Introduction :
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie en termes généraux comme une diminution soudaine de la fonction rénale, suffisante pour conduire à une rétention des déchets azotés et perturber l’homéostasie hydroélectrolytique. Tandis que cette définition qualitative est généralement acceptée, il n’y a pas de consensus sur l’importance quantitative de la diminution de la fonction rénale nécessaire au diagnostic d’IRA. Les définitions couramment utilisées incluent une augmentation de la créatinine sérique (SCr) de l’ordre de 50 μmol/l ou plus par rapport à sa valeur initiale ou une réduction de 50 % ou plus de la clairance calculée de la créatinine. Le clinicien doit garder à l’esprit que, chez les patients dont la fonction rénale est normale, SCr est un mauvais indicateur d’une variation de la fonction rénale. Des réductions importantes du débit de filtration glomérulaire (DFG) ne produisent initialement que de faibles augmentations (10 à 25 μmol/l) de la SCr. Il en résulte que même de faibles augmentations de la SCr doivent être soigneusement prises en compte.
L’IRA est fréquemment rencontrée de nos jours dans la pratique médicale, tout particulièrement chez les patients hospitalisés. Une large gamme d’événements physiopathologiques conduit à des tableaux cliniques identiques d’IRA.
La régression ou l’atténuation d’une IRA nécessite une identification et un traitement rapides de l’affection sousjacente.
Les formes modérées d’IRA sont souvent réversibles et plusieurs études ont montré une relation directe entre l’amplitude de l’augmentation de la SCr et la mortalité de l’IRA.
Toute augmentation, même modérée, de la SCr impose dès lors une évaluation clinique complète. Dans ce chapitre, nous passons en revue les caractères cliniques et biologiques des diverses causes d’IRA et proposons une démarche visant à assurer le diagnostic le plus précoce.
Circonstances de découverte de l’insuffisance rénale aiguë :
L’IRA est le plus souvent diagnostiquée devant une augmentation de la SCr ou de l’urée sanguine. Typiquement, le rapport molaire urée sanguine/SCr est d’environ 50 : 1 et le rapport massique d’environ 15 : 1. En cas d’interruption complète de la filtration glomérulaire, l’urée sanguine et la SCr augmentent chaque jour d’environ 1,5-2,5 μmol/l et 90-130 μmol/l, respectivement.
Cependant, il existe plusieurs situations qui affectent préférentiellement la concentration de l’urée sanguine ou celle de la SCr, ce qui modifie le rapport entre les deux valeurs. De plus, des facteurs autres qu’une réduction du DFG peuvent conduire à une augmentation de l’urée sanguine (par exemple un état catabolique) ou de la SCr (par exemple la rhabdomyolyse ou des médicaments qui interfèrent avec l’excrétion de la créatinine ou avec sa mesure).
La SCr est habituellement un meilleur marqueur du DFG que l’urée sanguine. À l’état d’équilibre, la SCr est à peu près multipliée par deux chaque fois que le DFG est réduit de 50 %.
Par exemple, à l’état d’équilibre, des DFG de 100, 50, 25 et 12,5 ml/min sont corrélés à des SCr de 90, 180, 270 et 360 μmol/l, respectivement. Cependant l’IRA n’est habituellement pas un état d’équilibre, car les facteurs qui déterminent la SCr (production, volume de distribution et clairance rénale) varient. De plus, l’augmentation de la SCr survient avec un temps de latence par rapport au processus conduisant à l’IRA.
Malheureusement, les techniques qui permettent de surveiller en temps réel le DFG coûtent cher et ne sont pas disponibles en routine. Dans certaines unités de soins intensifs, on procède, pour évaluer le DFG, au recueil d’échantillons d’urine à intervalles rapprochés, sur des périodes brèves et selon une chronologie précise. La fiabilité de cette approche reste à établir.
L’installation d’une IRA peut aussi être reconnue par le biais d’une diminution du débit urinaire. La présence d’une oligurie (< 400 ml/24 h) ou d’une anurie (absence d’émission d’urine) témoigne d’une IRA. La plupart des cas d’IRA rencontrés dans la pratique clinique actuelle s’accompagnent par nature d’une conservation de la diurèse. Des études cliniques récentes ont montré que la production d’urine est fortement corrélée à la filtration glomérulaire résiduelle mais peu à la fonction tubulaire. Le niveau plus élevé de filtration glomérulaire résiduelle observé chez les patients non oliguriques est associé à une moindre sévérité de l’insuffisance rénale et une plus faible mortalité que dans l’IRA oligurique.
L’IRA peut enfin être détectée, soit par le biais d’anomalies biologiques (hyperkaliémie, acidose, hypocalcémie, hyperphosphatémie, hypermagnésémie, anémie), soit devant des signes cliniques (surcharge liquidienne, troubles psychiques, nausées, anorexie, péricardite) dont ils sont la conséquence.
En pratique clinique, il peut être difficile de déterminer si une concentration élevée de SCr ou d’urée sanguine est due à un processus aigu ou à un processus chronique. La revue des antécédents et des résultats de laboratoire antérieurs est essentielle dans ce contexte. S’il ne dispose d’aucun résultat antérieur, le clinicien doit privilégier a priori les hypothèses qui conduisent à un traitement possible. La petite taille des reins (< 10 cm) en imagerie est un argument en faveur du diagnostic de néphropathie chronique. La carbamylation non enzymatique de la valine terminale de l’hémoglobine est proportionnelle à la durée et à l’intensité de l’augmentation de l’urée sanguine. Une étude récente portant sur 28 patients avec IRA et 13 patients avec insuffisance rénale chronique a montré qu’un taux de carbamylvaline inférieur à 80 μg par gramme d’hémoglobine avait une sensibilité et une spécificité de 96 % et 84,2 %, respectivement, pour le diagnostic différentiel entre IRA et insuffisance rénale chronique.
Causes de l’insuffisance rénale aiguë :
Traditionnellement, l’IRA est classée en prérénale, intrarénale ou postrénale.
Insuffisance rénale aiguë prérénale (ou fonctionnelle) :
L’IRA est qualifiée de prérénale si la cause de l’insuffisance de filtration est liée à une hypoperfusion rénale. Les processus prérénaux sont les causes les plus fréquemment rencontrées d’IRA. Lorsqu’elle n’est pas contrecarrée, l’IRA prérénale peut évoluer vers la nécrose tubulaire aiguë ischémique (NTA). Dans l’IRA prérénale, une diminution de la pression de perfusion rénale, une constriction des artérioles afférentes ou une dilatation des artérioles efférentes ont pour effet de diminuer la pression hydrostatique glomérulaire.
Les événements qui diminuent la pression de perfusion rénale peuvent être une hypovolémie extracellulaire, liée à une déperdition (par vomissements, diarrhée, hémorragie, aspiration gastrique par sonde nasale, brûlure, coup de chaleur, diurèse…) ou à une séquestration (par rhabdomyolyse, pancréatite, état septique débutant, chirurgie intra-abdominale…) ; une diminution du débit cardiaque ; ou la prise de médicaments antihypertenseurs.
Une constriction des artérioles afférentes peut être provoquée par une augmentation de facteurs vasoconstricteurs (par exemple, adrénaline circulante, angiotensine II, endothéline, augmentation de la neurotransmission adrénergique rénale) ou par une diminution des agents vasodilatateurs (monoxyde d’azote, bradykinine, eicosanoïdes). Ces changements peuvent être dus à des médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la ciclosporine, les produits de contraste radiologique ou l’amphotéricine B ; ils peuvent être rencontrés au cours de la période postopératoire, des infections débutantes, de l’insuffisance hépatocellulaire, des maladies oedémateuses ou des états d’hypovolémie.
La vasodilatation des artérioles efférentes est induite par l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou du récepteur de l’angiotensine.
Une cause inhabituelle d’IRA « prérénale » est l’état hyperoncotique. La pression de filtration glomérulaire est égale à la pression hydrostatique glomérulaire diminuée de la pression oncotique plasmatique due aux colloïdes. L’injection de substances osmotiquement actives telles que le mannitol, le dextrane ou les protéines peut augmenter suffisamment la pression oncotique pour que cette dernière devienne supérieure à la pression hydrostatique capillaire glomérulaire. Il en résulte une interruption de la filtration glomérulaire qui conduit à une forme anurique d’IRA que l’élimination de la substance à l’origine de la perturbation suffit à pallier.
Insuffisance rénale aiguë postrénale (ou obstructive)
Les causes postrénales (après la formation du filtrat glomérulaire) d’IRA sont moins fréquentes que les causes prérénales, mais presque toujours accessibles à un traitement.
Les formes postrénales d’IRA se répartissent en intrarénales (tubulaires) et extrarénales. La précipitation tubulaire de cristaux insolubles (méthotrexate, aciclovir, sulfonamides, indinavir, acide urique, triamtérène, acide oxalique) ou de protéines (comme dans le myélome ou les autres dyscrasies plasmocytaires) peut augmenter la pression intratubulaire. Lorsqu’elle est suffisamment élevée, elle s’oppose à la pression de filtration glomérulaire et peut diminuer le DFG. De même, une obstruction du système collecteur extrarénal à un niveau quelconque (bassinet, uretère, vessie ou urètre) peut elle aussi conduire à une IRA postrénale.
Insuffisance rénale aiguë intrarénale (ou parenchymateuse) :
Après avoir envisagé les causes prérénales et postrénales, le clinicien doit se tourner vers les causes intrarénales de l’IRA. Il est pertinent d’envisager les causes rénales en termes de compartiments anatomiques. On distingue ainsi parmi les causes possibles d’IRA les microangiopathies (dans certaines vasculites, le purpura thrombotique thrombocytopénique [PTT], le syndrome hémolytique et urémique [SHU], l’hypertension artérielle maligne, l’éclampsie, les coagulations intravasculaires disséminées [CIVD], la sclérodermie, le post-partum…) et les maladies touchant les artères de gros calibre (thrombose, embolie…) ou les veines rénales (occlusion aiguë). Toutes les formes de glomérulonéphrite aiguë peuvent se révéler par une IRA. L’inflammation aiguë et tous les processus occupant de l’espace dans le tissu rénal (en rapport avec un médicament, une infection, une maladie auto-immune, une leucémie, un lymphome, une sarcoïdose…) peuvent conduire à une IRA. Enfin, l’IRA est de façon assez fréquente en rapport avec une lésion tubulaire ou une NTA, dont les causes habituelles sont une ischémie rénale due à une IRA prérénale prolongée, l’usage de produits néphrotoxiques (produits de contraste iodés, aminoglycosides, pentamidine, foscarnet, cisplatine, amphotéricine, AINS, métaux lourds, hydrocarbures…) ou une pigmenturie (hémolyse intravasculaire, rhabdomyolyse…).
Approche diagnostique de l’insuffisance rénale aiguë :
Antécédents et étude des documents antérieurs :
Il peut être utile de considérer le contexte dans lequel l’IRA s’est développée. Par exemple une IRA en médecine de ville peut le plus souvent être attribuée à une seule cause (habituellement prérénale, postrénale ou induite par un médicament) et son pronostic est bon. À l’inverse, une IRA acquise en milieu hospitalier se développe dans un contexte de comorbidités ; elle est souvent multifactorielle et associée à une mortalité plus élevée. L’IRA acquise dans une unité de soins intensifs est presque toujours multifactorielle et souvent associée à un syndrome infectieux sévère avec défaillance multiviscérale ; la mortalité est encore plus élevée.
Les causes de l’IRA peuvent aussi être envisagées en tenant compte de la maladie sous-jacente ou du processus au cours duquel elle se développe. Il existe des causes spécifiques d’IRA associées à des affections malignes, à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), à la grossesse et aux situations postopératoires ou de réanimation.
Avec l’âge, la réserve fonctionnelle rénale diminue et les comorbidités deviennent fréquentes, ce qui majore le risque d’IRA. Des chercheurs ont démontré que l’incidence des IRA en pratique communautaire augmentait considérablement après 60 ans (multiplication par un facteur 3 à 8). Bien que cette population de patients soit exposée à toutes les formes d’IRA, les causes prérénales et postrénales sont particulièrement fréquentes.
L’existence d’une hépatopathie expose les patients à des agressions rénales aux conséquences graves : le processus peut avoir une étiologie prérénale (traitement diurétique agressif, ponction d’un grand volume d’ascite, hémorragie digestive, infection…) ou rénale (glomérulopathie, NTA ischémique ou toxique, néphrite interstitielle…). De plus, un nombre important de patients atteints d’hépatopathie évoluée développent une intense vasoconstriction rénale et une forme d’IRA (le syndrome hépatorénal) qui répond mal au traitement et s’associe à une forte mortalité.
Il est important, pour déterminer la cause de l’IRA, d’établir soigneusement l’anamnèse, en recherchant notamment les événements associés à une déperdition ou une séquestration du volume intravasculaire ou à une insuffisance cardiaque. La notion de soif, de malaises orthostatiques ou de symptômes d’insuffisance cardiaque congestive est un élément qui plaide pour une IRA d’étiologie prérénale.
Les causes postrénales de l’IRA sont fréquentes chez le nourrisson et chez le sujet âgé. Les éléments anamnestiques ou cliniques évocateurs sont une perte du débit ou de la force du jet urinaire ; un cancer de la vessie, de la prostate ou du pelvis ; l’utilisation de médicaments anticholinergiques ou $-adrénergiques ; l’existence d’une anurie, de douleurs suspubiennes ou d’une lithiase urinaire ; l’administration de traitements connus pour provoquer une hyperuricémie ou une cristallurie. L’existence d’un rein unique ou d’une diminution importante préexistante de la fonction d’un rein doit rendre le clinicien particulièrement vigilant vis-à-vis d’une IRA postrénale, car une lésion unique peut suffire à obstruer le seul rein fonctionnel.
La notion de facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, hypertension, diabète, hyperlipidémie, claudication intermittente, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, maladie vasculaire périphérique, cathétérisation artérielle impliquant l’aorte, anévrisme de l’aorte, fibrillation auriculaire) est évocatrice d’une embolie vasculaire ayant pu causer l’IRA.
Les antécédents d’infection systémique ou la présence de symptômes systémiques peuvent être en faveur d’une IRA de cause glomérulaire. L’exposition à certains médicaments, la présence de symptômes d’infection systémique ou des antécédents de pyélonéphrite aiguë peuvent orienter vers une néphrite interstitielle aiguë comme cause de l’IRA. Les situations pathologiques associées à une rhabdomyolyse ou à une hémolyse intravasculaire suggèrent la possibilité d’une pigmenturie ayant contribué à l’IRA.
Dans tous les cas d’IRA, une revue soigneuse des médicaments et des expositions éventuelles à des toxiques est essentielle.
Diverses études ont démontré que jusqu’à 25 % de l’ensemble des cas d’IRA peuvent être attribués à l’exposition à des agents néphrotoxiques.
Examen clinique :
L’examen clinique reste un important outil diagnostique pour déterminer la cause d’une IRA. La détermination de la volémie est essentielle chez ces patients mais parfois difficile. Une métaanalyse des signes physiques a indiqué que la constatation, après 1 minute d’orthostatisme, d’une accélération de la fréquence cardiaque (> 30 pulsations/min) ou d’une diminution de la tension artérielle systolique (> 20 mmHg), la sécheresse des creux axillaires et de la muqueuse buccale et une langue fissurée ont une bonne valeur diagnostique en faveur de l’hypovolémie. La persistance du pli cutané ou la lenteur de recoloration cutanée capillaire présentent une sensibilité et une spécificité limitées.
L’examen ophtalmologique peut révéler une occlusion artérielle rétinienne par des cristaux de cholestérol (plaques d’Hollenhorst) suggestive d’embolies athéromateuses ou des signes évocateurs d’endocardite bactérienne, de vasculite ou d’hypertension artérielle maligne. L’examen du cou permet la recherche d’une turgescence des veines jugulaires, la palpation des pouls carotidiens et l’auscultation des carotides, ce qui peut apporter des éléments utiles au diagnostic d’insuffisance cardiaque, de valvulopathie aortique ou de maladie vasculaire.
L’auscultation du coeur permet de déterminer la fréquence et le rythme cardiaque et de rechercher un souffle, un bruit de galop ou un frottement, ce qui peut contribuer au diagnostic d’insuffisance cardiaque ou à la découverte de sources possibles d’embolies (fibrillation auriculaire, endocardite…). L’examen des poumons peut aider à déterminer la présence d’une insuffisance cardiaque ou d’un syndrome pneumorénal de Good pasture associé à une IRA. L’examen abdominal peut apporter des éléments en faveur d’une maladie vasculaire (par exemple perception d’un souffle ou palpation d’une masse en rapport avec un anévrisme de l’aorte abdominale) ou peut permettre la découverte d’une masse anormale potentiellement maligne, d’une distension vésicale évocatrice d’obstruction d’aval ou d’une possible porte d’entrée pour une bactériémie, de signes d’hépatopathie (par exemple ascite, circulation veineuse collatérale, hépatosplénomégalie). L’examen des extrémités à la recherche de la symétrie et de la force des pouls (maladie vasculaire) ou d’un oedème peut être contributif. L’examen de la peau peut révéler un purpura palpable (vasculite), une fine éruption maculopapuleuse (néphrite interstitielle induite par un médicament) ou un livedo reticularis et des stigmates d’embolie (embolies athéromateuses). En présence de signes d’atteinte neurologique, des maladies systémiques telles qu’une vasculite, un PTT, une endocardite bactérienne subaiguë ou une hypertension maligne doivent être envisagées. En association à une IRA, une neuropathie périphérique fait soulever les hypothèses de compression nerveuse provoquée par une rhabdomyolyse, d’ischémie, d’intoxication par des métaux lourds ou de dyscrasie plasmocytaire. Les touchers pelviens chez la femme et le toucher rectal peuvent détecter une cause obstructive d’IRA.
Données de laboratoire :
Une étude de l’hémogramme peut être utile pour déterminer la cause d’une IRA. L’anémie peut être liée à une hémorragie récente ou à une hémolyse intravasculaire ayant pu contribuer à l’IRA. Un syndrome microangiopathique (thrombocytopénie, réticulocytose, augmentation des lactates déshydrogénases, fragmentation des hématies) associé à une IRA oriente vers un PTT, un SHU, une éclampsie, une vasculite, une hypertension maligne, une infection par le VIH ou vers certains médicaments. Une anémie avec formation de rouleaux et IRA suggère le diagnostic de myélome multiple.
L’éosinophilie est compatible avec une embolie athéromateuse, une néphrite interstitielle aiguë ou une périartérite noueuse.
Une leucopénie est habituelle chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique (LES) avec IRA. Une thrombocytopénie, dans le contexte d’une IRA, est compatible avec des étiologies telles qu’une microangiopathie thrombotique, un LES, une CIVD, une rhabdomyolyse, une insuffisance hépatocellulaire avec hypersplénisme ou une thrombopénie induite par l’héparine. Une anomalie des tests d’hémostase telle qu’un allongement du temps de Quick ou du temps de céphaline activé (TCA) suggère une hépatopathie sousjacente (temps de Quick allongé), une CIVD (temps de Quick et TCA allongés) ou un syndrome des antiphospholipides (TCA allongé), qui tous peuvent conduire à une IRA.
Une hyperkaliémie modérée (ne dépassant pas 5,5 mEq/l) est de constatation habituelle au cours de l’IRA. Une hyperkaliémie plus marquée suggère la participation possible à l’IRA d’une rhabdomyolyse, d’un syndrome de lyse tumorale, d’une hémolyse intravasculaire, ou encore de l’utilisation d’AINS ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
Une élévation des taux de créatine kinase, d’aminotransférases et de lacticodéshydrogénases est habituellement associée aux rhabdomyolyses et aux syndromes de lyse tumorale. L’IRA s’accompagne habituellement d’une hyperuricémie modérée (< 100 mg/l), alors que des taux bien plus élevés d’acide urique sont observés dans le syndrome de lyse tumorale, la rhabdomyolyse et le coup de chaleur. Une acidose métabolique discrète est une conséquence habituelle de l’IRA et s’associe généralement à une augmentation modérée (5-10 mEq/l) du trou anionique. Une acidose plus profonde avec un trou anionique plus important doit faire penser à une intoxication par l’éthylène glycol, à une rhabdomyolyse ou à une acidose lactique liée à un syndrome infectieux sévère.
Diurèse et analyse des urines :
L’analyse de la qualité et du volume des urines est d’importance cruciale dans l’évaluation d’une IRA. L’anurie signe l’interruption de la filtration glomérulaire (par glomérulonéphrite rapidement progressive, nécrose corticale aiguë ou occlusion artérielle rénale) ou l’obstruction complète des voies urinaires. De brefs épisodes (<24-48 h) d’oligurie profonde (< 100 ml/j) surviennent dans certains cas de NTA, particulièrement dans le contexte du coup de chaleur. Les formes prérénales d’IRA comportent presque constamment une oligurie (< 400 ml/j), bien que des formes non oliguriques aient été décrites. Les formes postrénales et rénales d’IRA peuvent se présenter sous divers profils de diurèse, qui vont de l’anurie à la polyurie. Comme il a été souligné précédemment, la plupart des cas d’IRA en rapport avec une NTA rencontrés dans la pratique médicale actuelle ne sont pas oliguriques.
La bandelette urinaire et l’étude du sédiment urinaire apportent des éléments d’orientation sur l’étiologie d’une IRA. Selon une étude déjà ancienne, ces examens simples apportaient dans près de 75 % des cas une information utile au diagnostic. En règle générale, une IRA sans anomalies du sédiment urinaire est a priori de cause prérénale ou postrénale. La présence d’anomalies oriente au contraire vers une cause rénale. Deux études, non confirmées toutefois par la troisième, suggèrent une corrélation directe entre, d’une part, la présence et le degré des anomalies des tests urinaires simples et, d’autre part, le pronostic de l’IRA. Dans la série de patients atteints d’IRA analysée par Hou et al., la mortalité était de 15 % si les tests urinaires étaient normaux (cause prérénale probable) contre 35 % dans le cas contraire (cause rénale probable). Cependant, les études plus récentes indiquent que la présence dans le sédiment urinaire d’un nombre significatif de cylindres et d’éléments figurés n’est pas incompatible avec une évolution clinique typique d’insuffisance rénale fonctionnelle.
La sensibilité de la bandelette urinaire qui s’appuie, pour la détection de l’hématurie, sur la réaction à l’orthotoluidine est d’environ trois hématies/champ à fort grossissement. En l’absence d’hématurie microscopique, la réaction est également positive en cas de myoglobinurie ou d’hémoglobinurie, qui toutes deux peuvent conduire à une NTA.
La recherche de la protéinurie par la bandelette ne détecte que l’albumine. La précipitation acide par l’acide sulfosalicylique (réactif d’Exton) détecte tous les types de protéines. Le contraste entre une faible positivité de la recherche de protéines par la bandelette et la détection de quantités plus importantes par la réaction de précipitation acide suggère la présence de chaînes légères et doit faire demander une électrophorèse des protéines urinaires pour une évaluation plus approfondie. Lorsque la recherche de la protéinurie par la bandelette est moyennement ou fortement positive au cours d’une IRA, il faut obtenir un résultat quantitatif (soit après recueil de l’ensemble des urines pendant un temps donné, soit en déterminant, dans un échantillon recueilli ponctuellement, le rapport albumine/créatinine).
Une protéinurie supérieure à 1-2 g/j est évocatrice d’IRA de cause glomérulaire.
L’examen cytologique des urines apporte des informations de grande valeur. La présence d’une hématurie macroscopique ou microscopique suggère pour l’IRA une cause parenchymateuse, qu’elle soit glomérulaire, vasculaire, interstitielle ou autre (calcul, tumeur, infection, traumatisme…) et elle est rare dans la NTA. On s’est beaucoup intéressé naguère à la morphologie des hématies urinaires comme clés du diagnostic étiologique d’hématurie. Les anomalies morphologiques observées en microscopie à contraste de phase, à balayage ou électronique, ou encore grâce au compteur de Coulter, ont été considérées comme les témoins d’un processus glomérulaire. Plus récemment, on a montré que l’observation en microscopie optique d’hématies aux contours déformés par des excroissances et des protrusions de forme variable, parfois déchiquetées (hématies en beignets des Anglo-Saxons), était fortement suggestive d’une atteinte glomérulaire. On ne dispose cependant pas de données spécifiques sur la morphologie des hématies urinaires dans l’IRA en fonction de sa cause. La présence d’une leucocyturie significative est évocatrice d’une pyélonéphrite ou d’une néphrite interstitielle. Récemment, l’étude cytologique quantitative de l’urine a démontré que l’on observe dans les IRA en rapport avec une NTA un nombre significativement plus élevé de cellules tubulaires et de cylindres que dans les IRA résultant d’autres causes. Il existait cependant un large chevauchement entre les valeurs observées, ce qui en limite la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive.
L’éosinophilurie est un élément sémiologique très utile dans la démarche d’évaluation d’une IRA. La coloration de Hansel est ici supérieure à celle de Wright. La présence d’une éosinophilurie (> 1 % des leucocytes urinaires) n’est pas spécifique.
Elle s’observe dans les néphrites interstitielles aiguës, dans de nombreuses formes de glomérulonéphrite, dans les embolies athéromateuses, les infections des voies urinaires, les prostatites, le rejet aigu d’une greffe de rein ou l’obstruction des voies urinaires. Cependant, ce signe a une valeur diagnostique lorsque l’IRA apparaît dans un cadre compatible avec une néphrite interstitielle allergique (exposition à des médicaments, fièvre, éruption, éosinophilie périphérique) ou une embolie athéromateuse (cathétérisme vasculaire, présence d’embolies de cholestérol sur le fond d’oeil, livedo-reticularis, orteils violets).
Les cylindres érythrocytaires présents dans le sédiment urinaire suggèrent fortement une cause glomérulaire ou vasculaire de l’IRA, mais ils ont été aussi observés dans la néphrite interstitielle aiguë. Les cylindres leucocytaires peuvent indiquer la présence d’une pyélonéphrite ou d’autres formes de néphrite interstitielle aiguë.
L’observation de cristaux dans le sédiment urinaire est un élément de grande valeur diagnostique au cours de l’IRA.
Pour être optimale, la recherche de cristaux doit être effectuée par un examinateur expérimenté, sur une urine fraîchement émise, au microscope polarisant, en tenant compte du pH urinaire. La présence d’un grand nombre de cristaux d’acide urique suggère une néphropathie aiguë uratique, un syndrome de lyse tumorale ou une IRA catabolique. Les cristaux d’oxalate sont évocateurs d’IRA causée par l’éthylène glycol, par une résection iléale ou un court-circuit jéjuno-iléal, ou par des doses massives de vitamine C. La présence de cristaux d’origine médicamenteuse résultant de l’utilisation de sulfonamides, d’indinavir ou de triamtérène suggère que ceux-ci puissent être la cause déclenchante de l’IRA.
Biochimie des urines et autres marqueurs urinaires :
Intérêt et limites de l’analyse biochimique urinaire :
Des études prospectives randomisées ont clairement établi au cours de l’IRA l’utilité diagnostique des mesures de la concentration urinaire des électrolytes, de l’acide urique et de la créatinine. L’intérêt essentiel de ces dosages est d différencier une forme prérénale d’IRA d’une forme rénale (en particulier la NTA). Fondamentalement, les affections prérénales se caractérisent par une conservation des fonctions tubulaires, avec forte réabsorption des sels filtrés et de l’eau ainsi que de certains acides organiques, ce qui se traduit par de faibles concentrations urinaires de sodium, de chlore, de lithium et d’acide urique, et par des rapports urine/plasma (U/P) relativement élevés pour l’osmolalité, l’urée et la créatinine. À l’inverse, la NTA s’associe à une diminution des fonctions tubulaires qui se traduit par des concentrations urinaires élevées de sodium, de chlore, de lithium et d’acide urique et des rapports U/P faibles pour l’osmolalité, l’urée et la créatinine. En général, la fraction d’excrétion du sodium [FENa = (UNa/PNa) / (UCr/PCr) Å~ 100] se révèle plus sensible que les éléments urinaires cités plus haut pour différencier l’IRA fonctionnelle de la NTA. Cependant, une étude récente a montré qu’une faible fraction d’excrétion de l’urée (< 0,35) pourrait être plus sensible et plus spécifique que la fraction d’excrétion du sodium pour distinguer une IRA prérénale d’une IRA rénale, notamment en cas d’administration de diurétiques.
L’utilisation des paramètres urinaires pour aider au diagnostic différentiel de l’IRA nécessite de s’entourer de certaines précautions :
• il n’y a pas d’ « étalon-or » du diagnostic de NTA, ce qui rend difficiles des conclusions définitives sur la sensibilité et la spécificité de ces indices ;
• en dépit de leur large utilisation, aucune étude n’a démontré que ces paramètres influent sur la prise en charge ou l’évolution d’une IRA ;
• l’administration récente de diurétiques peut augmenter de façon trompeuse le sodium urinaire ;
• presque toutes les études se sont appuyées sur des paramètres obtenus de façon ponctuelle à un moment relativement tardif de l’évolution de l’IRA. Or l’IRA est sans conteste un processus dynamique par nature. Par exemple, la fonction tubulaire est intacte à la phase précoce des IRA fonctionnelles.
Si la ou les causes de l’atteinte prérénale ne peuvent pas être rapidement maîtrisées, une NTA ischémique peut se développer, avec altération des fonctions tubulaires. Cette séquence d’événements a été clairement documentée dans des cas d’IRA expérimentale et pourrait expliquer la FENa basse rapportée aux premiers stades de l’IRA accompagnant la rhabdomyolyse, les syndromes infectieux sévères, l’administration de produits de contraste, les formes non oliguriques de l’IRA et l’exposition aux AINS ;
• en définitive, la spécificité des indices biochimiques urinaires est limitée. Ainsi, au début de l’évolution d’une obstruction des voies urinaires, d’une glomérulonéphrite ou d’une microangiopathie thrombotique, la FENa peut avoir des valeurs analogues à celles observées dans l’IRA fonctionnelle.
Une néphrite interstitielle aiguë ou une occlusion aiguë des artères rénales peuvent donner lieu à des indices impossibles à distinguer de ceux de la NTA. De même, des indices identiques à ceux observés dans la NTA sont produits en cas d’IRA fonctionnelle associée à une diminution de la réabsorption tubulaire du sodium, en rapport avec l’utilisation des diurétiques ou avec une bicarbonaturie, une glycosurie, un déficit en minéralocorticoïdes ou une néphropathie avec perte de sel. Enfin, bien que la fraction d’excrétion du lithium apparaisse comme un indice fiable pour identifier les formes prérénales d’IRA, elle impose la mise en oeuvre de techniques analytiques spécialisées qui en limitent l’utilisation.
Marqueurs spécialisés :
Deux autres catégories de marqueurs urinaires ont été utilisées comme éléments de diagnostic de l’IRA. La première est l’excrétion urinaire d’enzymes présentes dans les bordures en brosse des segments du néphron (par exemple la forme intestinale de la phosphatase alcaline, la N-acétyl-b-glucosaminidase, l’alanine aminopeptidase). La seconde est l’excrétion urinaire de protéines de faible poids moléculaire (par exemple la b2-microglobuline, l’amylase, le lysozyme, la protéine de liaison du rétinol, l’$1-macroglobuline) qui sont facilement filtrées et habituellement réabsorbées dans le tubule proximal. En cas de lésion tubulaire, la capacité de réabsorption est diminuée et on peut s’attendre à une augmentation de l’excrétion de ces enzymes et de ces protéines de faible poids moléculaire filtrées.
Bien que ceci se vérifie habituellement, la mesure de l’excrétion urinaire d’enzymes et de petites protéines s’est révélée insuffisamment sensible ou insuffisamment spécifique pour que l’on recommande son utilisation en routine pour le diagnostic du mécanisme de l’IRA.
L’examen des urines peut aussi être utile lorsqu’une gammapathie monoclonale est suspectée. L’électrophorèse des urines à la recherche de chaînes légères peut être contributive. L’utilisation d’antisérums dirigés contre les chaînes légères est plus sensible et plus spécifique pour le diagnostic de néphropathie à chaînes légères.
Des travaux de recherche récents ont identifié un autre marqueur qui pourrait avoir un intérêt pour distinguer la NTA des autres causes d’IRA. La kidney injury molecule (KIM-1) est une protéine transmembranaire synthétisée par les cellules du tube proximal. Une augmentation des taux urinaires de KIM-1 a été observée au cours de la NTA. D’autres travaux sont nécessaires pour confirmer l’utilité clinique de ce biomarqueur.
Obstruction des voies urinaires :
L’IRA postrénale est particulièrement fréquente chez les personnes âgées et les patients présentant une IRA acquise en milieu extrahospitalier. Le sondage vésical et l’échographie rénale sont les moyens habituellement mis en oeuvre pour détecter une obstruction. L’hydronéphrose peut cependant être minime, voire absente sur l’imagerie rénale, si l’obstruction est très aiguë ou en cas de fibrose rétropéritonéale étendue.
Un examen tomodensitométrique des reins peut être utile dans la recherche d’une obstruction des voies urinaires et pour l’identification de sa cause et son extension.
Autres tests :
Il est parfois difficile d’évaluer la volémie et le débit cardiaque, même après une étude soigneuse de l’observation, de l’examen clinique et des résultats de laboratoire. D’autres examens, comme la radiographie du thorax et l’échocardiographie, peuvent dès lors être indiqués. L’utilité du cathétérisme de l’artère pulmonaire dans la prise en charge de patients en état critique a été mise en question. Chez des patients soigneusement sélectionnés, cette procédure peut cependant apporter des informations importantes en permettant la mesure de la volémie et des pressions de remplissage.
Lorsque des maladies glomérulaires ou systémiques sont suspectées d’être à l’origine de l’IRA, des tests supplémentaires peuvent être indiqués : hémocultures, échocardiographie et scanner pour détecter la présence et l’origine d’une infection ; dosage des anticorps antineutrophiles cytoplasmiques, antiacide désoxyribonucléique (ADN), antimembrane basale, antistreptolysine O dans un contexte évocateur ; sérologies des hépatites virales, dosage des fractions du complément, recherche de complexes immuns circulants (cryoglobulines, facteur rhumatoïde, fixation du C1q) le cas échéant. En cas de suspicion de maladie vasculaire, une échographie-doppler ou une angiographie par résonance magnétique (angio-IRM) peuvent être utiles au diagnostic.
Tests thérapeutiques :
La réponse à une intervention à visée thérapeutique peut représenter un test diagnostique. L’amélioration de la fonction rénale après rétablissement de la volémie ou du débit cardiaque (grâce à un traitement inotrope positif ou une réduction de la pré- ou de la postcharge) est en faveur d’une IRA fonctionnelle ; après cathétérisme de la vessie, mise en place d’une sonde urétérale ou néphrostomie percutanée, elle suggère une cause postrénale ; après interruption des AINS ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, elle plaide pour un rôle étiologique de ces agents dans le développement de l’IRA.
Lorsque la fonction rénale s’améliore en réponse à un traitement par les corticoïdes ou d’autres immunosuppresseurs, le diagnostic de néphrite interstitielle allergique ou de glomérulonéphrite allergique est privilégié.
Examen anatomopathologique :
En dépit d’une évaluation soigneuse, il n’est pas toujours possible de déterminer la cause d’une IRA avec un degré de certitude raisonnable. L’évaluation clinique et paraclinique telle que nous l’avons décrite apporte un diagnostic dans 75 à 80 % des cas. Lorsque tel n’est pas le cas, une biopsie rénale doit être envisagée. Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur ses indications, les néphrologues s’orientent vers une biopsie lorsque les causes prérénales ou postrénales ont été exclues et que l’évaluation clinique et biologique ne permet pas le diagnostic de NTA. Devant une IRA, la présence de signes fonctionnels ou physiques suggérant une maladie systémique, d’une protéinurie importante ou de cylindres érythrocytaires représente une indication potentielle de biopsie rénale. Une anurie en l’absence d’obstruction, une oligurie prolongée (2-3 semaines) et une hypertension importante sont également des indications possibles.
Plusieurs études ont examiné l’utilité de la biopsie rénale dans l’évaluation et la prise en charge de l’IRA.Dans une série ancienne, 84 patients pour lesquels le diagnostic évoqué était celui de NTA ont eu une biopsie rénale. L’examen histologique a conclu dans 52 % des cas à une pathologie glomérulaire, 30 % une atteinte tubulo-interstitielle et 18 % une affection vasculaire. La sensibilité du diagnostic clinique de maladie tubulo-interstitielle aiguë était de 77 % et sa spécificité de 86 %, contre 56 % et 66 %, respectivement, pour le diagnostic clinique de glomérulopathie aiguë.Dans une autre série, une biopsie rénale a été effectuée dans 91 cas d’IRA considérés comme d’origine rénale. La cause de l’IRA était glomérulaire chez environ 20 % des patients. La sensibilité du diagnostic étiologique de l’IRA était de 86 % pour les affections tubulointerstitielles aiguës et de 67 % pour les glomérulonéphrites.
Sur 21 biopsies rénales réalisées en raison d’une IRA, Cohen et al. ont montré que le diagnostic clinique prébiopsique n’était corrigé que dans un tiers des cas, mais que les résultats de la biopsie conduisaient plus d’une fois sur deux à une modification significative du traitement.
En reprenant les résultats de 259 biopsies rénales consécutives effectuées en raison d’une IRA chez des patients âgés de 60 ans ou plus, Haas et al. ont constaté que les diagnostics les plus fréquents était ceux de glomérulonéphrite pauci-immune (31 %) ou de néphrite interstitielle aiguë (18 %) et que plus de 90 % des échantillons biopsiés avaient permis d’identifier la cause de l’IRA.
Le choix du moment de la biopsie rénale dans l’IRA reste une question cruciale. Les indications classiques ont longtemps été le défaut de récupération fonctionnelle rénale et la persistance de l’anurie pendant plusieurs jours. Actuellement, du fait des problèmes que soulève l’irréversibilité de nombreuses formes de glomérulonéphrite ou de néphropathies interstitielles aiguës non traitées, la tendance est à réaliser la biopsie plus tôt au cours de l’évolution, dès que la cause de l’IRA n’apparaît pas clairement au terme d’une évaluation clinique soigneuse.
Synthèse :
La détection précoce et l’évaluation rapide et approfondie d’augmentations même minimes de la SCr sont d’importance vitale, car une intervention rapide peut permettre de remédier à l’insuffisance rénale. Les premiers éléments de l’évaluation sont l’anamnèse, l’étude du dossier médical et l’appréciation du contexte clinique. Complétés par l’examen clinique, les tests urinaires et les examens biologiques de routine, ces éléments permettent de déterminer la cause de l’IRA dans 40 à 60 % des cas. D’autres explorations et éventuellement un test thérapeutique apportent le diagnostic dans 20 à 30 % de cas supplémentaires.
Dans les autres cas, une biopsie rénale peut être nécessaire.
