires pratiqués, traitement et suites sont les éléments principaux ;
• la description précise des troubles actuels : s’agit-il d’entorse récidivante ou de douleurs ? C’est l’occasion de souligner qu’il ne faut pas confondre :
◦ l’instabilité : symptôme fonctionnel relevant d’étiologies multiples. Sensation d’insécurité qui peut être due tout autant à des douleurs brutales qui donnent au patient l’impression que sa cheville « lâche », qu’à une insuffisance ligamentaire vraie,
◦ la laxité : signe physique retrouvé à l’examen. Source d’entorses à répétition, elle signe l’insuffisance ligamentaire due à des lésions initiales non cicatrisées.
S’il s’agit de douleurs, encore faut-il préciser si elles sont aiguës ou chroniques, leur évolution dans le temps, leur localisation.
L’inspection étudie :
• l’axe de l’arrière-pied, normalement en léger valgus, bien souligné par le relief du tendon calcanéen. On recherche aussi un gonflement local ou une tuméfaction ;
• l’axe global du membre inférieur sachant qu’un genu varum ou genu valgum retentit nécessairement sur la statique de l’articulation talocrurale.
La palpation précise la présence ou non :
• de points douloureux. On palpera ainsi soigneusement toutes les structures, osseuses (malléoles, marge tibiale, dôme talien) et tendineuses, tout autour de la cheville ;
• d’un épanchement articulaire, bien visible surtout à la face antérieure ;
• de tuméfactions localisées, notamment sur les trajets tendineux.
Les amplitudes articulaires sont analysées :
• pour l’articulation talocrurale en flexion et extension, mettant souvent en évidence une limitation de la flexion dès lors qu’on y prête une attention suffisante ;
• pour l’articulation sous-talienne en empaumant fortement le bloc calcanéen et en immobilisant le talus sous les malléoles. Cette recherche de la pronosupination peut se faire en décubitus dorsal mais, mieux, sur le patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90◦.
On doit noter si ces mobilisations provoquent des douleurs ou craquements.
Les mouvements anormaux sont testés :
• tiroir antérieur en recherchant, soit le recul du segment jambier sur le patient en décubitus dorsal, pied posé sur la table et genou fléchi (manoeuvre de Landeros), soit l’avancée du pied sous le segment jambier en décubitus ventral, le pied dépassant de la table ;
• varus forcé en empaumant tout l’arrière-pied et en le mobilisant par rapport au segment jambier, là encore en décubitus dorsal ou ventral.
La recherche de ces mouvements anormaux a toute sa valeur dans le cadre d’une cheville chronique, à distance de tout traumatisme récent. Inutile de préciser que ces recherches doivent être bilatérales afin de ne pas se laisser abuser par une hyperlaxité constitutionnelle.
La recherche de pathologies tendineuses s’effectue selon la méthode habituelle : outre la palpation, par la mise en tension et la contraction résistée. Tous les tendons autour de la cheville doivent ainsi être examinés.
L’examen neurologique est indispensable : sensibilité et motricité, notamment dans le territoire du nerf fibulaire commun.
Les examens complémentaires :
Compléments incontournables, ils comprennent : les radiographies standard, toujours indispensables en première intention. Quatre clichés sont nécessaires (demander seulement « face et profil » serait une faute) :
• cheville de face en rotation neutre ;
• cheville de face en rotation interne de 15◦ pour parfaitement dégager la totalité de l’interligne talocrural et, notamment, l’angle supérolatéral du talus et l’espace tibiofibulaire) ;
• cheville de profil ;
• déroulé du pied (ou oblique externe) pour analyser os et articulations du médiopied et base du cinquième métatarsien.
Les examens de seconde intention (échographie, TDM, arthroscanner, IRM) ne viennent qu’en complément, orientés par la clinique et les radiographies standard en fonction du diagnostic évoqué et en tenant compte de la spécificité de chaque technique d’imagerie.
Les diagnostics différentiels :
Volontairement, ce paragraphe est placé d’emblée car il est souvent trop facile d’attribuer cette cheville « chronique » à des séquelles d’entorse, alors que bien d’autres pathologies peuvent être en cause. Sans entrer dans les détails de chacune d’elles, il convient seulement de les citer afin de ne pas les méconnaître :
• séquelles d’autres traumatismes osseux telles celles de fractures unimalléolaires, taliennes, marginales antérieures ou postérieures, de la base du cinquième métatarsien, par exemple ;
• séquelles d’entorse de la tibiofibulaire inférieure, trop souvent non diagnostiquée initialement, ou d’entorse de l’articulation de Chopart ;
• toutes les pathologies non traumatiques, qu’elles soient inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, pelvispondylite), infectieuses ou tumorales, tendineuses ou osseuses, bénignes ou malignes. Il faut toujours se rappeler qu’un sportif peut souffrir d’une pathologie n’ayant rien à voir avec le sport.
Autant l’examen clinique que les examens complémentaires doivent permettre de les évoquer pour les éliminer.
Schématiquement, les séquelles se présentent sous deux tableaux :
• la cheville « douloureuse » ;
• la cheville « instable » malgré, bien entendu, une certaine interpénétration des différentes pathologies.
La cheville « douloureuse » :
C’est le tableau le plus fréquent et ces dernières années en ont bien permis le démembrement grâce à une clinique plus précise et une imagerie performante.
Il faut préciser les caractères de ces douleurs. Elles peuvent être :
• aiguës, brutales et intermittentes donnant souvent des sensations d’instabilité ou d’insécurité à bien faire préciser par l’interrogatoire pour ne pas se laisser abuser et aller trop facilement au diagnostic de laxité chronique ;
• chroniques et quasi-permanentes avec, là encore, bien des nuances moins tranchées.
De très nombreux tableaux pathologiques existent. On peut ainsi les présenter comme suit.
Les fibroses périarticulaires :
Elles représentent la cause la plus fréquente des séquelles douloureuses des entorses. Cette fibrose est due à la cicatrisation « pathologique » des lésions capsuloligamentaires initiales.
Les signes cliniques d’orientation :
• Tuméfaction douloureuse de la cheville, permanente ;
• souvent limitation des amplitudes, surtout en flexion dorsale, plus gênante ;
• points douloureux dont la valeur localisatrice est précieuse.
Une forme particulière a été décrite en 1950 parWollin et al. : le conflit antérolatéral. Il s’agit d’une fibrose cicatricielle comblant la gouttière préfibulaire où l’on retrouve tuméfaction et point douloureux provoqué nettement localisé.
Il correspond à un tissu cicatriciel hypertrophique au niveau du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral sur lequel viennent se greffer des réactions inflammatoires locales.
Les examens complémentaires :
• Les radiographies standard sont le plus souvent normales.
Parfois, il existe un semis de petites calcifications.
• L’échographie et la TDM (ou IRM) montrent parfaitement la fibrose, son importance, sa localisation.
Le traitement :
• « médical » avant tout, par physiothérapie et infiltrations, qui suffit le plus souvent ;
• chirurgical en cas d’échec, pour débridement et synovectomie partielle par arthroscopie.
Mais les résultats sont parfois incomplets avec, notamment, persistance d’une discrète limitation des amplitudes, surtout en flexion dorsale.
Le conflit astragalien antérieur :
Décrit par Basset et al. en 1990.
Les signes cliniques d’orientation :
Douleurs antérieures, sur l’interligne tibiotalien.
En dehors du point douloureux antérieur, l’examen clinique est négatif. Tout au plus trouve-t-on que cette douleur est majorée par la flexion dorsale et diminuée au contraire en flexion plantaire.
L’explication du syndrome tient à la présence d’un faisceau accessoire du ligament tibiofibulaire antérieur et inférieur, situé au-dessous du ligament principal dont il est séparé par un petit lobule graisseux. Dès lors que la cheville est le siège d’une laxité résiduelle, même minime et infraclinique, la partie antérolatérale du dôme talien entre en conflit avec le faisceau accessoire qui peut être à l’origine de lésions chondrales localisées.
Les examens complémentaires :
Le problème est que ce faisceau accessoire est présent chez 80 % des individus et que rien ne vient prouver sa responsabilité dans la symptomatologie présentée par le patient, d’autant que les lésions chondrales dont il pourrait être la cause sont toujours très discrètes :
• les radiographies standard sont normales ;
• l’échographie, la TDM et l’IRM sont le plus souvent normaux.
Le diagnostic repose en fait sur la clinique et l’arthroscopie à la fois diagnostique et thérapeutique.
Le traitement :
Résection arthroscopique du faisceau accessoire.
Les ossifications para-articulaires
Elles sont la conséquence de microtraumatismes directs ou les séquelles de petits arrachements capsulaires ou ligamentaires consolidés en position vicieuse.
Déformant les pointes malléolaires ou les marges tibiales, elles sont la cause de conflits avec le dôme ou les joues taliennes.
Les signes cliniques d’orientation :
Ils se résument le plus souvent à des douleurs chroniques, mais aussi parfois aiguës sous forme de crises articulaires dans les suites d’un mouvement forcé.
L’examen retrouve des points douloureux localisés, médiaux ou latéraux, notamment lors de la mobilisation du pied.
Les examens complémentaires :
• Les radiographies standard en font aisément la preuve ;
• un arthroscanner peut mettre en évidence des lésions chondrales sur le dôme ou la joue talienne correspondante.
Le traitement :
• « Médical » par physiothérapie ou infiltration : peut être efficace, mais trop souvent de fac¸on provisoire ;
• chirurgical, plutôt arthroscopique par résection de l’ossification, apportant ainsi un résultat définitif.
Les corps étrangers :
Le mouvement de varus forcé, responsable de l’entorse, est la cause d’impacts du talus contre la mortaise tibiofibulaire qui peuvent générer de petites fractures ostéochondrales. Non consolidées, elles seront à l’origine de corps étrangers.
Ils peuvent être :
• intra-articulaires, situés dans les espaces latéraux entre malléoles et joues taliennes ;
• périarticulaires et enchâssés dans les plans ligamentaires, médial ou latéral.
Les signes cliniques d’orientation :
• Douleurs aiguës, par crises articulaires, mais parfois aussi chroniques. S’ils sont intra-articulaires, peuvent s’ajouter des incidents de blocages vrais ;
• dans tous les cas, peuvent exister des sensations d’insécurité, voire d’instabilité.
L’examen clinique est pauvre. Tout au plus perc¸oit-on parfois une ossification si elle est superficielle et sous- ou prémalléolaire. Peuvent s’ajouter des douleurs provoquées et des craquements lors de la mobilisation.
Les examens complémentaires :
Ils doivent non seulement montrer les corps étrangers mais surtout les localiser : intra- ou périarticulaires. De cette localisation dépendra le type du traitement à proposer :
• les radiographies standard à condition de très bien dégager les espaces latéraux ;
• la TDM et l’arthroscanner.
Il faut savoir qu’il est toujours nécessaire de commencer par une TDM simple, le produit de contraste pouvant masquer des corps étrangers calcifiés. En revanche, l’arthroscanner est seul capable de montrer les corps étrangers purement cartilagineux et d’éventuelles lésions chondrales.
Le traitement :
• Les corps étrangers intra-articulaires doivent être retirés par arthroscopie ;
• les corps étrangers périarticulaires :
◦ on peut d’abord essayer le traitement « médical » par physiothérapie et infiltrations,
◦ en cas de résultats insuffisants, et sans attendre, ablation par arthroscopie. Mais elle est parfois inefficace pour enlever les corps étrangers enchâssés dans les ligaments latéraux ou attenants aux malléoles. Il faut alors recourir à une arthrotomie.
La cheville dite « du sportif » :
C’est une entité distincte de l’arthrose dont elle se différencie par l’absence de pincement articulaire, mais dont elle représente peut-être un état initial.
C’est, en fait, la sommation des tableaux précédemment décrits avec des ossifications articulaires et périarticulaires, antérieures, médiales, latérales et postérieures et des épaississements fibreux, séquelles de multiples lésions microtraumatiques de la cheville.
Les signes cliniques d’orientation et les moyens d’imagerie sont identiques à ce qui a déjà été évoqué.
Le traitement est avant tout conservateur et permet souvent la poursuite du sport. Le traitement chirurgical ne se justifie, comme précédemment, qu’en cas d’échec et reprend les mêmes techniques.
Les lésions ostéochondrales du dôme du talus :
C’est un vaste chapitre car, pour une même localisation sur le dôme du talus, quatre types de pathologies fondamentalement différentes peuvent s’observer :
• les fractures parcellaires pseudarthrosées du dôme talien, le plus souvent supérolatérales, contemporaines de l’entorse grave initiale de la cheville ;
• l’ostéochondrite de l’adolescent, presque toujours médiale et qui peut devenir douloureuse dans les suites d’un traumatisme ; elle est parfois bilatérale ;
• les lésions dystrophiques ou de nécrose partielle, médiales ou latérales, de pathogénie discutée mais presque toujours secondaires à un traumatisme ancien ;
• les kystes muqueux intraosseux, probablement secondaires à des lésions chondrales traumatiques.
Si l’expression clinique est assez univoque, les images radiologiques et le traitement en sont différents.
Les signes cliniques d’orientation :
Ils sont faits de douleurs chroniques avec parfois des épisodes aigus. Peuvent aussi exister des sensations d’insécurité, de blocages fugitifs et de craquements articulaires.
L’examen clinique est presque toujours remarquablement pauvre.
Les examens complémentaires :
Compte tenu de la pauvreté des signes d’examen, ils doivent être réalisés au moindre doute devant toute cheville douloureuse chronique.
Le but est non seulement d’authentifier la lésion, mais aussi d’en préciser le type et, surtout, d’étudier l’état du revêtement cartilagineux :
• les radiographies standard bien orientées et bien pénétrées sont indispensables mais bien souvent insuffisantes pour une analyse précise ;
• la TDM et l’arthroscanner sont les examens clés, bien supérieurs, dans ce cadre, à l’IRM dans l’état actuel de la technique, notamment pour l’étude du cartilage.
Ainsi peut-on très exactement préciser le type de la lésion et en déduire la thérapeutique à proposer :
• la pseudarthrose d’une fracture ostéochondrale se présente sous la forme d’une mince écaille ostéochondrale de siège supérolatéral) ;
• l’ostéochondrite se voit chez un adolescent avec l’image de « l’oeuf au nid » dans sa forme typique et de siège supéromédial) ;
• la lésion dystrophique ou de nécrose partielle, de siège médial ou latéral, avec lésion chondrale et modifications de l’os sous-jacent avec des images plurigéodiques irrégulières) ;
• le kyste muqueux intraosseux sous la forme d’une cavité optiquement vide sous-chondrale. Si l’on prend le temps de reprendre l’examen après mobilisation de la cheville et, mieux encore, après avoir demandé au patient d’effectuer quelques pas, on peut observer l’opacification partielle de la cavité, authentifiant la lésion chondrale).
Le traitement :
• La fracture parcellaire pseudarthrosée doit être retirée par arthroscopie plutôt que par arthrotomie. Son volume n’autorise pas, habituellement, les tentatives de reposition et d’ostéosynthèse. Mais la diminution des amplitudes articulaires que sa présence a engendré pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, persiste souvent. Cela confirme que c’est au stade initial que ces fractures doivent être traitées ;
• l’ostéochondrite doit, d’abord, faire la preuve absolue de sa responsabilité dans la symptomatologie douloureuse.
Ce n’est qu’alors que la chirurgie se justifie pour ablation du noyau et perforation du fond de la niche, par arthroscopie ;
• la lésion dystrophique et nécrotique répond, si la lésion est peu profonde, à un curetage simple sous arthroscopie.
En revanche, si elle est profonde, il faut la combler en chirurgie conventionnelle, comblement qui peut s’effectuer par différents moyens : greffons spongieux prélevés au niveau de l’épiphyse tibiale inférieure ou greffes ostéocartilagineuses en mosaïque prélevées au niveau de la joue médiale de la trochlée fémorale ;
• le kyste muqueux intraosseux répond aux mêmes techniques.
Le syndrome du carrefour postérieur :
Il est dû à des phénomènes de « coincement » postérieur entre la marge postérieure du tibia, la queue du talus et la partie postérieure de l’articulation subtalienne, conséquence du traumatisme initial en varus équin forcé et aggravé par des microtraumatismes répétés en flexion plantaire forcée. En sont responsables, de fac¸on plus ou moins associée, une fibrose postérieure, des modifications osseuses au niveau de la queue du talus (os trigone), des dilatations kystiques développées à partir du culde- sac synovial postérieur ou des lésions ostéochondrales localisées dans les articulations talocrurale et/ou subtalienne postérieure.
Les signes cliniques d’orientation :
• Douleurs postérieures aiguës lors de traumatismes en flexion plantaire forcée (tacle, shoot contré) qui « clouent » le joueur sur place ;
• reproduction des douleurs par la flexion plantaire brutale, augmentées encore par la percussion du talon, et par la contraction résistée du fléchisseur propre du I, dont le tendon passe entre les tubercules postérieurs du talus.
Les examens complémentaires :
• Radiographies standard de profil, complétées par des clichés en flexion plantaire forcée objectivent les modifications locales, en sachant les difficultés d’interprétation des images osseuses de la queue du talus dont on sait les grandes variabilités individuelles ;
• la TDM et l’arthroscanner sont toujours très utiles pour étudier les modifications osseuses postérieures et préciser l’existence éventuelle d’une dilatation kystique postérieure, source de « coincement » et qui peut même contenir des corps étrangers. L’IRM peut ici trouver sa place.
Ces examens sont d’autant plus démonstratifs qu’ils sont complétés par des images en flexion et, surtout, extension.
Le traitement :
• D’abord et avant tout « médical » par infiltrations locales.
Elles doivent être très précises dans leur localisation et, à ce titre, il est préférable de les réaliser sous contrôle télévisé ;
• seulement en cas d’échec, chirurgical pour excision des lésions : parties molles et queue du talus par arthroscopie ou arthrotomie.
Le syndrome du sinus du tarse :
Il faut rappeler que le faisceau moyen du ligament collatéral latéral (ou fibulocalcanéen) est le véritable ligament latéral de l’articulation subtalienne dont le ligament en haie est l’élément central. À ce titre, toute entorse latérale grave de la cheville peut entraîner des lésions de l’articulation subtalienne, plus souvent syndrome douloureux qu’instable.
Le signes cliniques d’orientation :
Ce sont des douleurs profondes de l’arrière-pied, notamment à la marche en terrain irrégulier et particulièrement gênantes pour les changements de direction, la réception des sauts, etc.
L’examen retrouve des douleurs à l’orifice latéral du sinus et lors de la mobilisation de l’articulation en pronosupination, d’ailleurs très souvent limitée dans ses amplitudes.
Les examens complémentaires :
• Les radiographies standard et même les tomographies sont totalement impuissantes à explorer convenablement cette région ;
• la TDM ou l’IRM, en revanche, ont permis d’authentifier ce syndrome en montrant la fibrose locale noyant tout le sinus avec parfois des ossifications ;
• il faut ajouter qu’une infiltration test a une valeur déterminante à condition qu’elle soit réalisée sous amplificateur de brillance car la diffusion aux deux surfaces articulaires, antérieure et postérieure, est toujours aléatoire.
Le traitement :
• Il doit d’abord et avant tout, sinon exclusivement, être « médical » par infiltrations locales de corticoïdes dans le sinus, sous contrôle télévisé, avec le plus souvent de très bons résultats. Les manipulations en décoaptation axiale sont, ici, particulièrement efficaces, aidées au besoin d’une orthèse talonnière de stabilisation ;
• la chirurgie n’a que des indications très rares à moins qu’il ne s’agisse de réaliser l’ablation d’une ossification. . .
Certains ont proposé le curetage du sinus mais dont l’indication ne peut être qu’exceptionnelle.
Les pathologies des tendons fibulaires :
Elles sont loin d’être rares dans les suites d’une entorse de cheville, qu’il s’agisse de luxations récidivantes ou de syndromes fissuraires.
Les luxations récidivantes :
Trop souvent l’accident initial est passé inaperc¸u, interprété comme une entorse banale, tout en sachant qu’entorse et luxation des tendons fibulaires peuvent être associées.
Les signes cliniques d’orientation :
La symptomatologie se résume à des accidents que le patient reconnaît comme des instabilités lorsque les tendons viennent brutalement se placer sur la face latérale de la malléole fibulaire à l’occasion de contractions très brutales lors de mouvements d’inversion forcée ou d’éversion explosive, d’autant que des douleurs les accompagnent.
Mais l’interrogatoire permet de préciser que toute cette symptomatologie est rétromalléolaire et l’examen clinique est révélateur dès lors que l’on sait rechercher les signes spécifiques : reproduction de la luxation lors des mouvements d’éversion contrariée, surtout si l’on exerce une pression d’arrière en avant sur les tendons.
Les examens complémentaires :
Ils ne sont nécessaires que si l’on ne parvient pas cliniquement à reproduire la luxation :
• la radiographie de face peu contrastée montre parfois une écaille osseuse latéromalléolaire, séquelle d’un petit arrachement ostéopériostique du retinaculum qui fixe normalement les tendons. C’est un signe pathognomonique de la luxation tendineuse ;
• l’échographie est l’examen le plus performant puisqu’elle permet de réaliser une étude dynamique et peut préciser l’état des tendons ;
• l’IRM ne montre la luxation que si elle est permanente, mais, comme l’échographie, elle a l’intérêt de préciser l’état anatomique des tendons, et notamment, un éventuel syndrome fissuraire (cf. infra).
Le traitement :
Il ne peut être que chirurgical par retension et réinsertion du retinaculum par l’intermédiaire de points transosseux ou mieux, maintenant, par de petites ancres à os. Si le retinaculum est déhiscent, sa réfection peut se faire par un petit lambeau périostique que l’on fait pivoter à partir de la malléole latérale. Le creusement de la gouttière rétromalléolaire n’a que très peu d’intérêt et d’indication. De nombreux artifices ont été proposés dans la littérature mais ils n’ont en pratique aucune place (plastie au tendon calcanéen ou butées osseuses, par exemple).
Des techniques arthroscopiques ont été récemment proposées, mais elles demandent confirmation.
Les syndromes fissuraires :
Ce sont des lésions longitudinales, plus ou moins complètes, fissurant les tendons en une ou plusieurs bandelettes du fait des contacts répétés entre les tendons et le bord postérieur de la malléole latérale. Le tendon du court fibulaire, plus proche de ce bord postérieur, est le plus souvent atteint.
Ces contacts répétés ne se produisent qu’à l’occasion de luxations (ou subluxation) des tendons ou sur des accidents d’instabilité par laxité chronique.
Les signes cliniques d’orientation :
Douleurs et tuméfaction rétromalléolaire latérale dominent le tableau, mais il s’y ajoute souvent des phénomènes d’instabilité lorsque les bandelettes se mobilisent ou que les tendons se luxent.
L’examen retrouve tous les signes en arrière de la malléole latérale.
Les examens complémentaires :
Les examens complémentaires sont les suivants :
• les radiographies standard, bien que toujours indispensables, ne sont ici d’aucun secours ;
• l’échographie et l’IRM sont les examens déterminants (le ténoscanner n’a plus sa place), montrant parfaitement les divisions longitudinales du ou des tendons. Selon l’importance de la fissuration, du simple aplatissement à la fissuration complète, Sobel et al. ont défini quatre stades :
◦ stade I : simple aplatissement,
◦ stade II : fissuration non transfixiante,
◦ stade III : fissuration transfixiante,
◦ stade IV : luxation d’une bandelette ou fissurations multiples.
Il peut aussi s’agir de ténosynovites atteignant les fibulaires ou le tendon tibial postérieur.
Le traitement :
Le traitement chirurgical se justifie, seule fac¸on d’éviter l’aggravation des lésions. Il consiste à suturer les bandelettes ou à exciser une bandelette unique et à refaire le retinaculum par réinsertion comme précédemment décrit.
Les résultats sont habituellement excellents.
Les séquelles neurologiques :
Elles sont trop souvent négligées par méconnaissance. Elles peuvent être sensitives ou motrices, selon le tronc nerveux intéressé.
Le mécanisme lésionnel est variable : soit étirement par mise en tension lors du mécanisme initial en inversion de la cheville, soit compression au niveau d’une traversée aponévrotique ou canalaire.
La lésion peut être juxta-articulaire ou située à distance (nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula) :
• les séquelles sensitives intéressent les territoires du nerf fibulaire superficiel ou du nerf tibial postérieur. Elles sont responsables de dysesthésies et, parfois, de troubles objectifs de la sensibilité ;
• les séquelles motrices sont rares et intéressent le territoire du nerf fibulaire commun. Le déficit moteur qu’elles entraînent peut être la seule cause de l’instabilité de la cheville.
C’est dire qu’un examen neurologique s’impose devant toute cheville douloureuse ou instable.
L’imagerie n’est ici d’aucun secours. Le seul examen nécessaire et indispensable est l’électromyogramme.
Le traitement dépend de la symptomatologie : les formes sensitives pures peuvent être traitées par infiltration au niveau de la compression dans le défilé aponévrotique ou la traversée canalaire. En cas d’échec et chaque fois qu’il s’agit d’un déficit moteur, la libération chirurgicale s’impose dans les plus brefs délais possibles. Encore faut-il savoir que les résultats sont souvent incomplets.
À part : les douleurs sur synostoses du tarse
On sait que les synostoses du tarse, complètes ou incomplètes (synchondroses), enraidissant l’arrière-pied, sont la cause d’entorses puisque toutes les contraintes s’exercent dès lors sur le ligament collatéral latéral. À tel point que, chez l’adolescent, toute entorse de cheville doit les faire rechercher, qu’il s’agisse d’une synostose talocalcanéenne ou calcanéonaviculaire.
Mais, pour autant, dans les suites d’une entorse, elles peuvent devenir symptomatiques, sous la forme de douleurs chroniques et/ou d’entorses récidivantes.
Les signes cliniques d’orientation :
• L’examen clinique met facilement en évidence l’enraidissement des articulations talocalcanéenne et/ou talonaviculaire, d’autant que ces synostoses sont souvent bilatérales. Les tentatives de mobilisation sont parfois douloureuses.
Les examens complémentaires :
• Les radiographies standard, dans le cas d’une synostose talocalcanéenne, montrent sur le profil un signe pathognomonique : le signe de la roue, image dense et circulaire, effac¸ant totalement l’interligne subtalien. Dans le cas d’une synostose calcanéonaviculaire, les radiographies en oblique du tarse objectivent l’allongement du bec calcanéen et sa soudure, plus ou moins complète avec l’os naviculaire ;
• la TDM est cependant l’examen indispensable pour analyser exactement la coalescence osseuse.
Le traitement :
• chez l’adolescent, dès lors qu’elle est symptomatique, la synostose doit être réséquée largement, avec de bons résultats le plus souvent sur les douleurs et la récidive des entorses, dans la mesure où l’on redonne une mobilité aux articulations précédemment fixées ;
• chez l’adulte, en revanche, cet espoir n’est pas permis et la chirurgie doit être rejetée. Seuls, des moyens « médicaux » et orthétiques sont à recommander.
La cheville « instable » :
Il faut répéter qu’instabilité et laxité ne sont pas synonymes : toute cheville « instable » n’est pas « laxe » et, à l’inverse, toute cheville « laxe » n’est pas instable.
En effet, il est des chevilles instables sans laxité, lorsque le contrôle proprioceptif est imparfait ; par exemple, par défaut de rééducation après une entorse. Elles relèvent seulement de la reprise de la rééducation, notamment par travail sur plateau instable et renforcement musculaire des muscles stabilisateurs, surtout les muscles fibulaires. Rappelons aussi que des douleurs aiguës peuvent être interprétées par le patient comme une instabilité.
Au contraire, il existe des laxités authentiques sans instabilité chez des patients ayant un excellent potentiel musculaire et un très bon contrôle proprioceptif.
Enfin, il ne faut pas méconnaître les instabilités dans les syndromes d’hyperlaxité articulaire dont il existe des formes mineures, surtout chez la jeune adolescente, qui auront tendance à s’améliorer en fin de croissance, mais aussi des formes sévères traduisant une véritable élastopathie.
Ce syndrome d’hyperlaxité se constate aisément car il se traduit aussi par une hyperextension des articulations métacarpophalangiennes, une hyperextension des coudes, un genu recurvatum, notamment. Dans tous ces cas, le traitement chirurgical ne doit ici s’envisager qu’avec une extrême prudence et il faut tout faire, au contraire, pour privilégier le traitement conservateur par la rééducation et l’utilisation de strapping pour la pratique sportive, voire le port d’orthèse.
Seules, les laxités ligamentaires chroniques seront envisagées.
Les signes cliniques d’orientation :
• L’interrogatoire fait exactement préciser le tableau d’entorses authentiques à répétition. Il doit aussi reconstituer l’historique des troubles, leur ancienneté, les traitements déjà effectués, sans oublier l’enquête sportive habituelle. . .
• l’examen clinique doit commencer par l’inspection pour noter les axes du membre inférieur et de l’arrière-pied, sachant qu’un varus constitutionnel ou acquis a comme conséquence d’exercer des contraintes anormales et élevées sur l’appareil ligamentaire latéral de la cheville.
Il faut tester le ligament collatéral latéral par la recherche des mouvements anormaux en varus et tiroir, très faciles à mettre en évidence à ce stade de chronicité et en dehors de tout traumatisme actuel ou trop récent. Cette recherche doit être comparative avec le côté sain pour éliminer toute laxité physiologique constitutionnelle.
Mais, l’examen doit, de toute fac¸on, être complet avec, notamment, une palpation très soigneuse, l’étude des amplitudes articulaires, l’examen de l’articulation subtalienne et de toutes les articulations du pied et les tests de toutes les structures musculaires et tendineuses pouvant être intéressées (tendons calcanéen, tibial antérieur et postérieur, fibulaires, etc.), à la recherche de pathologies associées.
Les examens complémentaires :
• Les radiographies standard avec les quatre clichés habituels sont toujours indispensables en première intention ;
• l’échographie est devenue un examen essentiel pour montrer l’état des faisceaux du ligament collatéral latéral et le niveau de leur lésion, en même temps qu’elle permet l’étude des tendons autour de la cheville ;
• les radiographies en position forcée (varus de face et tiroir antérieur de profil) ont ici toute leur valeur, à distance d’un traumatisme récent, contrairement à ce qu’il en est pour les lésions aiguës. Ils doivent être comparatifs afin d’éliminer une hyperlaxité constitutionnelle.
Ils permettent de mesurer la laxité. Ils sont réalisés manuellement, en autovarus ou sous contrainte mécanique (Télos®) ;
• les autres examens sont souvent utiles, pour rechercher une lésion concomitante (corps étranger, lésion du dôme talien ou encore lésions des tendons fibulaires).
Le traitement :
• Il ne peut être que chirurgical, la contention par orthèse étant difficilement envisageable en permanence, notamment chez le jeune sportif.
Deux types de plasties peuvent être utilisées :
• les ligamentoplasties de substitution, réalisées à partir du peroneus brevis (court péronier latéral) selon les techniques de Chrisman-Snook ou, mieux, de Colville, plus anatomique dans le respect des trajets des faisceaux antérieur et moyen. Ces deux plasties n’utilisent que la moitié du tendon, de fac¸on à ne pas priver le pied de son action) ;
• les retensions ligamentaires) avec réinsertion transosseuse par tunnels ou ancres à os qui respectent totalement l’anatomie. Si le tissu ligamentaire cicatriciel se révèle de qualité insuffisante, la plastie peut être renforcée par un lambeau périostique ou par une partie du ligament frondiforme (retinaculum des extenseurs).
Après l’intervention, le patient est immobilisé dans une botte en résine pendant huit à 15 jours, remplacée par une orthèse jusqu’à la sixième semaine, permettant un appui partiel et le début de la rééducation.
Chez le sportif, il faut préférer les plasties par retension et réinsertion de l’appareil ligamentaire externe, éventuellement renforcées car elles n’altèrent en aucune fac¸on le peroneus brevis, seul muscle stabilisateur de la cheville et donc essentiel dans le contrôle de l’inversion.
Avant d’envisager la plastie ligamentaire, encore faut-il avoir songé à examiner l’axe de l’arrière-pied. Il est clair que tout varus significatif est une contre-indication à la plastie tant que ce varus n’a pas été corrigé. Si l’examen clinique le montre, il faut mesurer le varus par une podométrie sachant que la normale est à un valgus de 6◦.
En cas de varus significatif, la correction s’impose par ostéotomie calcanéenne de valgisation associée ou non, dans le même temps, à la plastie ligamentaire.
Il faut aussi souligner que toute plastie ligamentaire est à exclure s’il existe une synostose de l’arrière-pied.
L’arthrose tibiotarsienne :
C’est la complication ultime des laxités chroniques latérales de la cheville, conséquences des entorses latérales en inversion.
Il ne s’agit nullement d’une virtualité, mais bien d’une complication réelle et loin d’être exceptionnelle justifiant, s’il en était encore besoin, de traiter soigneusement toute entorse récente ou de savoir identifier et traiter à temps toute laxité chronique.
Les lésions arthrosiques siègent sur le dôme supéromédial, entraînant un pincement localisé de l’interligne articulaire et donc un varus de l’arrière-pied en charge. Cela ne fait qu’augmenter les risques d’accident d’instabilité en inversion, d’où un véritable « cercle vicieux » qui ne peut aller que vers l’aggravation).
Nous ne ferons qu’en résumer signes et traitement car le cadre de la traumatologie sportive est maintenant dépassé.
Les signes cliniques d’orientation :
• Douleurs diffuses, de type mécanique ;
• épanchement articulaire ;
• laxité articulaire inversement proportionnelle à l’enraidissement progressif.
Les examens complémentaires :
• Les radiographies standard en charge suffisent au diagnostic ;
• les autres examens n’ont de place qu’au cas par cas et en fonction d’éléments particuliers ou de la nécessité d’informations supplémentaires. À ce titre, la podométrie permet de mesurer l’importance de la désaxation et la TDM d’étudier l’articulation subtalienne. Ils sont parfois indispensables avant d’envisager le traitement.
Le traitement :
Il peut être « médical » dans un premier temps et surtout dans les formes mineures. Il repose sur tout l’arsenal thérapeutique habituel auquel on peut ajouter valablement des orthèses plantaires de correction et, maintenant, la viscosupplémentation, mais dont on ne peut encore prouver l’efficacité.
Le traitement chirurgical offre le choix entre :
• l’arthrodèse talocrurale ;
• la prothèse totale de cheville.
Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients et seule la discussion au cas par cas et l’information précise du patient permettent de choisir l’indication. Mais, cette question dépasse le cadre de cet exposé.
