Tendon du court fibulaire chez des sujets normaux : aspect IRM et relation avec les fissurations longitudinales :
Z.S. Rosenberg, J. Rademaker, J. Beltran Peroneus brevis tendon in normal subjects: MR morphology and its relationship to longitudinal tears. Radiology 1998;22:262—264
Objectif de l’étude :
Démontrer par IRM l’hypothèse que le tendon du court fibulaire est comprimé et déformé par le tendon du long fibulaire lors de la dorsiflexion.
Matériel et méthode :
Treize chevilles de sujets asymptomatiques étudiées en IRM :
• âge moyen de 35 ans ;
• aucun antécédents de traumatisme de la cheville ;
• plan de coupe uniquement axial, cheville en dorsiflexion ou flexion plantaire complète, sans inversion ni éversion.
La configuration ainsi que la topographie des tendons ont été étudiées dans les différentes positions de la cheville.
Résultats :
Douze fois, le tendon du court fibulaire s’est trouvé en avant ou en position antéro-interne par rapport au tendon du long fibulaire. Des modifications de la forme ont été constatées : en flexion plantaire tendon moyennement aplati mais de manière moins prononcée qu’en dorsiflexion.
Il existe des plans graisseux entre le tendon du court fibrillaire et le bord postérieur de la fibula ainsi qu’entre les deux tendons.
En flexion dorsale complète, le tendon du court fibulaire roule plus en avant et en dedans ; il devient plus plat et fin et s’appuie contre la portion distale de la fibula. Le tendon du long fibulaire se presse contre lui comme les plans graisseux intermédiaires. Les deux tendons sont difficilement distinguables entre eux ainsi qu’avec la corticale de la fibula.
Dans un cas, le tendon du court fibulaire était placé en position postéromédiale par rapport au tendon du long fibulaire lors de la flexion plantaire. En flexion dorsale, le tendon du court fibulaire s’aplatissait et devenait plus interne.
Chez tous les patients, le muscle court fibulaire s’étendait plus distalement dans la gouttière rétrofibulaire lors de la dorsiflexion.
Discussion :
La description de l’augmentation de l’aplatissement du tendon du court fibulaire lors de la dorsiflexion de la cheville rend crédible la théorie que le syndrome fissuraire de ce même tendon est secondaire à la compression par le tendon du long fibulaire. L’abaissement du muscle court fibulaire contribue également à aplatir le tendon.
L’étirement plus important du tendon et son trajet avec angulation plus marquée en dorsiflexion pourrait contribuer également à son aplatissement.
Le tendon du court fibulaire, étant pris en « sandwich », se trouve soumis à des frictions. La partie centrale qui subit le plus de contraintes, s’affaiblit, s’amincit tandis que la partie médiale et latérale du tendon s’enroulent autour du tendon du long fibulaire, prenant la forme d’un « C ».
Lésions des tendons fibulaires : évaluation de 49 déchirures chez 41 patients :
A. Saxena, A. Cassidy Peroneal tendon injuries : an evaluation of 49 tears in 41 patients. Foot Ankle Surg 2003;42:215—20
Objectif :
Évaluer les patients ayant eu une réparation chirurgicale des tendons fibulaires.
Matériel et méthode :
Période de recrutement : 1994—2001.
Population : tous les patients ayant eu un geste chirurgical sur un des tendons fibulaires (long ou court), évalués à plus d’un an de l’intervention (22,2 mois en moyenne).
Utilisation de l’échelle American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) en pré- et postopératoire.
Gestes opératoires : résection des muscles surnuméraires, creusement de la gouttière rétromalléolaire, si nécessaire, avec lambeau périosté inférieur pour prévenir les subluxations, excision de la portion effilochée du tendon : si la portion tendineuse restante a moins de 50 % de section, elle était suturée au tendon adjacent, sinon, elle était tubulisée, greffe—reconstruction du retinaculum, en évitant la constriction des tendons, excision des exostoses.
Soins postopératoires : botte plâtrée ou attelle sans appui pendant deux à trois semaines (un peu plus long si ténodèse), puis botte amovible de marche pour trois à cinq semaines, puis port d’une chevillère à lacet pendant six semaines à trois mois. La rééducation a été débutée à trois semaines de l’intervention avec d’abord un travail de mobilisation articulaire puis intensification des exercices à partir de six semaines.
L’autorisation de reprendre le sport était donnée quand le périmètre du mollet n’avait pas plus de 5mm de différence avec la mesure préopératoire et que la mobilité de la cheville ne présentait pas un déficit de plus de 5◦ par rapport à l’évaluation préchirurgicale.
Résultats :
Dix-huit cas de déchirure du tendon du long fibulaire dont 11 isolées ; score AOFAS préopératoire de 51,9Å}15 versus 90,6Å}10,9 en postopératoire (significatif).
Trente et un cas de déchirure du tendon du court fibulaire dont 24 isolées ; score AOFAS préopératoire de 55,2Å}17,1 versus 90,8Å}9,4 en postopératoire (significatif).
Sept cas de déchirure des deux tendons fibulaires ; score AOFAS préopératoire de 41Å}16 versus 84,3Å}12 en postopératoire (significatif).
La plupart des déchirures étaient longitudinales (36).
Cinq patients (dont deux avaient une synovite villonodulaire) présentaient une rupture complète d’un, voire des deux tendons.
Score global AOFAS : préopératoire : 52Å}16,8 versus postopératoire : 89,7Å}10,3 (significatif).
Scores : 24 excellents, 12 bons, 4 moyens, 2 mauvais.
Le délai moyen avant la reprise des activités a été de 3,49Å}1,15 mois.
Aucune différence n’a été notée au niveau des résultats selon le sexe des patients.
Quelques gestes opératoires complémentaires ont été réalisés : huit réparations du ligament collatéral latéral de la cheville, une réparation de tendinocalcinose calcanéenne, quatre excisions d’os péroné, 13 réparations du retinaculum, six exostectomies.
Il y a eu 11 ténodèses ; l’âge moyen de ces patients était statistiquement plus élevé que l’ensemble du groupe (51,7Å}9,2 ans). En postopératoire, le score AOFAS ne différait pas du reste du groupe.
Aucune différence n’a été notée dans l’âge et le niveau d’activité entre les patients présentant une lésion isolée d’un des deux tendons ou une lésion combinée.
Complication : une infection postopératoire.
Reprise des activités : deux sportifs sur 16 n’ont pu retrouver leur niveau antérieur. Six patients ont diminué leur niveau d’activités ; trois ont conservé une instabilité de la cheville.
Discussion
Les désirs et motivations des athlètes étant très variables, le niveau de reprise des activités ne semble pas être un moyen fiable d’évaluation des résultats. Le geste chirurgical associé dans 20 % des cas sur le ligament collatéral latéral peut interférer dans les résultats.
Limites de l’étude : absence de groupe contrôle, pas d’évaluation intermédiaire avant l’évaluation finale, procédés chirurgicaux multiples.
Muscle peroneus quartus. Particularités anatomiques et cliniques :
J. Zammit, D. Singh The peroneus quartus muscle. Anatomy and clinical relevance. J Bone Joint Surg 2003;85(B):1134—7 Le peroneus quartus est un des muscles accessoires du péroné. Il a été décrit pour la première fois par Otto en 1816 et étudié plus en profondeur par Hecker en 1923 qui a estimé son incidence à 13 % dans la population générale.
Sobel, sur 124 études cadavériques l’a retrouvé dans 21,7 % des cas.
Objectif de l’étude :
Évaluer l’incidence, les variations anatomiques, les éventuelles pathologies en rapport avec ce muscle.
Matériel et méthode :
Dissection cadavérique de 102 jambes et revue de 80 IRM pratiquées entre 1997 et 1999 pour des douleurs et/ou déformations de la cheville.
Résultats :
Étude cadavérique : six peroneus quartus ont été retrouvés pendant la dissection :
• trois provenaient du muscle court fibulaire, deux de la malléole fibulaire et un des fibres distales du long fibulaire (tendons différenciés) ;
• trois s’inséraient sur l’éminence rétrotrochléaire du calcanéum, deux à la base du cinquième métatarsien et un sur le cuboïde ;
• un cas de peroneus quartus bilatéral naissant du muscle court fibulaire et s’insérant à la base du cinquième métatarsien.
Étude IRM : six peroneus quartus ont été identifiés ; leur origine n’a pu être identifiée ; l’insertion distale a été localisée dans cinq cas au niveau de l’éminence rétrocochléaire du calcanéum. Quatre des six patients présentaient une pathologie du compartiment latéral de la cheville.
Discussion :
Différentes origines proximales et insertions distales ont été identifiées mais ne sont que des variantes d’un même muscle.
La recherche d’un peroneus quartus devrait être systématique, non seulement car pouvant être responsable d’un certain nombre de pathologies mais comme outil potentiel d’un geste chirurgical ; ainsi, Myck et Lynch en 1987 ont utilisé le peroneus quartus pour reconstruire la gouttière rétromalléolaire et stabiliser les tendons fibulaires instables.
Déchirure des tendons fibulaires : étude rétrospective
M. Dombek, B. Lamm, K. Saltrick Peroneal tendon tears: a retrospective review. Foot Ankle Surg 2003;42:250—258 Meyer, anatomiste, a été le premier à rapporter un cas de fissuration du tendon du court fibulaire en 1924. Il avait remarqué l’absence de processus de réparation. Depuis cette première description, de nombreux articles ont été consacrés à cette lésion ainsi qu’à celle du tendon du long fibulaire.
Les circonstances de découverte sont variées : contexte traumatique ou non. La clinique n’est pas stéréotypée ; douleurs à la face externe de la cheville, chaleur, gonflement, sensibilité au niveau de la gouttière rétromalléolaire latérale, avec ou sans faiblesse lors du testing des muscles fibulaires.
Des facteurs anatomiques prédisposants ont été identifiés : gouttière rétrofibulaire convexe, insertion musculaire basse ou muscle surnuméraire, insuffisance du retinaculum supérieur.
Objectifs de l’étude :
Identifier un profil type de patients, découvrir le mécanisme lésionnel, analyser les modalités thérapeutiques, évaluer la prévalence des complications post-thérapeutiques.
Matériel et méthode :
Étude rétrospective :
• n = 40 sujets ayant été opérés de déchirure tendineuse ;
• analyse des données épidémiologiques et cliniques ;
• analyse radiologique : mesures angulaires multiples.
Recensement des complications : mineurs (ne nécessitant pas de chirurgie) ou majeurs (justifiant d’un traitement prolongé, voire d’une nouvelle intervention).
Évaluation de la reprise des activités :
Gestes chirurgicaux variés : exérèse des muscles surnuméraires ou à insertion trop basse ; exérèse du tissu inflammatoire de la synoviale ; réparation de la fissure tendineuse longitudinale et tubulisation ; débridement des tendons épaissis ; ténodèse des tendons grêles ; cure d’une éventuelle laxité ligamentaire ; réparation du retinaculum avec ou sans creusement de la gouttière rétrofibulaire.
En postopératoire, bandage compressif et attelle postérieure pendant trois à sept jours, puis port d’une botte plâtrée sans appui pendant trois à quatre semaines, puis relais par une orthèse pendant deux à trois semaines. La rééducation a été débutée à quatre semaines postopératoires.
Résultats :
Seulement 58 % des patients avaient des antécédents traumatiques au niveau de la cheville. Le délai avant chirurgie était en moyenne de 25,7 semaines (0—156). En moyenne, 2,2 différents traitements ont été essayés avan que les patients ne se fassent opérer.
Les plaintes préopératoires étaient les suivantes :
• 53 % de douleurs à la face latérale de la cheville ;
• 45 % de difficultés à la marche ;
• 20 % d’entorses récentes ;
• 15 % de gonflements ;
• 8 % d’instabilités de la cheville ;
• 5 % de douleurs chroniques ;
• 5 % de claquements dans la région des tendons fibulaires.
À l’examen, on retrouvait :
• 75 % de douleurs à la palpation des tendons ;
• 60 % de gonflements locals ;
• 33 % de douleurs en éversion—inversion ;
• 28 % de marches douloureuses ;
• 23 % de douleurs à la palpation du ligament collatéral latéral ;
• 10 % de faiblesse au testing des muscles fibulaires.
Gestes chirurgicaux effectués :
• 88 % de réparation du tendon du court fibulaire ;
• 45 % ont eu une réparations associée du tendon du long fibulaire ;
• 13 % n’ont eu qu’une réparation du tendon du long fibulaire ;
• 20 % des patients présentaient une subluxation des tendons en peropératoire : tous ont eu une réparation du retinaculum supérieur, 10 % ayant eu en plus une plastie de la gouttière rétrofibulaire ;
• 33 % des patients ont eu une résection du muscle court fibulaire situé trop bas dans la gouttière ;
• 33 % ont subi une ligamentoplastie associée.
Suivi sur 13 mois : 20 % de complications mineures ont été notées : irritation transitoire du nerf sural, tendinopathie résolutive, subluxation asymptomatique des tendons fibulaires. Il y a eu 10% de complications majeures : hématome, déhiscence cicatricielle, tendinopathie non résolutive, instabilité de la cheville. Seul un patient sur les 40 a gardé des douleurs à l’effort.
Discussion :
Dans l’étude, 3,3 diagnostics préopératoires ont été avancés avant d’établir le bon diagnostic ; ce qui démontre une sous-estimation certaine de cette lésion.
L’analyse radiologique a révélé une prédominance des pieds supinateurs.
La subluxation des tendons fibulaires en peropératoire varie d’une étude à l’autre ; ce qui peut s’expliquer par le caractère subjectif de son appréciation.
Une évaluation systématique du ligament collatéral latéral doit être faite en raison de la fréquence de l’association lésionnelle.
Tout élément supplémentaire présent dans la gouttière rétrofibulaire (muscle surnuméraire, chef musculaire trop bas, peroneus quartus) est source de compression et doit être excisé.
Si le bord postérieur de la fibula se révèle trop saillant ; il doit être réséqué.
L’atteinte associée non rare des deux tendons fibulaires justifie leur étude systématique en peropératoire.
S’agissant d’une étude rétrospective, certaines données sont manquantes : questionnaire d’évaluation subjective, clichés dynamiques préopératoires de la cheville méritant d’être évaluée dans une prochaine étude.
Prise en charge des déchirures concomitantes du tendon du court et du long fibulaire :
D. Redfern, M. Myerson The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendon. Foot Ankle Int 2004;25:695—707
La rupture du tendon du long fibulaire est moins fréquente que celle du court fibulaire. Elle se produit près du processus calcanéen latéral ou proche du cuboïde. La rupture simultanée des deux tendons est rare.
Objectif de l’étude :
Rapporter l’expérience dans le traitement des déchirures concomitantes des deux tendons fibulaires et suggérer un algorythme thérapeutique.
Matériel et méthode :
Entre 1990 et 2000, parmi 73 patients traités pour une lésion du tendon du court fibulaire, 28 présentaient une lésion associée du tendon du long fibulaire :
• sex-ratio : 2,1 (19 hommes, neuf femmes) ;
• moyenne d’âge : 36 ans ;
• durée moyenne des symptômes avant la prise en charge : 4,9 ans ;
• durée du suivi : 4,6 ans ;
• bilan préopératoire : évaluation manuelle de la force des fibulaires, examen clinique (radiographie, IRM), échelle d’évaluation (AOFAS) ;
• chirurige proposée en cas d’échec du traitement conservateur ;
• IRM dans 23 cas : malgré l’imagerie, le bilan lésionnel précis n’a pu être établi qu’en peropératoire ;
• algorythme thérapeutique :
◦ si les deux tendons sont grossièrement conservés, réparation standard en excisant la fissure longitudinale et en tubularisant le tendon restant,
◦ si un tendon est irréparable mais l’autre considéré comme fonctionnel, réalisation d’une ténodèse proximale selon l’état du muscle,
◦ si l’autre tendon n’est pas fonctionnel, greffe tendineuse ou transfert.
Traitement concomitant :
• en cas d’instabilité de la cheville confirmée sur des clichés dynamiques, correction si varus de l’arrière par une ostéotomie calcanéenne ;
• en cas de subluxation tendineuse sans instabilité, creusement de la gouttière des fibulaires ;
• en cas de subluxation tendineuse associée à une instabilité, reconstruction ligamentaire utilisant le tendon du court fibulaire, creusement de la gouttière, maintien de la réduction tendineuse par le lambeau postérieur du tendon fissuré ;
• réparation systématique du retinaculum supérieur.
Protocole postopératoire : botte articulée pendant six à huit semaines, voire 12, selon le geste ou la compliance du patient, verrouillée pour limiter la flexion plantaire à 20◦ ; pas de flexion dorsale, car mise en tension du tendon réparé. En cas d’immobilisation de six semaines, relais par une orthèse conservée six semaines.
Résultats :
Symptomatologie préopératoire (n = 28) :
• douleurs et gonflement de la cheville dans tous les cas ;
• 43 % (12) des patients se plaignaient d’instabilité, confirmée huit fois par la clinique et l’imagerie ;
• 61% (17) avaient eu un évènement aigu inaugural de la symptomatologie ;
• la palpation douloureuse n’était pas toujours localisée sur la zone de déchirure ;
• la force des fibulaires étaient globalement diminuée, mais difficilement chiffrable en raison de douleurs d’accompagnement ;
• six patients présentaient un pied creux—varus ;
• l’IRM, comparée au constat peropératoire, s’est avérée insuffisante pour évaluer correctement les lésions, sousestimant leur étendue, notamment en ce qui concerne le tendon du long fibulaire.
Symptomatologie postopératoire :
• force des fibulaires : normale dans 31 % (9) des cas, diminuée dans 59 % (17), faible dans deux cas et nulle dans un cas ;
• 31 % de complications postopératoires (28) : trois infections superficielles, une déhiscence cicatricielle, deux irritations du nerf sural, un cas de douleurs persistantes, un cas d’adhérences tendineuses nécessitant une reprise chirurgicale, un échec ;
• 50% de patients se plaignaient de douleurs résiduelles mais moins intenses et seulement lors d’efforts ;
• score AOFAS : préopératoire : 61 ; postopératoire : 82 ;
• tous les patients ont pu reprendre leur activité sportive ;
• indice de satisfaction : 21 satisfaits ; trois moyennement satisfaits ; quatre mécontents.
Discussion :
Dans les séries publiées, la chronologie de survenue des lésions tendineuses n’est pas toujours très claire.
L’évaluation de la sensibilité de l’IRM varie selon les études.
Devant une lésion des tendons fibulaires, la recherche de facteurs locaux favorisants (varus de l’arrière pied, laxité de cheville) doit être systématique afin d’adapter le geste chirurgical.
