Introduction :
La traumatologie de la face et du cou, en pratique sportive et tout particulièrement pour les sports d’équipes, est de plus en plus fréquemment observée. Cet accroissement s’explique par l’intensification de la préparation physique des sportifs, amateurs et bien sûr professionnels, dont la masse physique et la vitesse impliquent des contacts de plus en plus violents et répétés.
La face et le cou n’échappent pas à cet engagement. Si, dans la majorité des cas, il s’agit de contusions simples, des lésions plus importantes ne sont pas rares et nécessitent, dès le lieu de l’accident, c’est-à-dire sur le terrain, un diagnostic précis et une conduite à tenir irréprochable.
Paradoxalement, l’examen du blessé facial ne va pas commencer par le visage et la région contuse en cause, mais le praticien devra d’abord et avant tout s’assurer du contrôle de la respiration, de la conscience et d’un éventuel saignement, et vérifier l’intégrité des organes de voisinage indirectement concernés par le traumatisme, mais représentant la véritable urgence. Cette démarche est contre nature et la gêne du médecin est majorée par le côté impressionnant et théâtral de la lésion faciale (hémorragie et hématome faciles et parfois spectaculaires), mais ce dernier ne doit pas perdre de vue que, quelle que soit la blessure, elle est dans la grande majorité des cas sans incidence pronostique. Il n’en va pas de même d’une atteinte du cerveau, de l’oeil et du rachis cervical, entre autres.
Pour chaque région, nous insisterons sur les trois premières décisions que doit prendre le médecin sportif sur le terrain à la suite de son premier examen :
• une simple contusion sans lésion associée et le sportif peut reprendre le cours du match ;
• une lésion isolée sans gravité potentielle qui nécessite une sortie temporaire, le sportif pouvant reprendre le match après traitement de la blessure aux vestiaires ;
• une pathologie traumatique plus grave, avec un doute sur une lésion d’un organe de voisinage, le sportif doit quitter définitivement le terrain et être conduit éventuellement en urgence sur une structure hospitalière pour un bilan d’imagerie et une prise en charge thérapeutique.
La consultation, le lendemain du match au cabinet du médecin sportif, correspond à la même démarche avec, au moindre doute, une demande d’examens complémentaires et un traitement en milieu spécialisé.
Les trois priorités :
Arrivé sur le terrain pour examiner un sportif blessé avec impact cervicofacial, le praticien doit d’abord s’assurer des trois priorités suivantes : la respiration, la conscience et le saignement.
La respiration :
Le blessé est parfois allongé au sol et, d’emblée, le médecin doit lui retirer son protège dent (de plus en plus fréquemment porté par les sportifs), faire un examen buccal en retirant les fragments de terre et les éclats dentaires possibles et vérifier sa respiration. Si des troubles de la conscience surviennent, la position latérale de sécurité évitera les risques d’inhalation en cas de vomissements. La notion de chute de la langue, trop souvent évoquée, correspond en fait à une bascule de la base de langue sur l’étage susglottique du larynx, bloquant le passage aérien.
Rappelons qu’un obstacle à la respiration siégeant au niveau du larynx et au-dessus se traduit par une bradypnée inspiratoire, avec cornage et tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux notamment).
Il est nécessaire d’avoir un jeu de canules de Guédel dans sa trousse d’urgence car celle-ci permet, en luxant la mâchoire, de rétablir la perméabilité des voies aériennes chez un blessé inconscient. Cette situation est exceptionnelle mais le médecin sportif doit être capable d’y faire face.
La conscience :
Elle est le reflet de l’état du cerveau et doit être une obsession pour le praticien qui examine le blessé.
Le signe clinique principal est bien sûr la perte de connaissance qui, immédiatement, doit conduire le médecin aux décisions suivantes :
• la sortie définitive du sportif, même si ce dernier reprend ses esprits et veut continuer la partie : cette sortie n’est pas négociable ;
• le transfert par l’un des dirigeants du club aux urgences de l’hôpital voisin pour bénéficier d’une TDM cérébrale sans injection qui éliminera un éventuel hématome extradural ;
• la surveillance, par un proche, en cas de tomodensitométrie normale et lorsque tout doute est levé (pas de vomissement ou de nouveaux troubles de conscience, examen neurologique strictement normal) ou l’hospitalisation au moindre doute sur les 24 premières heures.
Le saignement :
Il s’agit, dans la grande majorité des cas, d’une hémorragie nasale ou épistaxis.
Le joueur doit bien sûr sortir du terrain. Le médecin porte des gants d’examen. Il suffit, dans un premier temps, de le faire moucher pour éliminer les caillots présents dans la fosse nasale, puis de le faire asseoir et comprimer ses narines avec ses doigts aidés d’une compresse, la tête penchée en avant pour que le saignement cesse.
Cette compression bidigitale peut être facilitée par un tamponnement vestibulaire, en allant positionner dans la narine du produit hémostatique, Coalgan ou mieux Surgicel enduit de pommade HEC. La compression dure dix minutes, en vérifiant qu’il n’y ait pas d’écoulement postérieur au niveau de l’oropharynx. En l’absence de lésion évidente (fracture du nez), le joueur peut, selon son état, reprendre le cours du jeu.
Parfois, cela ne suffit pas et il faut mettre en place un tamponnement antéropostérieur par tampon hémostatique, introduit par la narine dans un plan strictement perpendiculaire au visage, et surtout pas en direction de la racine du nez et des yeux. Ce tamponnement est parfois difficile à réaliser, voire impossible en cas de déviation préexistante de la cloison nasale qui barre ainsi l’accès à la fosse nasale.
À un stade ultime, et devant l’échec de ces précédents moyens, notamment en cas d’hémorragie postérieure incontrôlable avec vomissements de caillots et de sang, l’utilisation d’une sonde urinaire (no 12) gonflée avec 10 cm3 de sérum physiologique pour obturer l’orifice choanal et le cavum permet de juguler l’hémorragie avant de transférer le blessé vers les urgences hospitalières les plus proches.
Les hémorragies sur plaies sont facilement jugulées par une compression locale avec compresses stériles et antiseptiques.
Le joueur doit sortir de manière temporaire si la suture simple suffit à traiter la plaie sans gravité, mais en cas de complication, la suture sera effectuée en milieu spécialisé et la sortie sera définitive.
Les lésions de voisinage/les diagnostics d’élimination :
Le paradoxe de l’examen maxillofacial est qu’il examine en premier ce qui n’est pas maxillofacial, autrement dit les organes de voisinage susceptibles d’être lésés de par le mécanisme physiologique de la blessure. Cette priorité se justifie par la gravité potentielle des lésions de voisinage que sont, entre autres, le rachis cervical, l’oeil et le cerveau.
Nous ne reviendrons pas sur ce dernier (chapitre précédent).
Cette recherche doit, là encore, être une obsession, et ce n’est qu’une fois la certitude obtenue de la normalité de l’examen que nous pourrons nous consacrer à la prise en charge de la blessure faciale proprement dite.
Le rachis cervical :
L’atteinte associée du rachis cervical lors d’un traumatisme de la face est tout à fait classique et s’observe régulièrement. Cette atteinte conjointe s’explique par le mouvement d’hyperextension suivi d’une brutale flexion cervicale secondaire à l’impact sur la face (coup du lapin).
Toutes les lésions peuvent se voir, de l’entorse à la luxation, en passant par la fracture du corps vertébral.
L’interrogatoire porte d’abord sur des douleurs au niveau de la nuque, des sensations de fourmillements dans les membres supérieurs et l’examen vérifie la force musculaire des membres supérieurs et une douleur provoquée à la palpation prudente du rachis cervical. Au moindre doute, le port de la minerve, rachis en extension, est la règle ; le sportif étant sorti définitivement du terrain allongé sur un brancard.
Le globe oculaire :
Le contrôle du globe oculaire et de la vue est également prioritaire, le pronostic visuel en cas de lésion ne souffrant d’aucun retard.
Deux tableaux doivent être craints : la plaie du globe oculaire et la section physiologique du nerf optique.
La plaie du globe oculaire :
Cette circonstance est rarissime, mais le diagnostic n’est pas toujours facile. En effet, l’impact dans la région orbitaire entraîne une occlusion palpébrale réflexe qu’il est difficile de vaincre pour le non initié. Il faudra être patient pour parvenir à écarter les deux paupières, mais un signe est déjà très évocateur avant cette étape : la différence de pression intraoculaire en palpant les deux globes à travers les paupières de manière comparative. Le joueur sort de toute fac¸on du terrain et l’examen dans les vestiaires permet d’évaluer l’acuité visuelle, voire d’identifier la plaie. Le transfert illico aux urgences ophtalmologiques les plus proches (bien vérifier que les urgences voisines disposent d’un ophtalmologiste de garde. . .), après avoir obturer l’orbite par une compresse ophtalmique stérile, est la règle.
La section physiologique du nerf optique :
Ce diagnostic est plus difficile à évoquer et pourtant il n’est pas difficile à poser. Le mécanisme physiologique est celui d’un impact violent sur le globe oculaire par une balle (tennis, handball. . .). Le globe oculaire est en quelque sorte appendu dans l’orbite par un fil qui est le nerf optique.
Sous l’impact du choc, il va être propulsé vers le fond de l’orbite puis revenir brutalement entraînant une traction en va-et-vient sur le nerf optique qui va avoir pour conséquence un oedème intraneural, bloquant ainsi la transmission des informations visuelles au cortex.
Après la sortie du joueur, ce dernier va confirmer une baisse d’acuité visuelle unilatérale, mais le plus souvent une cécité avec perception lumineuse ou non. Le diagnostic sera affirmé cliniquement par la recherche du réflexe photomoteur (rétrécissement du diamètre pupillaire à la stimulation lumineuse) : le réflexe photomoteur direct (du côté lésé) aura disparu, la pupille restant dans une position de mydriase. En revanche, le controlatéral, en stimulant le côté sain, va entraîner une fermeture de la pupille du côté lésé, cela attestant de la coupure des voies visuelles.
L’urgence est alors absolue.
Le sportif est transféré dans l’heure dans un centre ophtalmologique de référence.
Le bilan complémentaire va comporter deux volets :
• les examens fonctionnels, notamment les potentiels évoqués visuels dont la valeur pronostique est primordiale en retrouvant ou non un tracé ;
• l’imagerie : la TDM de l’orbite sans injection mais surtout la résonance magnétique nucléaire qui va authentifier l’oedème, voire l’hématome au sein du nerf optique.
Le patient est hospitalisé pour bénéficier d’un traitement médical par voie intraveineuse de corticothérapie à forte dose, de l’ordre de 1 g par 24 heures, éventuellement couplé à une intervention de décompression du nerf optique.
Deux voies d’abord sont possibles pour cette décompression :
• la voie neurochirurgicale, par abord supérieur de la face supéro-interne de l’orbite ;
• la voie transethmoïdosphénoïdale, par abord inférieur de la paroi interne et du canal optique, réalisé en service d’otorhinolaryngolologie.
La durée d’hospitalisation est de huit à 15 jours, l’arrêt de travail dépend de l’activité professionnelle de l’intéressé (trois à six mois), sa carrière sportive est terminée et le taux de récupération est variable selon les équipes.
Les plaies de la face et du cou :
Il faut d’emblée distinguer les plaies simples des plaies complexes ou encore potentiellement dangereuses, qui devront être prises en charge par le chirurgien spécialiste.
La prise en charge de la plaie simple est relativement stéréotypée :
• le blessé sort du terrain de manière temporaire ;
• la suture se fait dans les vestiaires sur un sujet allongé au repos ;
• après une désinfection de la plaie et une anesthésie locale par de la xylocaïne sans adrénaline, nous utilisons deux crochets de Gillies pour écarter les deux berges de la plaie, enlever d’éventuels corps étrangers (terre ou autre) et vérifier l’absence de fracture osseuse sous-jacente. Un seul plan suffit en utilisant un fil non résorbable 4 ou 5/0 ;
• la plaie est protégée par un bandage et des compresses stériles ;
• le joueur peut reprendre le cours du jeu ;
• les fils seront retirés au cinquième jour postsuture et il n’y aura pas d’arrêt d’activité sportive et/ou professionnelle.
À noter que nous évitons l’utilisation de la xylocaïne adrénalinée pour deux raisons :
• elle est potentiellement allergisante de par les sulfites qui sont utilisés pour stabiliser le mélange, l’allergie à la xylocaïne pure étant beaucoup plus rare ;
• l’adrénaline a des effets cardiovasculaires qui ne nous semblent pas souhaitables chez un sportif qui vient juste d’arrêter son effort.
Il va sans dire que la vaccination antitétanique du joueur sera à jour. . .
Les critères devant conduire à différer la suture de la plaie, du fait de son caractère complexe, sont les suivants :
• l’atteinte d’un orifice de la face : narine, bouche, paupière ;
• l’atteinte d’un organe noble sous-jacent : le nerf facial, le nerf trijumeau, les voies lacrymales, le canal de Sténon ;
• l’exposition d’une structure cartilagineuse : nez, pavillon auriculaire ;
• l’existence d’une fracture sous-jacente, synonyme de fracture ouverte ;
• les plaies contuses et complexes ;
• la plaie cervicale ;
• le cas particulier des morsures et des amputations.
Devant ces critères, le sportif doit sortir définitivement du terrain, la plaie doit être désinfectée et obturée par des compresses stériles, mais non suturée, et le sportif doit être conduit vers un spécialiste compétent pour une prise en charge spécifique dans les six heures suivantes.
L’atteinte d’un orifice de la face :
Quel que soit cet orifice, à partir du moment où la plaie est transfixiante et sectionne soit le muscle orbiculaire (bouche, paupière), soit le cartilage alaire (nez), la fermeture de cette plaie expose à des séquelles fonctionnelles ou esthétiques qui doivent décourager le non spécialiste (encoche de l’orifice narinaire ou de la lèvre, lagophtalmie pour la paupière, fuite salivaire pour la bouche).
Le sportif sortira définitivement du terrain, la plaie sera désinfectée et non suturée, et, porteur d’un pansement simple protecteur, le blessé sera conduit dans les 12 heures pour une prise en charge spécialisée.
Soulignons le cas particulier de la plaie profonde de la paupière supérieure qui va sectionner le muscle releveur de la paupière ; si elle n’est pas diagnostiquée, elle conduira à une ptose cicatricielle de la paupière, évidente quelques jours plus tard à l’examen comparatif.
L’atteinte d’un organe noble sous-jacent :
Le nerf facial :
Nerf moteur de la face, le diagnostic lésionnel est relativement aisé à condition d’être rigoureux et de stimuler en faisant contracter le groupe musculaire situé en aval de la plaie ; sa paralysie dans un examen comparatif atteste de la section du rameau nerveux qui le commande.
Il en est ainsi des plaies siégeant dans les régions suivantes :
• en arrière de l’arcade sourcilière pour le rameau frontal, qui commande les rides du front ;
• la région de la patte d’oie pour le rameau orbiculaire, qui commande la fermeture des paupières, notamment la supérieure ;
• la joue pour les rameaux de l’aile du nez et de la commissure labiale ;
• le rebord mandibulaire pour le rameau mentonnier, qui commande la lèvre inférieure et le menton.
La plaie ne sera pas suturée, le joueur sortant définitivement du terrain est acheminé dans les six heures dans un centre spécialisé pour une microsuture du nerf, la récupération pouvant aller de 12 à 18 mois. L’arrêt de l’activité sportive est fonction de la séquelle occasionnée par la blessure nerveuse (exemple : une section du rameau orbiculaire avec impossibilité de fermer l’oeil entraînera une cessation d’activité sur au moins 12 mois).
Le nerf trijumeau :
C’est le nerf sensitif de la face. Il se ramifie en trois branches terminales qui sortent par des orifices juxta-osseux, expliquant que leur atteinte se voit surtout en cas de fractures associées :
• le V1, ou branche supérieur, émergeant à la partie interne de l’arcade sourcilière, au voisinage de la racine du nez.
Sa lésion par plaie directe aboutit à une anesthésie de l’hémifront ;
• le V2, ou branche moyenne, sort sous le rebord orbitaire et est menacé en cas de fracture du plancher orbitaire ou du malaire. L’anesthésie observée concerne la partie interne de la joue juxtanarinaire, l’aile du nez, l’hémilèvre supérieure et la gencive du bloc incisivocanin ;
• le V3, ou branche inférieure ; une grande partie du trajet se fait dans la mandibule, expliquant que son atteinte se voit surtout dans le cadre des fractures de la portion horizontale de la mandibule. L’anesthésie concerne l’hémilèvre inférieure et la gencive du bloc incisivocanin inférieur.
Le traitement obéit aux mêmes principes que pour le nerf facial, en sachant que la microsuture est très rarement réalisable en raison de la proximité de l’os. Seule, une libération du nerf, contus par un fragment osseux, peut laisser espérer une récupération dans un délai de huit à 12 mois, mais les conséquences d’une anesthésie d’une région de la face sont moins contraignantes qu’une paralysie, à l’exception de l’atteinte du V1 qui se solde par des fuites salivaires et de liquides lors de l’alimentation.
Les voies lacrymales :
Leur ouverture lors d’une plaie siégeant en regard de la paupière inférieure, à proximité du canthus interne, se traduit par l’issue de larmes à travers les berges de la plaie lors de la pression du sac lacrymal situé à la partie inférieure de l’angle interne de l’oeil.
Au moindre doute, l’exploration de la plaie après cathétérisme de la voie lacrymale par un ophtalmologiste compétent est la règle.
Le canal de Sténon :
C’est le canal de drainage de la glande parotide, glande salivaire située en avant du pavillon de l’oreille et se prolongeant autour du lobule.
La plaie est jugale, assez antérieure et profonde, et le massage de la glande parotide provoque l’arrivée de salive entre les deux berges de la plaie.
La suture sera faite par un ORL expérimenté, après cathétérisme du canal de Sténon à partir de son abouchement dans la cavité buccale, en face de la prémolaire supérieure.
Le cathéter est laissé en place quatre à six semaines pour éviter toute sténose secondaire, source de parotidite infectieuse ; l’arrêt sportif est de même durée.
L’exposition d’une structure cartilagineuse sous-jacente :
Il s’agit essentiellement du nez dans sa partie inférieure et du pavillon auriculaire.
Il faut néanmoins nuancer ce type de plaie en fonction de l’état des lambeaux cutanés en face de la plaie :
• soit la plaie est nette, la peau est bien vitale, non contuse, avec un degré de septicité minime et à distance d’un orifice, narine ou conduit auditif externe : la suture dans les vestiaires peut être réalisée et la reprise du match envisagée sous couvert d’un pansement protecteur ;
• soit la plaie est d’emblée plus complexe, avec des fragments de peau dont la coloration fait douter de sa survie (ecchymose ou hématome, dermabrasion) : mieux vaut s’abstenir et accompagner le sportif blessé dans les six heures pour une prise en charge spécifique par un ORL confirmé.
Ce dernier réalisera, après parage et désinfection soigneuse de la plaie, la suture des fragments cutanés en reconstituant « le puzzle » et en sacrifiant ceux dont la vitalité est douteuse. L’anesthésie locale est la plupart du temps suffisante, un pansement moulant par coton stérile imprégné de sérum physiologique complétant la prise en charge, pour remouler tous les reliefs, notamment du pavillon, et éviter un hématome secondaire. Ce type de pansement sera maintenu une dizaine de jours, les fils étant retirés au bout de dix à 12 jours ; l’interruption du sport va jusqu’à 15 jours, avec une protection lors de la reprise.
Une antibiothérapie antistaphylococcique et un contrôle de la vaccination antitétanique sont par ailleurs nécessaires.
Les points de suture sur le cartilage sont sans intérêt, du fait du moulage lors du pansement et, par ailleurs, ils risquent de déchirer le cartilage.
Nous rapprocherons de cette situation l’othématome ou l’épanchement de sang du pavillon auriculaire. Ce saignement sous-cutané est secondaire à une fracture cartilagineuse.
Il s’observe très fréquemment chez les avants en rugby, notamment les joueurs de la première ligne. La prévention de ce type de lésion est le port d’un bandeau, voire aujourd’hui d’un casque, qui évite le contact direct avec le pavillon lors des mêlées.
Le traitement repose sur la ponction de la collection sanguine dès son apparition dans les vestiaires au trocart stérile ; puis l’application d’un épais pansement circulaire maintenu par un casque autorisant la reprise du jeu. Le pansement moulant stérile contribue à appliquer la peau du pavillon sur son support cartilagineux et doit être maintenu cinq jours en place. En cas de récidive, après nouvelle ponction au trocart infructueuse, le drainage se fera par un ORL. Ce dernier pratiquera soit des incisions cutanées de quelques millimètres, soit une fenestration, c’est-àdire une ouverture du cartilage sous la forme d’un carré, en regard de la collection par voie postérieure, dans le sillon rétro-auriculaire, complété par un nouveau pansement moulant et une antibiothérapie. Des bourdonnets, points transfixiants du pavillon pris en « sandwich » avec du tulle gras, sont alors inévitables pour bien réappliquer la peau.
Ne rien faire, conduit à une fibrose du pavillon auriculaire et à ces célèbres aspects de pavillon en « chou-fleur » que tout le monde connaît.
La fracture sous-jacente :
Elle représente le piège parfait. Il faut toujours avoir à l’esprit qu’une plaie peut correspondre à une fracture en profondeur, synonyme de fracture ouverte. Ce piège est d’autant plus impardonnable que la plaie va éviter la constitution de l’oedème au niveau des parties molles voisines, ce qui rend l’examen maxillofacial facile. L’autre moyen de diagnostic sont les crochets de Gillies, qui, en écartant les berges de la plaie, vont permettre de voir directement la fracture et/ou des fragments osseux. Certains sites sont très souvent concernés par une telle association, plaie et fracture, comme l’auvent nasal, la pommette, l’arcade zygomatique.
Si l’on se trouve devant un tel cas de figure, il est préférable de ne pas fermer la suture, pour éviter la création de l’oedème. Le joueur sort définitivement et est acheminé sur une structure hospitalière pour un bilan d’imagerie. Deux possibilités existent alors à l’issue du bilan :
• soit la fracture est non déplacée et seule la suture sera réalisée, avec une couverture antibiotique et un arrêt d’activité sportive de trois à quatre semaines selon le siège de la fracture ;
• soit la fracture est déplacée et la réduction avec ostéosynthèse sous anesthésie générale et suture de la plaie seront effectuées en urgence dans les six à 12 heures, puis hospitalisation de trois à sept jours selon le siège de la fracture. L’arrêt de toute activité sportive peut aller jusqu’à six semaines.
Les plaies contuses et complexes :
Lorsque la plaie à traiter est inhabituelle par son étendue, la vitalité douteuse des téguments de voisinage, par le fait d’associer plaie franche et dermabrasion, il vaut mieux confier le sportif à un chirurgien expérimenté qui suivra le blessé et sera à même d’utiliser des moyens adéquats (cicatrisation dirigée, lambeau de couverture en cas d’exposition cartilagineuse, dépistage d’un sepsis) pour obtenir une cicatrisation complète avec le minimum de séquelles esthétiques ou fonctionnelles.
La plaie cervicale :
Le cou représente une topographie très particulière en cas de plaie, de par la richesse des vaisseaux sous-jacents présents et la présence du larynx, première étape de la voie aérienne.
En ce qui concerne les plaies, la limite anatomique en profondeur, comme le péritoine pour les plaies abdominales, est le muscle peaucier.
Toute plaie qui n’atteint pas le peaucier peut être considérée comme superficielle et peut être prise en charge aux vestiaires. Encore faut-il être capable d’explorer cette plaie correctement en écartant les berges et en contrôlant le saignement. En cas de doute, l’abstention est la règle.
Toute plaie qui atteint le muscle peaucier doit faire l’objet d’une exploration sous anesthésie générale, afin de contrôler les gros vaisseaux du cou, notamment les axes veineux à l’origine d’une récidive hémorragique après une période trompeuse d’accalmie.
Les amputations et les morsures :
En ce qui concerne les arrachements, particulièrement du pavillon auriculaire, il faut conserver précieusement tout pédicule, même étroit, qui relie encore le fragment arraché au visage. Dans ce cas, une suture avec remise en place peut être réalisée avec de bonnes chances de succès, la suture étant faite dans les six heures post-traumatiques et le suivi attentif et journalier en milieu spécialisé.
Lorsque l’amputation est complète, une réimplantation peut être tentée si le fragment a été conservé à une température proche de 5 ◦C (ne pas le mettre au contact direct avec de la glace), l’accident remontant à moins de huit heures. Si ces conditions ne sont pas réunies, il faudra faire appel à des techniques chirurgicales sophistiquées en mettant en nourrice la maquette cartilagineuse débarrassée de ses téguments sous la peau et la réutiliser quatre semaines plus tard ou, si cette dernière est inutilisable, faire appel à des techniques de reconstruction plus complexes.
Les morsures humaines en pratique sportive sont exceptionnelles et rentrent dans un cadre médicolégal. Elles sont particulièrement septiques et imposent parage et désinfection soigneuse en les suturant dans un délai de 12 heures maximum. Au-delà, mieux vaut s’orienter vers des pansements et une cicatrisation dirigée, avec une correction secondaire par lambeau un an après la morsure.
Les traumatismes de la face région par région :
Nous prendrons, pour chaque région concernée, la fracture la plus souvent rencontrée. Nous éliminerons d’emblée les fractures disjonctions du massif facial (dites de Lefort) et les dislocations orbitonasales et orbitonasomaxillaires, fractures que je n’ai jamais rencontrées en pratique sportive, du fait, pour l’instant, d’une cinétique et d’une puissance de l’impact heureusement insuffisantes en sport d’équipe.
La région frontale :
L’impact frontal est très courant en sport d’équipe de contact, rugby en particulier. Il peut être à l’origine d’une perte de connaissance et pose le problème d’un hématome extradural sur fracture de l’os frontal, éventualité heureusement rare.
La particularité de cette région est la fracture du sinus frontal, situé au-dessus de la racine du nez et de l’arcade sourcilière dans son tiers interne. En fait, il y a une grande variabilité dans la taille et la pneumatisation du sinus frontal d’un sujet à l’autre. La fracture du sinus frontal s’adresse au sujet possédant un sinus frontal très développé, ce dernier représentant une zone de faiblesse à tout impact direct.
Le tableau clinique est relativement pauvre. En l’absence de plaie, un oedème et une ecchymose très prononcée siègent rapidement à la racine du nez. La déformation des parties molles est évidente et parfois la palpation perçoit, à travers les téguments du front, une crépitation neigeuse traduisant la présence d’air provenant du sinus et signant la fracture.
Le joueur doit quitter définitivement le terrain.
Arrivé dans la structure hospitalière la plus proche, une tomodensitométrie (TDM) sans et avec injection s’impose pour détecter la complication redoutée de cette fracture : la fracture de la paroi postérieure du sinus, à l’origine d’un éventuel hématome intracrânien du fait de l’adhérence de la dure-mère à la paroi postérieure et d’une rhinorrhée cérébrospinale.
Lorsqu’il s’agit d’une fracture isolée de la paroi antérieure, si celle-ci n’est pas déplacée, il n’y a pas d’indication opératoire. Le sportif est arrêté pour quatre semaines.
Lorsque la fracture est déplacée, elle peut également s’accompagner d’une anesthésie frontale par lésion du V1 et l’exploration chirurgicale est la règle, en général par voie bicoronale pour éviter une cicatrice trop visible. L’ORL vérifiera la perméabilité du canal nasofrontal, car l’obstruction de ce dernier peut être la source de complications infectieuses redoutables secondairement. Après une éventuelle libération de la branche sensitive des fragments osseux, ces derniers seront remis en place avec une ostéosynthèse par microplaques ou fils d’acier pour reconstituer le galbe osseux. Lorsque la perméabilité du canal nasofrontal est incertaine, le chirurgien prendra la décision d’exclure définitivement le sinus en enlevant toute la muqueuse le tapissant et en le remplissant de poudre d’os (entre autres).
Lorsque la fracture concerne la paroi antérieure et postérieure, le geste chirurgical répond au même principe, mais il se déroule en milieu neurochirurgical, avec réparation simultanée d’une brèche dure-mérienne et d’un hématome éventuel.
La complication est, en effet, la brèche cérébrospinale avec rhinorrhée de liquide céphalorachidien sur une fracture irradiant sur l’étage antérieur de la base du crâne. Cette rhinorrhée est à l’origine secondairement d’une méningite redoutable. C’est dire toute l’attention qu’il faut donner à ce type de traumatisme. La rhinorrhée peut apparaître de manière décalée dans les 15 jours qui suivent l’accident. Elle se caractérise par son syndrome positionnel, survenant penché en avant, eau de roche, surtout unilatérale. Son diagnostic sera confirmé par une bandelette réactive identique à celle utilisée pour les urines qui détectera la présence de sucre, ce qui n’existe en aucun cas dans les sécrétions nasales. Le blessé devra alors être immédiatement adressé en milieu neurochirurgical pour des examens complémentaires à la recherche de l’origine de la brèche, puis à une exploration chirurgicale de l’étage antérieur de la base du crâne avec comblement de la fistule avec, comme séquelle, une anosmie du fait de la section des rameaux olfactifs lors de cette exploration.
L’indisponibilité du sportif sera de l’ordre de quatre à six mois.
La pommette :
Cette région répond principalement à l’os malaire qui représente la fracture type.
Le traumatisme de cette région est fréquent en pratique sportive.
Dans la plupart des cas, il s’agit d’une ecchymose simple avec oedème en regard, sans signe de fracture. Le joueur peut sortir quelques minutes pour bénéficier de l’application d’une vessie de glace sur l’impact, et en l’absence de perte de connaissance et de gêne visuelle, il pourra regagner son poste sur le terrain.
Les signes de fracture du malaire sont assez faciles à mettre en évidence, le joueur étant sorti définitivement du terrain :
• une ecchymose en lunette périorbitaire asymétrique ;
• un oedème et un chémosis des paupières ;
• une douleur à la palpation des insertions osseuses : un tiers interne du rebord orbitaire, pied du malaire le doigt étant engagé dans la bouche au niveau du vestibule supérieur, un tiers externe de l’arcade sourcilière.
S’y ajoutent les signes éventuels de complications de cette fracture :
• un enfoncement de la pommette par rapport au côté sain, signant le déplacement.
• une diplopie dans le regard vers le haut, par trait de fracture irradié sur le plancher orbitaire.
• une anesthésie sous-orbitaire par lésion du V2, étendue à l’aile du nez, la lèvre et le vestibule supérieurs.
• une limitation de l’ouverture buccale par fracture prolongée à l’arcade zygomatique.
Le joueur sera conduit en milieu hospitalier pour une TDM sans injection de la face qui appréciera le déplacement et l’état du plancher orbitaire. Le bilan ophtalmologique avec acuité visuelle et test de Lancaster pour apprécier une éventuelle diplopie complèteront le bilan :
• soit cette fracture fermée est sans déplacement et sans complication : il n’y a pas d’indication opératoire. Le sportif doit arrêter toute activité durant quatre semaines avant de reprendre le championnat ;
• soit cette fracture est déplacée et/ou compliquée : le blessé doit bénéficier d’une intervention chirurgicale une fois la phase oedémateuse disparue, c’est-à-dire entre le cinquième et le dixième jour après l’accident. La réduction de la fracture se fait par le crochet de Ginestet placé en percutané sous le malaire ou dans le vestibule supérieur, l’os étant habituellement maintenu par une ostéosynthèse (miniplaque, microplaque ou fil d’acier) après l’abord de la suture frontomalaire et du rebord orbitaire où seront effectués ces gestes de consolidation.
Le rebord orbitaire, abordé par voie sous-palpébrale, sous-ciliaire ou transconjonctival, sera le siège d’une libération du nerf sous-orbitaire (V2) en cas d’anesthésie et d’une exploration du plancher orbitaire en cas de diplopie. La durée d’hospitalisation est de deux à trois jours. L’arrêt d’activité de quatre à six semaines selon la complication et les séquelles visuelles. La diplopie séquellaire conduit à la fin de la carrière du sportif.
L’orbite :
Un traumatisme de cette région implique immédiatement de contrôler l’acuité visuelle et l’intégrité du globe oculaire pour éliminer les deux urgences majeures de cette région que sont la plaie du globe oculaire et la section physiologique du nerf optique (les diagnostics d’élimination).
Le joueur sort obligatoirement du terrain, car l’impossibilité d’ouvrir correctement les paupières du côté traumatisé l’empêche de poursuivre toute activité sportive. L’examen aux vestiaires fait sur un joueur assis, après avoir enlevé éventuellement ses lentilles, doit conduire au diagnostic de fracture du plancher de l’orbite, fracture type de cette région.
Cette fracture se rencontre en l’absence de fracture associée du malaire, du fait du mouvement du contenu orbitaire qui, sous le choc, va venir frapper le plancher orbitaire, celui-ci cédant sous l’impact. Les signes de cette fracture sont assez stéréotypés :
• un hématome palpébral inférieur et supérieur très rapidement constitué ;
• un oedème des paupières ;
• une énophtalmie.
Ces signes unilatéraux empêcheront très vite un examen fiable, l’examinateur tentant de maintenir les paupières ouvertes d’une main pour rechercher une diplopie lors du regard vers le haut. La sensibilité du territoire du nerf sousorbitaire est explorée, ce dernier étant souvent lésé lors de ce type de fracture. Le sportif ne doit en aucun cas se moucher, l’insufflation brutale d’air dans la fosse nasale et le sinus maxillaire situé sous l’orbite provoquant le passage de l’air dans l’orbite à travers la fracture du plancher, avec une pneumo-orbite, la palpation d’une crépitation neigeuse des paupières et un risque compressif accru sur le contenu intraorbitaire.
Le blessé est transféré à l’hôpital voisin pour une TDM sans injection du massif facial qui confirmera le diagnostic.
Le bilan sera complété par un examen ophtalmologique, avec acuité visuelle et test de Lancaster.
Il y a indication opératoire avec exploration du plancher orbitaire dans les situations suivantes :
• une anesthésie du nerf sous-orbitaire ;
• une hernie musculaire ou musculograisseuse manifeste à la TDM, source d’une énophtalmie ;
• une diplopie confirmée par le test de Lancaster.
L’intervention chirurgicale se fait de manière décalée entre le cinquième et le dixième jour post-traumatique, une fois la phase oedémateuse régressée. La voie d’abord est transconjonctivale, sous-ciliaire ou sous-palpébrale, selon l’étendue de la perte de substance osseuse du plancher et les habitudes du chirurgien. Après avoir vérifié par un test la réduction du blocage du muscle droit inférieur du fait de son incarcération, puis avoir réduit ce dernier, la réparation se fait par les fragments osseux encore en place pour les petites pertes de substance jusqu’aux autogreffes (prélevés sur le patient lui-même) osseuse (os pariétal) ou cartilagineuse (conque auriculaire) et aux biomatériaux (treillis de vicryl ou fine lame de silastic) pour les plus grandes. Les autogreffons présentent l’avantage d’une très bonne tolérance, mais ils rallongent le temps opératoire du fait de leur prélèvement. Les biomatériaux exposent au risque de rejet et d’extrusion, notamment pour le silastic, avec myosite du droit inférieur secondaire et diplopie définitive, mais évitent le temps opératoire du prélèvement.
La durée de l’hospitalisation est en moyenne de trois jours et l’indisponibilité de quatre à six semaines. La rééducation orthoptique est parfois nécessaire, la diplopie définitive condamnant le joueur à arrêter sa carrière.
En l’absence de ces trois situations, il n’y a pas d’indication chirurgicale, le sportif devant simplement être mis au repos pendant quatre semaines.
La région préauriculaire :
La fracture de cette région est celle de l’arcade zygomatique qui constitue le contrefort latéral de la face et est très exposée aux impacts latéraux.
Le tableau clinique se compose d’une douleur spontanée et provoquée en regard de l’impact et de la fracture, un enfoncement palpable et visible en comparaison avec l’autre côté et surtout une limitation de l’ouverture buccale par contusion du muscle temporal sous-jacent (Tableau 1).
Le sportif est acheminé au centre hospitalier de référence pour bénéficier d’une imagerie avec des clichés de Hirtz latéralisés et surtout d’une TDM sans injection du massif facial.
La chirurgie est pratiquée en cas de limitation de l’ouverture buccale et/ou d’enfoncement inesthétique de l’arcade. La réduction sous anesthésie générale s’effectue le plus souvent au crochet de Ginestet, mais d’autres techniques ont été décrites par ballonnet ou par rugine glissée par voie chirurgicale sous l’arcade. Parfois, en cas de réduction instable, une ostéosynthèse est nécessaire par fils d’acier ou miniplaques disposée par voie hémicoronale. La durée de l’hospitalisation est de deux jours et l’arrêt d’activité sportive en moyenne de trois semaines.
L’oreille :
Nous ne reviendrons pas ici sur les plaies et autres du pavillon, mais à une circonstance particulière de cette région : le blast auriculaire.
Ce blast n’est pas dû à une explosion, mais à une claque tout simplement qui, donnée a priori accidentellement, va provoquer une onde de choc sur le tympan.
Le tableau clinique associe des signes immédiats, avec otalgie et surdité puis acouphènes de timbre aigu, voire instabilité et vertiges rotatoires.
Le sportif sort du terrain et l’otoscopie recherche une otorragie en règle modérée, une hyperhémie du tympan, voire une perforation avec rupture tympanique.
L’instillation de gouttes auriculaires est formellement proscrite, l’oreille étant occluse par un pansement occlusif.
L’avis auprès d’un ORL est impératif dans les 24 heures, afin de réaliser un audiogramme. Celui-ci va permettre de différencier les différents tableaux suivants :
• une chute perceptionnelle sur les aigus avec acouphènes, tympan intact, nécessitant un traitement médical par Vastarel, avec 15 jours de repos ;
• une chute perceptionnelle plus importante, sur une bande de fréquences plus large, avec acouphènes invalidants, l’état du tympan étant variable. Le traitement fait appel à des corticoïdes et du Vastarel, parfois une hospitalisation de quatre à huit jours et un arrêt de quatre semaines, sans garantie de récupération ;
• une chute perceptionnelle beaucoup plus marquée, vertiges, rupture tympanique. Le blessé est hospitalisé, il bénéficie d’une TDM du rocher à la recherche d’un pneumolabyrinthe synonyme d’ouverture de l’oreille interne, celle-ci imposant une exploration chirurgicale de l’oreille moyenne sous anesthésie générale pour combler l’ouverture (la fistule) de l’oreille interne. Cette chirurgie est encadrée par un traitement médical intraveineux de corticoïdes, d’antibiotiques et de Vasterel per os. La durée de l’hospitalisation est de dix jours ; l’arrêt de toute activité sportive peut aller jusqu’à deux mois.
La pyramide nasale :
Le nez est sûrement la région la plus fréquemment touchée en traumatologie du sport pour des raisons qu’Edmond Rostand a parfaitement expliqué dans Cyrano de Bergerac.
Il faut distinguer quatre entités devant un traumatisme du nez :
• la contusion simple ;
• la fracture du nez fermée sans déplacement ;
• la fracture du nez fermée avec déplacement ;
• la fracture ouverte du nez.
La contusion simple se traduit par un oedème localisé à l’impact, avec douleur passagère sans épistaxis et une parfaite intégrité du nez dans sa forme. Le sportif sort temporairement. L’examen confirme l’absence d’hématome de cloison (cf. chapitre suivant), la vessie de glace limite l’oedème et le joueur peut reprendre sa place.
La fracture du nez non déplacée fermée s’exprime par un hématome en lunette des deux orbites d’apparition assez rapide avec oedème marqué et épistaxis uni- ou bilatéral.
Il n’y a pas de plaie en regard de l’impact. Le joueur sort définitivement du terrain. L’épistaxis est contrôlée par les moyens usuels et la palpation douce de l’auvent nasal retrouve une douleur provoquée en regard du foyer de fracture et confirme l’absence de déplacement. Celui-ci est rapidement difficile à évaluer car l’oedème s’installe. De toute fac¸on, le sportif est amené à l’hôpital voisin pour un bilan radiologique comprenant une incidence des os propres (profil), un Blondeau, un Gosserez appréciant le déplacement dans le sens latéral.
Le trait de fracture est visualisé, l’absence de déplacement confirmé. En cas de doute, un examen secondaire par un ORL, cinq jours après le traumatisme, une fois la phase oedémateuse passée, réévaluera le déplacement. En cas de doute, une TDM sans injection du massif facial permet de mieux visualiser les lésions. Il n’y pas d’indication opératoire, un traitement anti-inflammatoire peut être prescrit ; l’antibiothérapie est discutable. Le sportif sera indisponible trois semaines, le temps de consolidation de la fracture.
La fracture fermée déplacée correspond au même tableau clinique à l’exception du déplacement. Les déplacements les plus fréquents sont :
• la fracture unilatérale par traumatisme latéral entraînant un enfoncement de l’os traumatisé et une latérodéviation de l’auvent nasal ;
• la fracture disjonction de l’auvent nasal où les deux os propres sont fracturés et luxés en bloc du côté opposé au traumatisme latéral, le nez prenant une forme de S ;
• la fracture enfoncement de l’auvent nasal où les os propres reculent de profil sous l’impact antéropostérieur, le nez prenant une forme de selle de cheval ou ensellure nasale.
L’indication opératoire est justifiée pour réduire le déplacement et supprimer une éventuelle séquelle esthétique.
L’opération a lieu entre le cinquième jour et le 12e jour post-traumatique, sous anesthésie générale au cours d’une hospitalisation de 24 heures, voire en chirurgie ambulatoire.
Le chirurgien va réduire la fracture en introduisant un tuteur dans la fosse nasale de l’os propre fracturé et en exerçant une pression externe avec son autre main pour reproduire le mouvement inverse de celui à l’origine du déplacement. La contention est assurée par un plâtre et un méchage bilatéral ôté dès le lendemain. Le plâtre est gardé sept jours, l’arrêt de l’activité sportive étant de trois semaines.
La fracture ouverte se définit par une plaie en regard de l’impact. Le paradoxe dans ce cas est l’oedème très réduit du fait de l’ouverture cutanée. Ce fait permet d’apprécier beaucoup plus facilement le déplacement et la réalité de la fracture en écartant les berges de la plaie avec les crochets de Gillies. Un fragment osseux fait parfois hernie à travers la plaie. Le médecin doit s’abstenir de suturer la plaie, comme nous l’avons vu dans un précédent chapitre.
Le joueur sort définitivement du terrain et est accompagné à l’hôpital voisin pour un bilan radiologique.
À l’issue de ce bilan, il existe deux cas de figure :
• soit la fracture est non déplacée. La suture cutanée est réalisée sous anesthésie locale. Il n’y a pas d’hospitalisation ; une antibiothérapie antistaphylococcique est prescrite sur sept jours et la durée d’indisponibilité du joueur est de trois semaines ;
• soit la fracture est déplacée et le joueur est opéré dans les 24 heures, avec réduction de la fracture et suture cutanée dans le même temps opératoire. L’hospitalisation est de 24 heures, le blessé sortant sous antibiothérapie, le plâtre étant enlevé au septième jour postopératoire ainsi que les fils, l’arrêt d’activité sportive étant de trois semaines.
Le cas particulier de la cloison. L’hématome de cloison :
Tout traumatisé du nez doit avoir un examen endonarinaire, en se servant d’un otoscope pour visualiser la cloison. Si cette dernière est déviée, rien ne dit que cette déviation est secondaire au traumatisme, elle peut être ancienne. Si la cloison est carrément luxée, obstruant la fosse nasale, avec une plaie de la muqueuse nasale, son caractère récent ne fait guère de doute. La réduction de la fracture des os propres s’accompagne alors d’un essai de réalignement de la cloison avec la mise en place d’attelles de part et d’autre de celle-ci pour la maintenir en place sur une période de huit à dix jours. Ce réalignement est aléatoire du fait du caractère instable du cartilage par rapport à l’os.
L’hématome de la cloison s’observe chez les adolescents du fait de la prépondérance du nez cartilagineux (moitié inférieure) alors que chez l’adulte, l’os devient majoritaire, le cartilage ne constituant qu’un tiers de la pyramide nasale.
La fracture du cartilage de la cloison sans plaie muqueuse entraîne la constitution d’un hématome antérieur de la fosse nasale, mou à la palpation et violacé à l’examen, obstruant la filière nasale. Son diagnostic est fondamental car méconnu, l’hématome s’infecte en règle entre le dixième et le 15e jour post-traumatique avec comme conséquence une fonte purulente du cartilage qui soutient l’auvent nasal aboutissant à une ensellure du nez très inesthétique et difficile à corriger. L’hématome identifié est drainé sous anesthésie générale, le blessé étant hospitalisé 24 heures, un traitement antibiotique à large spectre étant prescrit sur huit jours per os.
La rhinorrhée cérébrospinale :
Nous l’avons déjà évoqué dans la fracture du sinus frontal.
Elle peut également s’observer en cas de fracture du nez dite « dépassée », c’est-à-dire en cas de fracture avec impact sur la racine du nez, le trait de fracture irradiant sur l’étage antérieur de la base du crâne. Le diagnostic est évoqué devant l’étendue des lésions en TDM, toute l’attention devant être concentrée sur un écoulement de liquide « eau de roche » avec syndrome positionnel, survenant d’un ou des deux côtés, une bandelette réactive identifiant du sucre en son sein, ce qui signifie qu’il s’agit avec certitude de liquide céphalorachidien.
La conduite à tenir est la même que pour le sinus frontal.
La joue :
Nous entendons par joue la région située en dessous de la pommette et qui répond à la paroi antérieure du sinus maxillaire. La fracture type est la fracture du sinus maxillaire, essentiellement sa paroi antérieure. Ce type de lésion est relativement rare, car protégée par d’autres reliefs plus conséquents (le nez et la pommette).
Le diagnostic est fondé sur un oedème local, un enfoncement éventuel perceptible à la palpation, une épistaxis discrète et la perception de crépitation neigeuse, synonyme de suffusion d’air dans les téguments de la joue du fait de l’ouverture du sinus. Il peut s’y associer une anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire en cas de fracture irradiée au rebord orbitaire.
Le joueur doit sortir définitivement du terrain et être conduit à l’hôpital voisin pour une TDM du massif facial.
Tout mouchage est proscrit pour éviter toute insufflation d’air dans les parties molles de la joue. Il n’y a pas d’indication opératoire, car ce type de fracture n’a pas de conséquence, ni esthétique, ni fonctionnelle. La seule exception est une atteinte du nerf sous-orbitaire qui doit être abordé chirurgicalement et libéré de toute esquille osseuse et/ou oedème. L’indisponibilité du joueur est de trois semaines.
La mâchoire et le menton :
Cette région répond à la mandibule dont les possibilités de fracture sont très variées. Elles sont responsables d’éventuelles séquelles esthétiques et fonctionnelles, mais également de troubles de l’articulé dentaire qui en font la spécificité.
Elles sont fréquentes en pathologie traumatique sportive.
Leur classification est avant tout topographique et nous distinguerons schématiquement les fractures :
• de la portion dentée ou branche horizontale, symphyse incluse ;
• de l’angle ;
• de la branche montante ;
• du condyle.
Les fractures les plus fréquentes sont, chez l’adulte, parasymphysaires, à côté de la ligne médiane et de l’angle, du fait des zones de faiblesse que représentent l’alvéole de la dent de sagesse (angle) et l’orifice de sortie du nerf dentaire inférieur (parasymphysaire). Elles sont parfois bifocales, parasymphysaire et angle, ou branche montante par exemple.
Chez l’enfant et le jeune adolescent, c’est la fracture du condyle qui domine, la plupart du temps consécutive à une chute sur le menton.
En raison de la fréquence des plaies muqueuse et gingivale, du fait de l’adhérence de celle-ci sur l’os, les fractures de la mandibule, surtout de la portion dentée, sont des fractures ouvertes, mais dont la gravité est néanmoins moindre que les fractures ouvertes sur la peau.
Le tableau clinique est stéréotypé, consécutif à un impact direct sur la mâchoire ou le menton :
• une douleur à l’impact spontanée et à la palpation ;
• une limitation de l’ouverture buccale ;
• une modification de l’articulé dentaire (le blessé va dire qu’il ne sent pas ses dents comme avant), avec une latérodéviation de la mâchoire à l’ouverture buccale (fracture du condyle) ;
• une plaie de la gencive et de la muqueuse à l’examen endobuccal, en cas de fracture de la portion dentée horizontale.
Le joueur doit sortir du terrain pour bénéficier d’un examen attentif dans les vestiaires après l’ablation de son protège-dents. Le trouble de l’articulé dentaire (limitation ou déviation), la plaie endobuccale ou l’anesthésie du nerf dentaire (perte de la sensibilité du vestibule inférieur et de l’hémilèvre inférieure) confirment la probable fracture.
Le blessé est acheminé à l’hôpital le plus proche pour bénéficier du bilan radiologique suivant :
• l’orthopantomographie, incidence radiologique la plus fréquente pour explorer la mandibule ;
• les incidences condyliennes, bouche ouverte, bouche fermée ;
• la TDM sans injection du massif facial ;
• à l’issue de l’imagerie, la fracture est confirmée et le traitement est mis en place.
Pour les fractures du condyle, deux types de traitement sont actuellement proposés selon l’école de formation du chirurgien :
• soit le traitement fonctionnel, avec rééducation de la mastication aux liquides d’abord sur trois semaines si l’occlusion est bonne, ou par un blocage intermaxillaire préalable de cinq à huit jours, puis mixée, puis normale cela permettant un bon rétablissement de la fonction sans forcément une bonne réduction anatomique des fragments ;
• soit le traitement chirurgical (ostéosynthèse ou vis) pour rétablir une bonne continuité des fragments osseux. Les tenants du traitement fonctionnel soulignant les difficultés de cette chirurgie : risque de lésion du nerf facial lors de la voie d’abord, de dévascularisation du condyle, risque infectieux du fait de l’ouverture de la cavité articulaire.
Pour les fractures de la portion horizontale, de l’angle et de la branche montante, là encore deux types de traitement se conc¸oivent, mais de manière complémentaire :
• dans les 24 premières heures, l’ostéosynthèse est privilégiée par mini- ou maxiplaques, éventuellement complétée par un blocage intermaxillaire en cas de fracture instable. Elle permettra de reprendre assez rapidement une alimentation par voie naturelle et de prévenir toute ankylose des articulations temporomandibulaires.
Cette chirurgie se fait sous anesthésie générale, les voies d’abord pour positionner l’ostéosynthèse étant endobuccales. Lors de la voie d’abord d’une fracture parasymphysaire, le chirurgien contrôle la sortie du nerf dentaire inférieur, en essayant de le dégager en cas d’esquille osseuse ou de compression locale à l’origine d’une anesthésie dans le territoire inférieur ;
• lorsque le diagnostic est posé après les 24 premières heures, il sera plus sage de mettre en place un blocage intermaxillaire pour éviter l’abord du foyer fracturaire, le blocage permettant une réduction de ou des fractures et étant laissé en place trois semaines. La reprise de la mastication sera ici plus difficile, avec un risque d’ankylose plus grand.
La durée d’hospitalisation en cas d’ostéosynthèse mandibulaire est en moyenne de cinq jours, la durée de l’arrêt de l’activité sportive de six à huit semaines.
La luxation de l’articulation temporomandibulaire est, quant à elle, assez rare en dehors d’une laxité préexistante connue du joueur. La mâchoire est bloquée en ouverture, le blessé étant incapable de fermer sa bouche. Il est déconseillé, sauf laxité préexistante certaine, de tenter une manoeuvre de Nélaton pour réduire cette luxation, car il peut s’y associer une fracture de la région condylienne d’un ou des deux côtés. Un bilan radiologique à l’hôpital voisin est un préalable indispensable avant toute tentative qui, parfois, nécessite une anesthésie générale.
Le cou :
La traumatologie de la région cervicale était tout à fait exceptionnelle en pratique de sports d’équipe jusqu’à ces dernières années où sont apparus des accidents rares et graves.
La région cervicale répond en effet au larynx, et les traumatismes fermés du larynx aboutissent à des situations d’urgence, avec dyspnée, le larynx étant le premier étage de la voie respiratoire. L’impact direct est interdit par le règlement de tous les sports d’équipe, mais il s’observe lorsque le défenseur, pris à contre-pied, tend désespérément le bras pour empêcher l’avancée de l’attaquant (on parle de « cravate »), ou lorsque l’attaquant s’oppose à l’opposition de défenseur en utilisant son coude. . .
Il s’agit de traumatismes fermés et l’examen du joueur blessé, gisant sur le terrain, obéit aux mêmes règles que nous avons énumérées au début de ce chapitre :
• rassurer le blessé conscient ;
• libérer la cavité buccale de toute sécrétion, corps étranger et appareil dentaire ;
• luxer la mâchoire en évitant toute manipulation excessive du rachis cervical (lésion associée) ;
• placer le blessé en décubitus latéral ;
• mettre en place une canule de Guedel pour dégager la base de la langue.
L’intubation ne doit être envisagée qu’en cas d’asphyxie aigüe, car elle est particulièrement aléatoire en cas de fracture du larynx. En pratique, si le blessé respire correctement de par lui-même, il est important de ne rien faire.
Le port d’une minerve cervicale doit être facile du fait du risque de lésion associée ; le blessé est sorti du terrain en brancard, en position allongée.
L’examen cervical recherche l’emphysème sous-cutané synonyme de brèche laryngée, le blessé se plaignant d’une gêne pour avaler et d’un éventuel changement de voix.
Le blessé est immédiatement transféré sur l’hôpital le plus proche par un véhicule médicalisé.
Arrivé aux urgences de l’hôpital, l’examen ORL par fibroscopie et le degré de gêne respiratoire vont permettre de distinguer trois stades :
• il n’y a pas de gêne respiratoire, la fibroscopie ne retrouve aucune anomalie, le blessé peut bénéficier d’une TDM cervicale et laryngée sans injection qui va confirmer l’intégrité de la voie aérienne : le sportif peut rentrer chez lui. Il sera au repos pour huit jours ;
• même situation, mais la fibroscopie retrouve des lésions muqueuses et des hématomes au sein d’un larynx à l’anatomie conservée, il n’y a pas de troubles de mobilité laryngée, ni de fracture décelable. Le blessé passe sa TDM cervicale, peu modifiée avec, parfois, cependant une fracture du larynx isolée et simple. Il sera gardé 24 heures en surveillance du fait du risque d’aggravation respiratoire secondaire par oedème, traité alors par aérosols, corticoïdes et antibiothérapie. L’indisponibilité du joueur est de trois semaines ;
• il existe une gêne respiratoire, dyspnée inspiratoire avec bradypnée, le larynx à la fibroscopie est le siège de lésions mineures avec oedème, hématome et de lésions muqueuses : une trachéotomie sous anesthésie locale est nécessaire.
Celle-ci a un triple avantage :
• assurer une filière aérienne suffisante ;
• permettre le cas échéant une anesthésie générale ;
• éviter d’aggraver les lésions laryngées par une intubation.
Une fois la trachéotomie réalisée, le blessé bénéfice d’une TDM pour faire le bilan des lésions et décider d’une éventuelle intervention, parfois par voie externe sous anesthésie générale pour rétablir l’anatomie. La durée de l’hospitalisation est de huit jours, l’arrêt de l’activité de deux à trois mois. Les séquelles ne sont pas rares, notamment à type de dysphonie.
Conclusion :
Toutes ces lésions cervicofaciales sont à l’origine d’éventuelles séquelles et/ou handicaps à l’origine d’une fin de carrière prématurée ou d’une reprise sans jamais pouvoir récupérer le niveau précédent, tout particulièrement dans le sport professionnel. De plus, les impacts à l’origine de ces lésions sont parfois à la limite de la pratique du jeu, sanctionnables sur le terrain, mais également devant un tribunal civil ou pénal parfois. C’est dire toute l’importance de la prise en charge initiale par le médecin du sport accompagnant l’équipe, ou recevant le sportif le lendemain du match et redressant un diagnostic.
L’orientation du joueur vers un chirurgien compétent ou vers la bonne structure d’urgence pour la prise en charge ophtalmologique par exemple est primordiale.
Mais le rôle du médecin du sport va au-delà. En association avec ses collègues, il doit alerter les fédérations en cas de recrudescence de certaines lésions cervicofaciales jusque là absentes des terrains, cette recrudescence témoignant d’une évolution sportive qui devra être encadrée et prévenue par une évolution des règles du sport en question, certaines pratiques sportives devant être abandonnées.
