Le syndrome polyuropolydipsique est défini par un débit urinaire supérieur à 3 l/j (ou 2 ml/min) définissant la polyurie, associé à une augmentation parallèle des apports liquidiens par voie orale définissant la polydipsie. Le volume des boissons et des urines peut atteindre jusqu’à 20 l/j et gêner le patient dans son activité quotidienne ou dans son sommeil.
Tant que les apports et les pertes urinaires hydriques se compensent mutuellement, ce qui est le cas le plus fréquent, le stock hydrique reste adapté de manière à assurer une hydratation cellulaire correcte : il n’y a pas de trouble du bilan hydrique et l’importance du syndrome polyuropolydipsique est en rapport avec celle des pertes et apports. Dans le cas contraire, il existe un trouble de l’hydratation cellulaire, qui se traduit en pratique par un trouble de la natrémie, et qui peut conduire à des complications majeures mettant en jeu le pronostic vital. Cette éventualité peut apparaître dans deux circonstances :
– l’augmentation de la diurèse en rapport avec la limitation du pouvoir de concentration urinaire n’est pas compensée par une augmentation des apports hydriques en raison d’une insensibilité à la soif ou d’une impossibilité à la satisfaire, entraînant une déshydratation cellulaire (hypernatrémie) ;
– la limitation du pouvoir de dilution des urines entraîne une limitation de la diurèse qui ne parvient plus à compenser un excès trop important des apports, à l’origine d’une hyperhydratation cellulaire (hyponatrémie).
Physiopathologie :
Il est important de commencer par rappeler que toute polyurie chronique, en diminuant le gradient osmolaire corticomédullaire, est à l’origine d’une diminution du pouvoir de concentration des urines.
Pour une valeur donnée de la charge osmotique à excréter, cette diminution est elle-même un facteur d’augmentation de la diurèse, d’où l’installation d’un véritable cercle vicieux.
La polyurie peut être :
– secondaire à un apport excessif de solutés au niveau du tubule collecteur : les urines sont alors concentrées (clairance de l’eau libre négative) et on parle de diurèse et de polyurie osmotiques ;
– en rapport avec un excès d’élimination rénale de l’eau, primitif ou secondaire à un excès d’apports liquidiens : les urines sont alors diluées (clairance de l’eau libre positive) et on parle de diurèse et de polyurie aqueuses.
POLYURIE OSMOTIQUE :
Le pouvoir de concentration des urines étant limité, toute élimination urinaire de solutés nécessite une excrétion urinaire d’eau. La charge osmotique à excréter dans les urines est en règle générale inférieure à 900 mosm/j. Puisque le pouvoir de concentration urinaire d’un rein normal atteint 900 à 1 200 mosm/l, 1 l/j d’urines peut habituellement suffire. Une charge osmotique excessive (par exemple 1 500 mosm/j) nécessite en théorie une diurèse minimale d’environ 1,5 l/j pour cette valeur du pouvoir de concentration, mais en pratique une augmentation nettement plus importante : en effet, l’augmentation de la diurèse entraîne une diminution du pouvoir de concentration des urines qui peut ainsi se trouver limité à 500 mosm/l. L’excrétion de la charge osmotique (1 500 mosm/j) nécessite alors une diurèse minimale de 3 l/j. Ceci explique que l’osmolalité urinaire soit habituellement, dans les situations de diurèse osmotique, nettement inférieure au pouvoir maximal de concentration urinaire (900-1 200 mosm/l). La diurèse et la polyurie osmotiques correspondent cependant toujours à une situation de clairance de l’eau libre négative. La polydipsie est secondaire à la polyurie. Le syndrome polyuropolydipsique est d’autant plus important que la capacité du rein à concentrer les urines est altérée (tubulopathie, insuffisance rénale, …).
Une charge osmotique élevée au niveau du tubule collecteur peut être en rapport avec :
– une charge filtrée excessive liée à un apport exogène (mannitol, sodium, produits de contraste iodés, …) ou endogène (coma diabétique hyperosmolaire, …) tendant à augmenter l’osmolalité plasmatique qui s’élèvera si l’augmentation des apports liquidiens liée à la stimulation des centres de la soif ne parvient pas à empêcher cette augmentation ;
– une réabsorption tubulaire insuffisante liée à une tubulopathie ou à une intoxication médicamenteuse (diurétiques) tendant à diminuer l’osmolalité plasmatique qui est donc normale ou basse.
SYNDROMES POLYUROPOLYDIPSIQUES À DIURÈSE AQUEUSE :
La diurèse et la polyurie aqueuses correspondent à une situation de clairance de l’eau libre positive. Ces situations, le plus souvent chroniques, sont responsables de la majorité des syndromes polyuropolydipsiques. La polyurie aqueuse peut être primitive ou secondaire.
Polyurie aqueuse primitive :
Elle est en rapport avec une insuffisance de réabsorption de l’eau au niveau du tubule collecteur responsable d’un défaut de concentration des urines. Dans cette situation, la polyurie est primitive et la polydipsie, entraînée par la sensation de soif, est secondaire à la polyurie. La polyurie est responsable d’une tendance à l’hypertonie plasmatique qui devrait normalement stimuler la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH) et empêcher la polyurie.
On distingue ainsi : le diabète insipide neurogénique, lié à un défaut (forme complète) ou à une insuffisance (forme partielle) de sécrétion d’ADH ; on peut en rapprocher le diabète insipide gestationnel, lié à une augmentation du catabolisme de l’ADH (en rapport avec la production placentaire d’aminopeptidase qui dégrade l’ocytocine et l’ADH in vivo et in vitro) et résolutif dans les 3 semaines qui suivent l’accouchement ; le diabète insipide néphrogénique lié à une insensibilité du tubule à l’ADH et dont on peut rapprocher le diabète insipide lié à une altération du gradient corticomédullaire (polyurie chronique, grande dénutrition, tubulopathie interstitielle, insuffisance rénale chronique,…).
Polyurie aqueuse secondaire :
Elle est la conséquence d’apports liquidiens excessifs (polydipsie ou apports intraveineux hypotoniques excessifs) responsables d’une tendance à l’hypotonie plasmatique qui inhibe la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH) et provoque ainsi la polyurie. La polyurie n’est associée à une polydipsie que dans le cas où les apports liquidiens sont ingérés oralement. La polydipsie peut être associée à une sensation anormale de soif (diabète insipide dipsogène) ou non (diabète insipide psychogène), le patient pensant alors bénéfique d’augmenter ses apports hydriques. Dans cette situation, la polydipsie est primitive et la polyurie est secondaire à la polydipsie.
Diagnostic :
Le diagnostic positif d’un syndrome polyuropolydipsique est simple et repose sur l’interrogatoire. Il faut seulement prendre garde d’affirmer la polyurie en vérifiant l’abondance des urines, afin de ne pas la confondre avec une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions avec un volume urinaire quotidien normal). La pollakiurie n’a aucune raison d’être associée à une polydipsie. L’examen clinique est en règle normal, sauf si le syndrome polyuropolydipsique est décompensé et alors responsable d’un trouble de l’hydratation. En cas de polyurie chronique, on peut observer une augmentation du volume de la vessie et une dilatation des voies urinaires. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale apporte des arguments en faveur d’un diabète insipide central lorsqu’elle montre des anomalies au niveau de l’hypothalamus ou de la posthypophyse.
Le diagnostic étiologique est essentiel pour pouvoir proposer une thérapeutique adaptée. Il est souvent évoqué sur l’interrogatoire ou le contexte clinique (intervention neurochirurgicale, reprise de fonction rénale après insuffisance rénale aiguë, …) qui permettent de mettre en évidence une cause connue. Par exemple, une polyurie apparue dans un contexte de réanimation postopératoire neurochirurgicale fait évoquer une polyurie osmotique liée à un apport excessif de solutés isotoniques ou hypertoniques (glucose, mannitol) ou une polyurie aqueuse en rapport avec un apport excessif d’eau ou de solutés hypotoniques ou en rapport avec un diabète insipide postneurochirurgical. La constatation d’un syndrome polyuropolydipsique chez un maniacodépressif traité par les sels de lithium fait évoquer à la fois le rôle de la polydipsie liée à la maladie psychiatrique et celui du diabète insipide néphrogénique lié à la tubulopathie au lithium et à la polyurie chronique dont il reste difficile de mettre en évidence les parts respectives.
La confirmation du diagnostic étiologique nécessite en premier lieu d’établir le caractère osmotique (débit urinaire > 50 mosm/h) ou aqueux (débit urinaire < 50 mosm/h) de la polyurie. Comme le débit osmotique urinaire n’est pas aisé à déterminer, on préfère souvent apprécier l’osmolalité urinaire Uosm et la comparer à l’osmolalité plasmatique Posm. Une polyurie osmotique correspond à une osmolalité urinaire supérieure à 300 mosm/kg ou un rapport Uosm/Posm supérieur à 1. La polyurie aqueuse correspond à une osmolalité urinaire inférieure à 300 mosm/kg ou un rapport Uosm/Posm inférieur à 1 (dans les situations de diurèse osmotique, les urines peuvent ne pas être franchement hypertoniques en raison de la limitation du pouvoir de concentration urinaire liée à la polyurie).
La suite de la démarche diagnostique repose sur une approche physiopathologique. Dans le cadre d’une polyurie aqueuse, la démarche étiologique consiste à établir si la polyurie est primitive et responsable de la polydipsie ou si la polydipsie est primitive et responsable de la polyurie. Cette démarche débute par l’appréciation de l’état d’hydratation cellulaire dont la natrémie, de mesure facile et quasi systématique, est un reflet fidèle dans les situations de polyuries aqueuses lors desquelles les variations de l’osmolalité plasmatique Posm sont en rapport avec une variation du stock hydrique et non du stock osmolaire.
POLYURIE OSMOTIQUE :
Le diagnostic étiologique des polyuries osmotiques est habituellement simple, car le contexte clinique et le ionogramme urinaire permettent généralement d’identifier facilement le soluté à l’origine de la diurèse osmotique. En pratique, on commence par rechercher si la diurèse osmotique est le fait d’une substance non dissociée (glucose, urée, mannitol, …) ou d’un électrolyte, en comparant l’osmolalité urinaire totale Uosm à l’osmolalité urinaire ionique Uionic S’il s’agit d’un électrolyte, la détermination du signe du trou anionique urinaire permet de savoir si l’électrolyte en cause est différent ou non du sodium et du potassium.
POLYURIE AQUEUSE ASSOCIÉE À UN TROUBLE DE LA NATRÉMIE :
Le trouble de la natrémie, qui témoigne d’un trouble du bilan hydrique lié au fait que polyurie et polydipsie ne parviennent plus à se compenser, simplifie la démarche diagnostique et rend inutiles les tests dynamiques (épreuve de restriction hydrique ou de perfusion de chlorure de sodium, test à l’ADH exogène).
Avec hyponatrémie :
L’hyponatrémie reflète une hyperhydratation cellulaire témoignant que l’excès d’apports liquidiens l’emporte sur la polyurie, qui reste insuffisante en raison de la limitation du pouvoir de dilution. La polyurie est secondaire à la polydipsie et adaptée à l’hyponatrémie.
Le test à l’ADH peut être dangereux car il aggrave l’hyponatrémie et l’hyperhydratation cellulaire.
Avec hypernatrémie :
L’hypernatrémie est plus fréquemment associée à une polyurie aqueuse que l’hyponatrémie. Elle reflète une déshydratation cellulaire témoignant que la polyurie l’emporte sur la polydipsie. La polyurie est primitive et inadaptée à l’hypernatrémie.
L’hyperosmolalité plasmatique que reflète l’hypernatrémie stimule les centres de la soif, ce qui devrait normalement provoquer une polydipsie suffisante pour éviter la déshydratation cellulaire. Une hypernatrémie franche n’apparaît donc que s’il existe une insensibilité à la soif (adipsie, troubles de la conscience) ou une impossibilité à la satisfaire (carence en eau, handicap, épreuve de restriction hydrique, …) L’épreuve de restriction hydrique ou de perfusion de chlorure de sodium hypertonique, totalement inutile dans ce contexte, est dangereuse car elle aggrave l’hypernatrémie et la déshydratation cellulaire. Le type du diabète insipide (neurogénique ou néphrogénique) peut être précisé par le dosage de l’ADH : l’ADH est élevée en cas de diabète insipide néphrogénique et normale ou abaissée en cas de diabète insipide neurogénique. Ce dosage, dont les résultats ne sont généralement pas immédiats, peut être remplacé par un test à l’ADH exogène : l’osmolalité urinaire s’élève franchement (au-dessus de 500 mosm/kg) sous perfusion d’ADH exogène en cas de diabète insipide neurogénique, tandis qu’elle ne s’élève pas ou peu en cas de diabète insipide néphrogénique.
POLYURIE AQUEUSE SANS TROUBLE DE LA NATRÉMIE :
Le plus souvent, la natrémie reste dans les limites de la normale en raison d’une adéquation correcte entre les apports liquidiens et la polyurie. Le diagnostic étiologique des diurèses aqueuses est alors plus difficile et nécessite de provoquer une stimulation de la sécrétion d’ADH par une augmentation de l’osmolalité plasmatique, obtenue lors d’une épreuve de restriction hydrique ou lors de la perfusion de chlorure de sodium hypertonique, afin de différencier une polyurie secondaire à un excès d’apports liquidiens et une polydipsie secondaire à un diabète insipide.
Une élévation franche de Uosm (au-dessus de 500 mosm/kg) témoigne d’une polydipsie primitive tandis que l’absence d’élévation de l’osmolalité urinaire (Uosm reste inférieur à 300 mosm/kg) signe un diabète insipide (neurogénique ou néphrogénique).
L’interprétation de cette épreuve reste cependant fréquemment délicate parce qu’on peut observer une augmentation modérée de l’osmolalité urinaire sous restriction hydrique aussi bien en cas de diabète insipide (qui peut tout de même entraîner une élévation modérée de Uosm s’il est partiel) qu’en présence d’une polydipsie primitive (qui peut ne pas permettre une élévation franche de Uosm du fait de la diminution du gradient osmolaire corticopapillaire liée à la polyurie). L’étude de la réponse rénale à la vasopressine (test à l’ADH exogène) est alors utile : après injection de vasopressine, une augmentation de l’osmolalité urinaire de moins de 15 % est en faveur d’une polydipsie primitive ou d’un diabète insipide néphrogénique facilement distingués par la mesure du taux de base d’ADH, tandis qu’une augmentation supérieure à 15 % est en faveur d’un diabète neurogénique plus ou moins complet (partiel si l’augmentation est comprise entre 15 et 50 %, complet si elle est supérieure à 50 %).
Traitement :
TRAITEMENT DES POLYURIES OSMOTIQUES :
Il repose essentiellement sur celui de la cause. Sur le plan symptomatique, il faut tenir compte du fait que chaque litre d’urine excrété durant une diurèse osmotique contient environ 50 mmol de sodium et 25 à 50 mmol de potassium. Il faut donc veiller à des apports suffisants afin d’éviter la déshydratation extracellulaire et l’hypokaliémie.
TRAITEMENT DES POLYURIES AQUEUSES (DIABÈTE INSIPIDE) :
Le traitement du diabète insipide neurogénique repose sur le traitement substitutif par un analogue de l’ADH (desmopressine = 1 désamino-8-D-arginine-vasopressine = dDAVP = Minirint) par voie nasale (10 à 20 μg 2 à 3 fois par jour) ou par voie orale (0,1 à 0,2 mg 3 fois par jour). Si le déficit en hormone antidiurétique n’est pas total, la carbamazépine (200 à 600 mg/j, soit 1 à 3 cp/j de Tégrétolt) peut être efficace car elle semble potentialiser la sécrétion de l’ADH.
Le diabète insipide gestationnel est efficacement traité par la dDAVP.
Le traitement doit être interrompu 1 à 2 semaines après l’accouchement. Il ne contre-indique pas l’allaitement, car la dDAVP
passe peu dans le lait maternel et n’est que faiblement absorbée dans le tractus digestif du nourrisson.
Le diabète insipide d’origine néphrogénique nécessite le traitement de la cause quand il est possible. Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (indométacine, ibuprofène) ont généralement une certaine efficacité en permettant une augmentation de la sensibilité à l’ADH.
L’association d’un régime restreint en sel et de diurétiques thiazidiques induit un déficit sodé à l’origine d’une contraction du volume extracellulaire (les diurétiques de l’anse ne sont pas indiqués car ils freinent l’établissement du gradient corticopapillaire et diminuent donc les effets de l’ADH). La contraction du volume extracellulaire peut permettre de diminuer la polyurie, aussi bien dans la forme neurogénique que néphrogénique du diabète insipide.
L’amiloride (diurétique épargneur de potassium) a également été récemment utilisé avec succès dans certains cas de diabète insipide néphrogénique, en particulier dans ceux associés à la prise de lithium, car il amoindrit l’effet du lithium sur la réabsorption tubulaire de l’eau (en diminuant la réabsorption du lithium dans le tube collecteur).
On ne connaît pas de traitement efficace de la polydipsie primitive.
La prescription de dDAVP n’est pas logique, car elle tend à provoquer une surcharge hydrique (hyponatrémie) secondaire au maintien des apports liquidiens. Elle peut cependant améliorer la nycturie si elle est donnée au coucher, mais la dose nécessaire et suffisante pour diminuer la diurèse nocturne tout en évitant l’hyponatrémie durant la journée suivante est difficile à déterminer.
La prévention des complications du diabète insipide consiste à assurer la compensation mutuelle des apports liquidiens et de la polyurie afin d’éviter l’apparition d’un trouble de la natrémie. En cas de polyurie aqueuse liée à un diabète insipide (neurogénique ou néphrogénique), il est essentiel, lorsque le patient ne ressent pas la soif ou s’il ne peut pas boire à sa soif, de compenser la diurèse par la perfusion de glucosé isotonique, faute de quoi apparaît rapidement une déshydratation cellulaire (hypernatrémie) qui peut menacer rapidement le pronostic vital. En cas de polyurie aqueuse secondaire à une intoxication à l’eau (hyponatrémie), la restriction hydrique est le traitement logique, mais elle peut être difficile à obtenir dans un contexte souvent psychiatrique. L’apport d’une quantité importante d’osmoles (chlorure de sodium hypertonique, etc.) offre la possibilité, pour une valeur donnée du pouvoir de dilution urinaire, d’éliminer un plus grand volume d’eau.