Lésions osseuses de la ceinture pelvienne :
Les fractures de la ceinture pelvienne sont fréquentes mais ne représentent que 2 à 3% de l’ensemble des fractures au cours des accidents de la voie publique. Le bassin constitue un anneau continu qui présente trois points de faiblesse : en avant, le complexe ischiopubien; latéralement, les cotyles; en arrière, le complexe ilio-sacré.
Le bilan radiographique standard repose essentiellement sur quatre clichés: bassin de face; hémibassin traumatisé de face, oblique alaire qui déroule l’aile iliaque, explore le bord postérieur de l’os iliaque et le bord antérieur du cotyle ; oblique obturatrice qui étudie le détroit supérieur, le bord postérieur du cotyle et le cadre obturateur. Deux clichés complémentaires peuvent être réalisés: “outlet” ou face ascendante qui dégage les branches supérieures et inférieures du pubis ; “inlet” ou face descendante qui permet une bonne visualisation du sacrum.
Fractures du bassin :
Elles sont secondaires à un traumatisme violent et résultent de forces de compression directe antéro-postérieure ou latéro-latérale et/ou de forces de cisaillement vertical par chute d’un lieu élevé (il faut rechercher des lésions des apophyses transverses associées). Les associations lésionnelles, homo latérales ou croisées, sont multiples et facteurs d’instabilité. Elles présentent un risque hémorragique majeur et pour certaines des risques viscéraux ou neurologiques .
Lésions postérieures :
Les lésions des articulations sacro-iliaques comportent les disjonctions pures et les fractures-disjonctions. Ces deux entités constituent des équivalents de fracture verticale postérieure. Les fractures verticales du sacrum (postérieures du bassin) sont toujours associées à des fractures verticales antérieures de l’anneau pelvien. La gravité dépend du retentissement sur les racines sacrées. Le diagnostic sur les radiographies standard est inconstant.
Lésions de l’arc antérieur :
Ce sont les fractures et disjonctions symphysaires pubiennes. Elles sont de diagnostic facile sur les radiographies standard. Les fractures isolées sont stables mais exceptionnelles; leur constatation impose donc la réalisation d’une TDM pour rechercher une lésion associée de l’arc postérieur. Ces associations sont facteurs d’instabilité d’autant plus qu’elles sont souvent croisées.
Lésions de l’aile iliaque :
L’hématome sous-péritonéal est particulièrement fréquent dans ce contexte. Les fractures isolées, par choc direct, sont plus rares (choc direct lors des accidents de moto).
Que faire?
La TDM a un triple intérêt en urgence ou de façon différée : le bilan plus précis des lésions (fracture postérieure méconnue ou discordance radioclinique); la recherche de déformations de l’anneau pelvien génératrices de cals vicieux hautement invalidants chez la femme jeune pour les grossesses futures ; la recherche d’hématome et de lésion viscérale.
Les traumatismes uro-génitaux sont associés aux ruptures de l’arc antérieur avec cisaillement du plancher pelvien.
L’embrochage vésical par une esquille osseuse est anecdotique alors qu’une déchirure, voire une section de l’urètre sont fréquentes chez l’homme.
Les lésions directes des vaisseaux iliaques ou de l’hypogastrique par cisaillement ou par perforation osseuse sont en fait assez rares. Une hémostase en urgence ou un geste d’embolisation de l’artère fessière ou du tronc de l’hypogastrique sont alors nécessaires. Parfois la stabilisation en urgence par un fixateur externe permet, à elle seule, de stabiliser l’hémorragie.
Les fractures du cotyle :
Lors des chocs postérieurs du bassin, les forces traumatiques sont transmises à la tête fémorale qui se comporte comme “enclume” ; dans les impacts antérieurs transmis à travers le col fémoral, la tête se comporte comme “butoir”.
Le siège des lésions dépend alors du degré d’abduction et de flexion de la hanche au moment de l’impact (fractures postérieures), ou de son degré de rotation externe (fractures antérieures).
Quatre types de fractures constituent plus de 75% des fractures du cotyle (paroi postérieure 27 %, transverse 9%, associées entre elles 20%; colonne antérieure 5% , colonne postérieure 4 %, associées entre elles 20 % ) .
Fracture de la paroi postérieure :
En raison de leur mécanisme de survenue, elles sont souvent secondaires à une luxation fémorale postérieure. La constatation d’une fracture de la paroi postérieure doit faire penser à une luxation spontanément réduite. Le trait de fracture est sagittal oblique alors que tous les autres repères sont intacts. La découverte d’une tête fémorale luxée ou excentrée doit faire rechercher une zone d’impaction ou un fragment incarcéré.
Fracture de la colonne postérieure :
Les luxations postérieures de la tête fémorale y sont fréquentes ainsi que les risques de lésion du nerf sciatique.
Le trait de fracture frontal court généralement de la région de la grande échancrure sciatique vers la partie postérieure de l’arrière fond du cotyle pour finir sur la branche ischiopubienne. La colonne postérieure est déplacée en arrière et en rotation interne.
Fracture de la paroi antérieure :
Comme les fractures de la colonne antérieure, cette lésion résulte de forces latérales appliquées sur le grand trochanter.
Le trait naît au niveau du sourcil cotyloïdien antérieur et se termine sur la partie externe de la branche iliopubienne.
Le trait est en général comminutif et emporte la partie antérieure du toit. Souvent, cette fracture est associée à un volet de surface quadrilatère refoulé en dedans et en arrière, alors que la paroi antérieure se déplace en avant et en dedans.
Fracture de la colonne antérieure :
Le plus souvent, elle est associée à une fracture de la colonne postérieure ou une fracture transversale. L’intégrité de la branche ischiopubienne permet d’éliminer une fracture de la paroi antérieure. Le trait a une orientation frontale.
Il descend et coupe le toit sur son secteur antérieur, l’arrière-fond et l’échancrure ischiopubienne.
Il existe parfois un refend dans l’arrière-fond aboutissant à un large volet endopelvien. Cette fracture se caractérise essentiellement par son déplacement en rotation externe avec enroulement vers le haut et en avant.
Fracture transversale :
Son trait divise l’os iliaque en deux segments: un segment supérieur, iliaque, rattaché au sacrum et donc stable, et un segment inférieur, ischiopubien, instable. Ce plan de clivage passe toujours par le centre de la tête fémorale qui peut venir se luxer en dedans (luxation centrale). La recherche d’une lésion des articulations sacro-iliaques doit être systématique ; en effet, cette fracture transversale interrompt l’anneau pelvien en un seul point et la disjonction (même minime) de la sacro-iliaque est constante et réalise le second point de rupture.
Les fractures associées :
Elles associent au moins deux des formes élémentaires déjà décrites et divisent l’os iliaque en plus de deux fragments : fracture transversale plus fracture de la paroi postérieure; fracture des deux colonnes ; fracture en T qui peut être assimilée à une fracture transversale avec un pied vertical qui interrompt l’arrière-fond du cotyle et la branche ischiopubienne; fracture de la paroi ou colonne antérieure plus hémitransversale postérieure; fracture des colonnes plus paroi postérieure.
Que faire?
L’arrière-fond du cotyle est difficilement exploré en radiographie standard; le scanner est la technique de choix pour évaluer les fragments osseux et leur déplacement, les impactions, les diastasis, les fragments intra-articulaires; il sera au mieux effectué après traction. Les complications précoces sont relativement rares (compression du nerf sciatique).
À long terme, la coxarthrose est en règle générale la conséquence d’une incongruence articulaire persistante.
Le devenir de la tête fémorale est pratiquement fixé au moment du traumatisme et quelle que soit la qualité de la réduction chirurgicale, la nécrose peut apparaître.
Les luxations de hanche :
Elles ne posent en principe pas de difficulté diagnostique sur les 4 clichés standard systématiquement réalisés. Elles doivent être réduites en urgence avant l’exploration TDM, notamment en raison du risque de paralysie du nerf sciatique .
Les fractures parcellaires :
La douleur est au premier plan souvent sans impotence fonctionnelle majeure (marche possible). Le bilan radiologique doit être guidé par la clinique qu’il s’agisse d’un arrachement tubérositaire, d’une fracture parcellaire de l’aile iliaque ou du cadre obturateur chez le sujet âgé. Les traits horizontaux du sacrum peuvent être isolés et sont bien vus sur les radiographies de profil.
Les fractures d’un seul point de l’anneau pelvien, dites élémentaires, sont rares, et ne doivent être considérées comme telles qu’après avoir éliminé une autre interruption de l’anneau, si besoin par TDM.
Fractures du fémur :
Extrémité supérieure du fémur :
Elles surviennent essentiellement chez les sujets âgés, de sexe féminin, à l’occasion d’une simple chute (fragilité osseuse par ostéoporose), rarement chez les sujets jeunes lors d’un violent traumatisme (accident de la voie publique).
Le bilan radiographique standard est dans la majorité des cas suffisant au diagnostic associant un bassin de face et une hanche de face et de profil (profil chirurgical d’Arcelin).
Le trait peut être sous-capital, transcervical (le plus fréquent) ou basicervical. Le déplacement est apprécié de face selon la classification de Garden (Type 1: en coxa v a l g a ; type 2: sans déplacement ; type 3: en varus accroc h é; type 4: tête totalement libre) ou en confrontant les deux incidences. Les fractures cervico ou pertrochantériennes simples sont stables, tandis que les fractures inter ou sous-trochantériennes, pertrochantériennes complexes ou trochantéro-diaphysaires sont instables. Le risque de nécrose du fragment céphalique est d’autant plus important que le déplacement est marqué (Garden 3 et 4).
Rarement les fractures engrenées sont de diagnostic plus difficile sur les clichés standard et c’est la discordance radioclinique qui nécessite la réalisation d’un scanner.
Diaphyse fémorale :
Elles présentent un risque hémorragique important. Le bilan radiologique doit être effectué après traction. Il doit comporter deux incidences orthogonales et visualiser les articulations sus et sous-jacentes.
Traumatisme du genou :
Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur :
On peut distinguer les fractures supracondyliennes métaphysaires, des fractures condyliennes épiphysaires. Le diagnostic radiographique des fractures unicondyliennes est parfois difficile. Elles nécessitent une ostéosynthèse solide pour éviter raideur, désaxation ou arthrose.
Les fractures de la patella :
Elles sont consécutives à un choc direct. Les fractures transversales (comme les ruptures du tendon quadricipital ou du tendon rotulien) interrompent l’appareil extenseur, elles sont de diagnostic évident sur le profil. Les fractures sagittales sont moins évidentes sur le cliché de face.
Fracture des plateaux tibiaux :
Ce sont des fractures fréquentes qui ont un pronostic fonctionnel articulaire grave et peuvent compromettre la déambulation et la station debout. Ces fractures sont secondaires à des mécanismes indirects de compression axiale ou latérale. L’ensemble de ces lésions s’accompagne très fréquemment de lésions ligamentaires. La fracture spinotubérositaire médiale avec comminution du massif spinal est l’équivalent d’une désinsertion osseuse du ligament croisé antérieur. Un niveau hémato-lipidique sur le profil de genou à rayon horizontal, dans le cul de sac sous-quadricipital, signe la fracture articulaire. Le bilan anatomique précis passe souvent par la réalisation d’une TDM (analyse des fragments et de leur déplacement, de l’importance du tassement associé).
Luxations du genou :
Elles sont rares. Les radiographies standard suffisent à montrer le sens du déplacement. Il faudra surtout s’attacher à rechercher une complication vasculaire (lésion intimale) par un Doppler ou une artériographie même si les pouls réapparaissent.
Les entorses du genou et les lésions méniscales :
Elles sont fréquentes. En cas de doute clinique, l’exploration radiologique retrouvera l’absence de fracture. Le bilan des lésions ménisco-ligamentaires sera effectué par l’IRM dans un second temps, en dehors du contexte d’urgence. L’encoche du condyle externe, secondaire à un tassement ostéochondral, doit faire évoquer une lésion du croisé antérieur. Un arrachement latéral d’un plateau tibial évoque une lésion ligamentaire associée. (Fracture de Second).
Les traumatismes de la cheville :
Les fractures malléolaires :
On distingue les fractures sus-ligamentaires par abduction ou par rotation dans lesquelles le ligament tibio-fibulaire est toujours rompu, des fractures sous-ligamentaires par adduction dans lesquelles le ligament reste intact. La rotation entraîne des fractures interligamentaires.
Les clichés de face, profil et 3/4 interne et externe suffisent à faire le diagnostic. Le traitement est, en principe, chirurgical précoce pour permette la réduction parfaite.
Fractures du pilon tibial :
Elles correspondent à un mécanisme de séparation ou d’enfoncement. Toutes ces fractures sont marginales (antérieures, postérieures ou bi-marginales), et presque toutes comminutives, d’exploration standard difficile. Le degré d’urgence est directement lié à l’amplitude du déplacement ; il est nécessaire de rétablir l’anatomie de la pince malléolaire.
Entorses de cheville :
Elles concernent dans 95% des cas le ligament collatéral latéral. Le bilan doit rechercher un arrachement de la pointe d’une malléole ou une lésion ostéochondrale du dôme talien.
Traumatisme du pied :
Fractures du talus :
Le talus ou astragale est un os court et compact, dont près de 60 % des surfaces sont cartilagineuses: en situation intermédiaire entre la jambe et le pied, il est soumis à de fortes contraintes. Ces fractures sont peu fréquentes; leur gravité dépend de la présence d’une luxation de la tibiotarsienne et/ou de la sous-talienne associée avec dans ce cas un risque majeur d’ostéonécrose secondaire. La relative rareté de ces fractures ne doit faire méconnaître le risque d’arthrose secondaire. On distingue les fractures totales (ex : séparations du col et du corps), avec risque de nécrose d’un fragment, et les fractures parcellaires dans le cadre d’une entorse.
Fractures des processus postérieurs :
Ce sont les plus fréquentes des fractures parcellaires.
Elles peuvent être associées à des fractures parcellaires de la tête ou à des luxations sous astragaliennes isolées. La fracture du tubercule postéro-latéral (fracture de E. Cloquet-Sheherd) est à l’origine d’un syndrome du carrefour postérieur de la cheville de diagnostic clinique et radiologique souvent retardé.
Fractures de l’apophyse latérale du talus :
Elles passent souvent inaperçues; la symptomatologie clinique se confond le plus souvent avec celle d’une entorse.
Elle doit être systématiquement recherchée sur le cliché de face avec rotation médiale de 10 à 15°. C’est le scanner en coupe coronale qui est l’examen le plus performant devant la persistance d’un syndrome du carrefour externe du talus.
Fractures ostéochondrales :
Elles doivent être classées en: impactions sous chondrales, fractures partielles non déplacées, fractures détachées sans déplacement, fragments ostéochondraux libérés dans l’articulation, géodes fibreuses sous-chondrales entourées de sclérose (classification de Loomer).
Fractures du calcanéum :
Fractures les plus fréquentes du pied (60%), elles représentent à elles seules 2% de toutes les fractures avec une nette prépondérance masculine; elles peuvent être bilatérales.
Ces fractures résultent habituellement d’une chute sur les talons, entraînant un cisaillement du calcanéum sous l’action du poids du corps, transmis par le talus, et de la résistance au sol transmise par la grosse tubérosité calcanéenne. Elles peuvent être associées à un tassement vertébral lombaire.
Le bilan radiographique standard comprend un profil et une incidence rétrotibiale qui visualisent en particulier l’articulation sous-talienne et la tubérosité postérieure. Les fractures extra-articulaires sont rares et de bon pronostic, les radiographies standard sont en général suffisantes. Dans les 3/4 des cas, les fractures du calcanéum sont complexes atteignant l’articulation sub-talienne, et mal explorées par les clichés standard, nécessitant un bilan TDM qui précise le siège et l’orientation des traits de fractures ; le nombre et le type de fragments principaux; le déplacement par rapport au sustentaculum tali. Cette TDM permet également l’étude du thalamus (congruence articulaire) ; des corticales ainsi que la recherche d’un trait de refend plantaire; des parties molles (recherche d’une incarcération des tendons fibulaires) et l’analyse du sinus du tarse (étude du ligament interosseux).
Fractures thalamiques :
Secondaires le plus souvent à une chute verticale par double mécanisme de cisaillement de la grande apophyse et de compression axiale du thalamus, Duparc les classe en cinq types anatomopathologiques de gravité croissante, (en fonction du nombre de fragments), bien corrélés au pronostic fonctionnel.
Fractures du bec de la grande apophyse du calcanéum :
Ce sont des fractures articulaires qui menacent la congruence de l’articulation calcanéo-cuboïdienne; elles peuvent être sources d’arthrose secondaire et de douleurs chroniques, s’il persiste une incongruence articulaire.
Fractures du sustentaculum tali :
Elles sont souvent associées à une lésion du ligament collatéral médial. Elles posent le problème de l’avenir de l’articulation sub-talienne antérieure.
Les fractures extra-articulaires
Ce sont des fractures parcellaires extrathalamiques intéressant de façon prépondérante la grosse tubérosité du calcanéum. Elles consolident en général sous traitement orthopédique .
Fracture de l’os naviculaire :
On distingue trois types de fractures.
Les avulsions corticales, siègent sur la face dorsale et représentent 50% des lésions du scaphoïde.
Les fractures du corps du scaphoïde; les fractures totales à trait horizontal avec énucléation du fragment supérieur présentent un risque de nécrose important.
Les fractures du tubercule interne, en regard de l’insertion du tendon tibial postérieur. Cette fracture peut poser des problèmes de diagnostic différentiel avec un os scaphoïde accessoire présent chez 10% de la population et bilatéral chez 66% des sujets.
Luxations tibio-tarsiennes et sous-taliennes :
Elles représentent 15 % de la pathologie du talus et 1% de toutes les luxations. Elles sont rarement isolées, le plus souvent associées à une fracture du talus ou du calcanéum avec incongruence talo-calcanéenne. Le risque de nécrose cutanée nécessite une réduction rapide.
Traumatismes de l’avant pied :
Luxations tarso-métatarsiennes de l’articulation de Lisfranc :
Ce sont les luxations du pied les plus fréquentes, liées à un traumatisme en flexion plantaire forcée associée à une rotation. Elles sont volontiers associées à des fractures telles que base du 2e métatarsien, 1e rcunéiforme ou cuboïde.
Le bilan radiographique comporte des clichés de face, profil et 3/4 de l’avant pied.
Groulier et Pinaud ont proposé une classification simple :
Luxation totale ou homolatérale: tous les métatarsiens sont déplacés dans la même direction; Luxation totale divergente: déplacement médial du premier métatarsien (colonne) et latéral des quatre métatarsiens latéraux (palette); luxation partielle (déplacement isolé d’un ou de deux métatarsiens par rapport à l’ensemble). Ces fractures peuvent passer inaperçues dans un contexte de polytraumatisé.
Elles nécessitent une réduction anatomique parfaite (à ciel fermé ou sanglante) car le risque d’arthrose secondaire est grand. En cas de comminution importante, une arthrodèse d’emblée peut être proposée.
Fractures des métatarsiens :
Elles doivent être recherchées sur les clichés de face et de 3/4 de l’avant pied, en particulier les fractures arrachement de la base du 5e métatarsien dont le fragment peut être attiré à distance par le tendon du court fibulaire et nécessiter un traitement chirurgical.
Les traumatismes des muscles et des tendons :
Les traumatismes musculaires touchent essentiellement les sportifs lors de l’accélération brutale ou à l’occasion d’un effort inadapté. L’échographie est l’examen de référence qui montre une désorganisation localisée des fibres musculaires associée à une suffusion liquidienne contre les fascias et les aponévroses dès le deuxième jour d’évolution.
Elle peut être négative dans les deux premiers jours en raison de l’hyper échogénicité de l’hématome au stade initial. Elle apprécie le volume de l’hématome et le degré de gravité de la lésion musculaire.
Le stade 0 est une simple contracture. Le stade 1 correspond à une élongation avec atteinte de quelques fibres musculaires. Le stade 2 est un claquage avec lésion touchant moins de la moitié de l’épaisseur du muscle ; les ruptures partielles sont mal visibles (hypoéchogénicité du muscle normal) et il faut rechercher l’interruption des cloisons conjonctivo-adipeuses échogènes interfasciculaires qui sont rompues au même niveau que les fibres.
Le stade 3 réalise une rupture complète avec possible rétraction musculaire. L’aspect en boule du segment rompu au sein d’une collection séro-hématique constitue l’image classique en “battant de cloche”. La rupture complète est confirmée par l’épreuve dynamique qui reproduit sur l’écran les déformations visibles à l’inspection.
L’IRM sera réservée au doute clinique ou échographique pour faire un bilan très précis des lésions et de leur stade d’évolution cicatricielle ou pour éliminer un processus tumoral sous-jacent.
Les traumatismes artériels :
La gravité des lésions vasculaires traumatiques est plus souvent liée à des lésions artérielles qu’à des lésions veineuses.
Ces lésions artérielles sont à l’origine de phénomènes ischémiques ou hémorragiques graves.
En salle d’urgence, les signes d’ischémie distale ou d’hémorragie doivent être explorés, en premier lieu, par l’échographie-Doppler qui peut mettre en évidence la persistance d’une vascularisation distale non appréciable cliniquement ou un hématome. L’artériographie est nécessaire au bilan exact des lésions, elle montre le type de lésion (section totale, rupture incomplète respectant l’adventice, le réseau résiduel, l’existence éventuelle d’une fistule artério-veineuse). Elle peut participer à l’hémostase par embolisation. Si une lésion artérielle est suspectée les clichés standard seront toujours réalisés.
En cas de lésion ostéo-articulaire ouverte avec signe d’ischémie, après exploration chirurgicale, l’artériographie sera réalisée dans un second temps pour vérifier la réparation des lésions artérielles. En cas de lésion ostéoarticulaire fermée, avec signe d’ischémie, on doit évoquer une compression ou une rupture artérielle si les lésions ostéo-articulaires sont déplacées. Le Doppler vérifiera la levée de l’ischémie après la réduction orthopédique; ce n’est qu’en l’absence d’efficacité du traitement orthopédique que l’artériographie est indiquée pour rechercher, soit une lésion artérielle proprement dite, soit une compression par l’hématome. Devant une ischémie distale avec plaie des parties molles, sans lésion ostéo-articulaire (lésion par agent vulnérant ou balle), l’exploration de la plaie vasculaire est en règle peropératoire. L’artériographie ne sera envisagée que chez un patient hémodynamiquement stable et quelquefois indiquée en pré-opératoire en cas de doute clinique sur une lésion artérielle.
Conclusion :
Au total, l’exploration radiographique standard est le plus souvent suffisante pour localiser un foyer de fracture diaphysaire, en préciser le type et apprécier son déplacement.
Des coupes tomodensitométriques complémentaires avec reformatage 2D voire 3D doivent être réalisées lors de fractures articulaires : plateaux tibiaux, arrière pied.
Elles analysent les différents fragments articulaires et leurs déplacements, la congruence articulaire; elles précisent la présence d’éventuelles esquilles osseuses libres en situation intra-articulaire. En post-opératoire, la TDM est également utile pour apprécier le réalignement des fragments osseux, la persistance de fragments intra-articulaires et le positionnement correct du matériel d’ostéosynthèse.
L’existence de complications extra-osseuses intervient en premier lieu dans la prise en charge en urgence. Les complications vasculaires, qu’il s’agisse d’une ischémie distale par plaie ou spasme artériel, ou d’un syndrome des loges en rapport avec l’hématome et l’oedème post-traumatique, doivent conditionner le geste initial. De simples phénomènes compressifs peuvent rétrocéder après réduction du foyer fracturaire. Une aponévrotomie de décharge est parfois nécessaire en urgence.
Les complications nerveuses doivent être systématiquement recherchées ; elles sont orientées par le siège de la fracture; une atteinte du nerf radial concerne notamment une fracture du tiers moyen de la diaphyse humérale (10 à 20% des cas).
Les complications cutanéesrésultent le plus souvent de fracture par choc direct, l’atteinte allant de la dermabrasion à la perte de substance cutanée (classification de J . Cauchoix et J. Duparc : type 1, ouverture cutanée limit é e ; type II, plaie contuse avec décollement sous-cutané, type III, perte de substance cutanée).
