Le syndrome de l’artère poplitée piégée, avec ses symptômes peu spécifiques et fluctuants, n’est pas toujours facile à diagnostiquer. Il s’agit pourtant d’une pathologie artérielle dont l’évolution expose des sujets jeunes et sportifs à des complications vasculaires sévères, justifiant, le plus souvent, un traitement chirurgical.
C’est la raison pour laquelle il est important de savoir quand rechercher cette affection et comment prescrire les examens complémentaires qui nécessitent des protocoles particulièrement précis et spécifiques.
Une pathologie encore méconnue :
Le syndrome de l’artère poplitée piégée (SAPP) correspond à la compression de l’artère poplitée par les structures musculo-aponévrotiques de voisinage, lors des mouvements d’extension et de dorsiflexion du pied.
Devant des douleurs chroniques de jambe chez un sujet jeune et sportif, il faut savoir rechercher ce syndrome.
Son diagnostic précoce est essentiel pour éviter l’évolution du stade de compression simple vers un tableau d’oblitération chronique avec des lésions de l’intima artérielle (sténose fibreuse, anévrysme post-sténotique) ou vers une oblitération artérielle aiguë (par thrombose de l’artère poplitée ou embolie artérielle distale).
Il s’agit pourtant d’une pathologie encore méconnue, alors que Stuart avait décrit dès 1879 une anomalie du trajet de l’artère poplitée sur un membre inférieur amputé pour gangrène. En 1959, le premier cas clinique avec traitement chirurgical a été publié et le terme de “syndrome de l’artère poplitée piégée” (popliteal artery entrapment syndrome) a été proposé par Love et Welham en 1965 (2-3). Depuis, les publications se sont multipliées et les classifications nosologiques se sont succédées.
En pratique, on retiendra 3 groupes étiologiques :
* les anomalies musculaires et aponévrotiques : on retrouve le plus souvent une insertion anormale de l’extrémité proximale du muscle gastrocnémien sur le condyle fémoral (trop haute, trop courte ou trop externe) ; il peut s’agir également d’un faisceau musculaire surnuméraire ou d’une bandelette fibreuse piégeant l’artère (environ 50 % des cas) ;
* les anomalies de trajet artériel : l’artère poplitée est déviée, passant habituellement en dedans et en avant du muscle gastrocnémien, ce qui entraîne une compression lors des contractions musculaires (environ 30 à 40 % des cas) ;
* les compressions d’origine fonctionnelle : la compression artérielle est due à l’hypertrophie des muscles du creux poplité, suite à un entraînement sportif important.
Ces anomalies peuvent être isolées ou combinées. Elles peuvent également être associées à un piège de la veine poplitée.
Eléments cliniques :
Population à risque :
La prévalence du SAPP dans la population générale est mal connue (quelques rares études l’évaluent entre 0,2 et 3,5 % des sujets adultes).
Cependant, on sait que ce syndrome a une nette prédominance masculine (selon les publications, entre 75 et 93 % des malades sont des hommes). Elle touche avant tout des sujets jeunes et sportifs (plus de 60 % ont moins de 30 ans). L’atteinte est bilatérale dans environ 30 % des cas. Les sports les plus souvent incriminés sont ceux favorisant l’hypertrophie des muscles gastrocnémiens : cyclisme, danse, natation, marche, rugby, football…
Dans le cas particulier du SAPP fonctionnel, la pathologie semble se manifester plus précocement et toucher plus fréquemment les femmes.
Signes fonctionnels :
La pathologie se manifeste initialement par une claudication intermittente de jambe, uni- ou bilatérale, d’aggravation progressive, à type de douleur vive ou de crampe du mollet. Cette claudication est régulièrement paradoxale, plus marquée à la marche qu’à la course.
Son apparition peut être fluctuante d’un jour à l’autre. La douleur peut apparaître en pratiquant certains sports et pas d’autres.
Dans les cas plus évolués, on peut retrouver un tableau classique de claudication intermittente à l’effort, voire des signes d’ischémie artérielle aiguë ou subaiguë en cas de thrombose de l’artère poplitée ou d’embolie artérielle distale.
En cas de piège veineux associé, le patient peut signaler un oedème de jambe ou de cheville, en station debout prolongée ou à l’effort.
Examen clinique :
Il est le plus souvent normal ou fruste.
Il doit être bilatéral et comporter des manoeuvres de sensibilisation : la flexion plantaire active contrariée et la dorsiflexion passive du pied, le genou étant en hyperextension. Lors de ces manoeuvres, on constate parfois une diminution ou une abolition du pouls au niveau tibial postérieur et pédieux.
Lors de la palpation du creux poplité, on peut découvrir un anévrysme artériel.
L’absence de pouls poplité, tibial postérieur ou pédieux, chez un sujet jeune, sans facteur de risque athéromateux, doit faire évoquer un SAPP.
Echo-Doppler vasculaire avec tests dynamiques :
Il s’agit de l’examen de première intention.
Il est non-invasif, peu coûteux et reproductible, mais par contre, opérateur- dépendant.
Première étape : un examen au repos
Tout d’abord, l’écho-Doppler doit étudier, au repos, de façon systématique, le réseau artériel et veineux des deux membres inférieurs. En effet, même s’il s’agit de sujets sportifs, souvent jeunes, il est nécessaire de vérifier l’absence d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, pouvant être favorisée par un tabagisme, des facteurs génétiques, un diabète ou une dyslipidémie méconnus. Cet examen doit être d’autant plus soigneux qu’une sténose artérielle de moins de 50 % en réduction de surface ne modifie pas le signal Doppler au repos, mais peut devenir symptomatique lors d’un effort important. On vérifie également l’absence d’insuffisance veineuse sévère, pouvant occasionner une symptomatologie douloureuse.
Au stade initial de compression artérielle simple, l’examen au repos d’un patient porteur de SAPP est le plus souvent normal. On visualise, parfois, un trajet anormal de l’artère poplitée ou bien un faisceau accessoire du muscle gastrocnémien passant entre l’artère et la veine.
A un stade plus évolué, on peut visualiser une sténose fibreuse, secondaire aux compressions artérielles répétées.
Cette lésion peut être associée à un anévrysme post-sténotique et à des caillots endo-luminaux. On peut également constater une thrombose de l’artère poplitée (ou des artères souspoplitées du fait d’emboles artériels distaux).
Deuxième étape : sensibilisation par des tests dynamiques
Les manoeuvres positionnelles ont pour but de mettre en tension les éléments musculo-aponévrotiques responsables du piège poplité et de déclencher la compression artérielle.
En pratique, on peut réaliser ces tests dynamiques chez un patient coopérant, en décubitus dorsal ou ventral.
L’aide d’un second examinateur est fortement conseillée pour immobiliser le membre inférieur examiné en extension, en plaçant une main sur le genou tandis que l’autre peut soit mobiliser le pied en flexion dorsale passive, soit résister à une flexion plantaire active progressive.
Pendant ce temps, le doppleriste analyse le flux sanguin au niveau de l’artère poplitée si le patient est en décubitus ventral ou bien au niveau de l’artère tibiale antérieure s’il est en décubitus dorsal. Cette étude du flux artériel doit être la plus précise possible, pour suivre les variations hémodynamiques alors que le pied change de position. L’examen est facilité par l’usage combiné de l’échographie bidimensionnelle avec le Doppler couleur et pulsé. Un SAPP est suspecté devant un arrêt complet du flux lors de la dorsiflexion passive du pied ou pendant sa flexion plantaire active contrariée et non maximale.
A l’arrêt des manoeuvres positionnelles, la suspicion de SAPP peut être confirmée par une hyperhémie réactionnelle, se traduisant sur le signal Doppler par l’apparition d’un flux diastolique.
On peut, également, réaliser un test dynamique en charge, en demandant au patient, qui est debout, de se mettre sur la pointe des pieds. Si l’écho-Doppler montre une compression de l’artère poplitée avec interruption des flux artériels en aval, un piège poplité doit être évoqué.
Pour réaliser cet examen dans de bonnes conditions, il faut prévoir un créneau horaire suffisant et ne pas hésiter à répéter les manoeuvres tout en se faisant aider par un deuxième examinateur.
Lorsque ces tests dynamiques sont négatifs, le diagnostic de SAPP peut être écarté. Par contre, en cas de positivité, les manoeuvres posturales doivent être interprétées avec prudence, parce qu’elles sont positives chez 20 % de sujets normaux, sans piège poplité symptomatique. Une anomalie lors des manoeuvres doit impérativement conduire à des examens complémentaires avant de poser le diagnostic de SAPP.
Examens complémentaires :
Il s’agit des examens complémentaires nécessaires à la confirmation du diagnostic.
L’artériographie des membres inférieurs :
Cet examen est réalisé de façon bilatérale après ponction de l’artère fémorale, avec des incidences de face et de profil, le patient étant en position indifférente, puis avec réalisation des tests dynamiques. Il permet de dépister une éventuelle atteinte controlatérale asymptomatique et d’éliminer d’autres pathologies artérielles telles que l’athérosclérose.
En cas de SAPP, on peut constater une anomalie du trajet de l’artère poplitée, avec une déviation médiale. On peut également mettre en évidence une sténose de l’artère poplitée, souvent décrite en sablier, dont les 2 extrémités n’ont pas strictement le même axe sur l’incidence de face, du fait de l’angulation artérielle. L’examen peut montrer les éventuelles lésions associées, telles qu’un anévrysme post-sténotique ou une thrombose artérielle.
Actuellement, cette technique est surtout envisagée lorsqu’une revascularisation est nécessaire et qu’il faut visualiser l’artère d’amont et le lit d’aval. L’artériographie voit son statut d’examen de référence supplanté par des examens plus récents, moins invasifs, permettant également une étude des anomalies musculaires : la tomodensitométrie et, surtout, l’imagerie par résonance magnétique.
Le scanner et l’IRM :
Le scanner avec injection de produit de contraste permet de diagnostiquer les anomalies anatomiques et de montrer les signes de compression artérielle.
Il doit être sensibilisé par les mêmes manoeuvres dynamiques que celles pratiquées en décubitus dorsal lors de l’écho-Doppler.
L’IRM devient l’examen de référence pour confirmer le diagnostic de SAPP.
Elle permet de préciser le trajet de l’artère poplitée et ses relations avec les structures musculo-aponévrotiques de voisinage, désignant souvent l’anomalie causale. Grâce à l’angio-IRM, il est possible d’étudier l’état de l’arbre artériel en position indifférenciée. On peut, ensuite, compléter l’examen avec les manoeuvres dynamiques. En pratique, l’intervention d’un examinateur étant difficile dans le tunnel de l’IRM, on demande au patient de tenir une sangle dont l’extrémité fait une boucle qui entoure son pied. En tirant sur la sangle, il peut réaliser seul la dorsiflexion passive et la flexion plantaire active, contre résistance, du pied.
On peut alors constater une interruption du flux poplité, plus ou moins complète, en coupes sagittales.
Une fois le diagnostic confirmé, le potentiel évolutif du SAPP rend nécessaire un traitement chirurgical qui comporte la section des éléments musculo-tendineux bridant l’artère et, en cas de lésions artérielles fixes, un temps de réparation vasculaire. Plus le diagnostic est précoce, plus le geste chirurgical est simple et meilleurs sont les résultats à distance (96 % de bons résultats au stade de la compression simple) (11).
En conclusion :
Le syndrome de l’artère poplitée piégée est une pathologie souvent méconnue, qui doit être recherchée systématiquement chez un sujet jeune, sportif, présentant des douleurs chroniques de jambe sans cause retrouvée. Si l’écho-Doppler avec tests dynamiques est négatif, la suspicion de piège poplité peut être écartée. Dans le cas contraire, le diagnostic doit être confirmé avec l’aide de l’IRM, éventuellement du scanner et de l’artériographie, en réalisant des manoeuvres dynamiques. Un diagnostic précoce et sûr nécessite une prise en charge multidisciplinaire, avec la collaboration étroite du médecin du sport, du doppleriste, du radiologue et du chirurgien, chacun étant sensibilisé aux particularités diagnostiques et thérapeutiques de cette affection.
