La survenue d’une douleur musculaire ( myalgie) oriente d’emblée vers une affection musculaire, soit exclusive, (myopathie), soit dans le cadre d’une polypathologie (affection systémique ou pathologie non organique).
Le tissu musculaire ne possède pas de nocicepteurs.
Les mécanismes de la douleur musculaire ne sont donc pas complètement élucidés à ce jour, d’autant que la plupart des myopathies chroniques génétiques sont peu ou pas douloureuses.
L’inflammation diffusant aux récepteurs nociceptifs sus-jacents a été évoquée dans certaines affections musculaires mais de nombreuses myopathies inflammatoires primitives ou secondaires sont indolores. Actuellement, les mécanismes les plus vraisemblables à l’origine de la sensation de douleurs musculaires seraient l’existence de microphénomènes hypoxiques musculaires et les altérations métaboliques.
Actuellement, une cinquantaine de maladies musculaires ont été identifiées sur des bases cliniques, histopathologiques, et moléculaires pour certaines d’entre elles (Encadré 1).
Encadré 1. Principales affections musculaires classées selon leur physiopathologie (d’après M. Fardeau)
Dystrophie musculaire
Elle est caractérisée par une altération primaire des fibres musculaires (ou de leur composant) et une disparition progressive de celles-ci (myopathie de Duchenne : liée à l’absence d’une protéine appelée dystrophine).
Myopathies congénitales
Le développement de la fibre musculaire au cours de la période foetale est perturbé, conduisant à des altérations de la structure interne des fi bres.
Myopathies métaboliques
Elles sont secondaires à un dysfonctionnement de la voie de dégradation des sucres (glycogénoses), du métabolisme des graisses (lipidoses), ou de la chaîne respiratoire mitochondriale (myopathies mitochondriales).
Affections musculaires
Elles sont dues à une anomalie de l’excitabilité membranaire (syndromes myotoniques, paralysies périodiques).
Affections musculaires acquises, d’origine inflammatoire, toxique et iatrogène, endocrinienne
Syndromes myasthéniques
Ils sont dus à une perturbation de la transmission neuromusculaire.
DIAGNOSTIC :
Il faut évoquer une affection musculaire devant : une myolyse aiguë (tableau brutal de nécrose musculaire avec forte élévation des créatines phosphokinases [CPK] et myoglobinurie) ;
– un déficit moteur progressif, prédominant aux racines ;
– une modification du volume musculaire (amyotrophie, parfois hypertrophie) ;
– autres circonstances : hypotonie néonatale, ophtalmoplégie chronique (ptosis sans diplopie), contractures musculaires, intolérance à l’effort (enraidissement douloureux des muscles (± crampes), perte en puissance ( fatigabilité) et essoufflement lors d’un exercice ;
– des circonstances trompeuses : topographie distale, troubles intermittents (accès parétiques aigus, fatigabilité myasthénique), cardiopathie ou atteinte du système nerveux central (maladie mitochondriale).
Il faut réunir les arguments du diagnostic étiologique :
– nature des symptômes ;
– profil chronologique : âge de début, rapidité d’évolution de la symptomatologie ;
– transmission familiale : arbre généalogique, antécédents de mort foetale, cardiopathie, cataracte, consanguinité ;
– recherche d’un contexte iatrogène ou toxique.
Examen clinique :
Les arguments cliniques comprennent :
– déficit moteur myogène :
– prédominance proximale (néanmoins certaines affections musculaires se caractérisent par une atteinte principalement distale : maladie de Steinert, myopathies distales),
– bilatéral, souvent symétrique,
– respect des réfl exes ostéotendineux,
– absence de fasciculations ;
– fatigabilité musculaire : après quelques accroupissements le patient ne peut plus se relever,
– il ne peut tendre les bras durablement (délai normal supérieur à 2 minutes et demi), ni garder les jambes fléchies (délai normal supérieur à 75 secondes),
– la notion de fatigabilité prédominante à l’effort (± douleurs et enraidissement) oriente vers deux étiologies : une myasthénie ou une myopathie métabolique ;
– douleurs à la pression des muscles (myopathie inflammatoire), rétractions tendineuses, modification du volume musculaire (association atrophie des cuisses-hypertrophie des mollets : dystrophie de Duchenne ou de Becker) ;
– myotonie spontanée (crispation de la main en flexion, avec difficulté à étendre les doigts, s’améliorant à la répétition du mouvement) et provoquée par la percussion de l’éminence thénar avec le marteau réflexe : affection musculaire avec myotonie, et en premier lieu à la maladie de Steinert ;
– ophtalmoplégie extrinsèque (myasthénie et myopathie oculaire, le plus souvent mitochondriale) ;
– autres signes que l’atteinte musculaire, orientant d’emblée vers :
– altération de l’état général, éruption cutanée, arthrite : myosite ou périartérite noueuse, atteinte sensorielle (surdité, rétinite pigmentaire, cataracte), du système nerveux central (ataxie cérébelleuse, comitialité), et/ou cardiaque : myopathie mitochondriale.
Examens biologiques :
Dosage des CPK sériques :
L’élévation des CPK sériques, inconstante, traduit une altération de la membrane musculaire en regard de zones nécrotiques. Elle est observée dans de nombreuses affections musculaires mais elle est inconstante et non spécifi que (élévation des CPK dans des affections neurologiques ou de la corne antérieure). Le dosage des autres enzymes musculaires (aldolase, lactate deshydrogénase [LDH], aspartate et alanine aminotransférases [ASAT et ALAT]) est de valeur plus relative.
Anticorps :
La présence d’autoanticorps oriente vers une pathologie musculaire auto-immune, de type polymyosite (PM), dermatomyosite (DM) ou plus rarement myosite à inclusions. Les facteurs rhumatoïdes sont positifs dans 20 % des PM/DM. Les facteurs antinucléaires et anticytoplasmiques sont présents dans 30 à 50 % des cas. Il peut s’agir d’anticorps dirigés contre les protéines musculaires ou d’autres protéines nucléaires non spécifiques des PM/DM (anticorps anti-RNP, anti-PM-Scl, anti-SSA/Ro et anti-SSB/
La, anti-Ku), également présents dans d’autres affections auto-immunes.
Il existe des anticorps plus spécifiques de myosite :
– des anticorps anticytoplasmiques dirigés contre les enzymes aminoacyl-tRNA-synthétases qui permettent de fixer chaque acide aminé à son t-RNA lors de la synthèse protidique. Il s’agit des anticorps anti-JO1 (histidyl-tRNA), PL7 (thréonyl-tRNA), PL12 (alanine-tRNA), OJ (isoleucyl-tRNA), EJ (glycyl-tRNA) et KS (asparaginyl-tRNA). Ces anticorps sont retrouvés dans 10 à 30 % des PM, constituant le syndrome anti-JO1 ou des antisynthétases, souvent associé à une pneumopathie spécifique interstitielle ;
– les anticorps anticytoplasmiques anti-SRP.
Ces anticorps anti-SRP sont notés dans 5 % des myosites, caractérisées par un déficit sévère, des taux de CPK extrêmement élevés, la fréquente association à une myocardite, la résistance aux traitements corticoïdes et immunosuppresseurs, responsable d’un mauvais pronostic (25 % de survie à 5 ans).
Il peut aussi s’agir d’anticorps antinucléaires beaucoup plus spécifi ques des DM appelés anti-Mi-1 et anti-Mi-2. Ces anticorps s’observeraient dans 5 à 10 % de DM classiques très corticosensibles et d’un excellent pronostic.
Examens complémentaires :
Électromyogramme :
En pathologie musculaire, il permet de rechercher des éléments traduisant un processus de dénervation-réinnervation, une myotonie, un bloc neuromusculaire.
Dans la plupart des affections musculaires, il n’existe pas d’activité électrique au repos. Deux types d’anomalies peuvent être enregistrés : des salves myotoniques, caractéristiques des myotonies (maladie de Steinert), et les salves pseudomyotoniques rencontrées notamment dans les dystrophies (Duchenne, dystrophie des ceintures), polymyosites, et polyneuropathies chroniques (Charcot-Marie-Tooth).
Scanner musculaire :
Il permet d’apprécier les anomalies volumétriques des muscles atteints (qui apparaissent hypodenses), dévoilant une sélectivité non visible cliniquement. Ainsi le respect électif de la loge interne de cuisse est très caractéristique des myopathies de Duchenne et de Becker.
IRM musculaire :
Avec injection de gadolinium, séquence STIR et/ou suppression de graisse à la recherche d’éléments hyperdenses, il est utile dès lors que l’on évoque une myopathie inflammatoire.
Épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique :
Il confirme l’existence d’une intolérance à l’effort (réduction de la puissance et de la consommation d’oxygène, élévation des CPK en fin d’exercice) et précise le mécanisme. Absence d’élévation de l’acide lactique en faveur d’une glycogénose (notamment maladie de Mc Ardle), ou hyperlactatémie orientant vers un dysfonctionnement mitochondrial (voie de la lipolyse ou chaîne respiratoire).
Biopsie musculaire :
C’est un examen essentiel sous réserve de conditions de prélèvement et d’analyse de la biopsie parfaites : interprétation impossible lorsque le muscle biopsié est trop atteint (remplacé par du tissu conjonctif) ou après un électromyogramme responsable d’une nécrose focale des fibres.
La biopsie doit être étudiée avec des techniques morphologiques, histoenzymologiques, immunologiques (immunomarquage sur coupe, immunoprécipitation sur gel) et ultrastructurales (laboratoire spécialisé).
Dans certains cas, les anomalies de structure sont caractéristiques d’une étiologie précise :
– surcharge marquée en glycogène, en lipides, accumulation majeure de mitochondries dans les myopathies métaboliques (pas de biopsie au décours immédiat d’une myolyse) ; atrophie périfasciculaire dans une dermatomyosite, ou tunnellisation myocytaire par un lymphocyte CD8 dans une polymyosite ou une myosite à inclusions ;
– altération de structure caractéristique de certaines myopathies congénitales (à bâtonnet, à central core, myotubulaire).
Autres examens complémentaires :
Les autres examens complémentaires ont pour objectif de :
– préciser une éventuelle atteinte plurisystémique (coeur, cataracte etc.) ;
– rechercher un contexte inflammatoire (vitesse de sédimentation, bilan immunologique), endocrinien (dosage de l’hormone thyroïdienne, du cortisol, etc.), une anomalie du bilan phosphocalcique ;
– apprécier la gravité de la maladie (insuffisance
respiratoire, cardiopathie) ;
– caractériser l’anomalie génique pour les affections musculaires génétiques (localisation, connaissance des mutations), permettant un dépistage néonatal (par exemple, pour la maladie de Duchenne ou de Steinert), et déduire, grâce à la génétique inverse, les caractéristiques (structure, fonction) de la protéine musculaire défaillante ou absente.
ÉTIOLOGIE :
Rhabdomyolyse : urgence thérapeutique
La rhabdomyolyse est la destruction par hypercatabolisme des cellules musculaires des muscles striés, associée à une libération d’enzymes musculaires et de myoglobine (protéine musculaire) dans le sang et les urines ( myoglobinurie).
Les étiologies figurent dans l’encadré 2. Les facteurs toxiques (alcool, toxiques, médicaments) représentent la majorité des étiologies de rhabdomyolyse.
Dans 60 % des cas, plusieurs étiologies sont intriquées.
Encadré 2. Principales étiologies de rhabdomyolyse
Hypophosphatémie
Hypokaliémie
Électrisation
Myolyse infectieuse
Traumatisme avec compression musculaire (syndrome de Bywaters)
Intoxications aux champignons (tricholome équestre [Tricholoma fl avovirens], etc.)
Coup de chaleur d’exercice ou hyperthermie maligne d’effort
Hyperthermie maligne après anesthésique halogéné ou succinylcholine
Syndrome malin des neuroleptiques
Ischémie artérielle
Myopathie surtout métabolique
Acidose métabolique quelle que soit l’origine
Cause médicamenteuse : notamment aspirine, isoniazide, amphotéricine B, barbituriques, amphétamines, neuroleptiques, zidovudine, colchicine, statines, fi brates (liste non exhaustive)
Alcool
Toxicomanie par l’héroïne
Diagnostic :
Les symptômes sont les suivants :
– contractures musculaires ;
– myalgies ou crampes ;
– durcissement et gonflement musculaire douloureux ;
– diminution de la force musculaire ;
– hyperthermie ;
– syndrome urinaire : oligurie, myoglobinurie et surtout insuffisance rénale ;
– état de choc hémodynamique ;
– voire syndrome de défaillance multiviscérale (choc hypovolémique et vasoplégie diffuse, insuffisance rénale, coma, syndrome de détresse respiratoire aiguë ou SDRA, coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD, insuffisance hépatocellulaire) dans le coup de chaleur.
Les signes biologiques sont les suivants :
– élévation enzymatique : les transaminases (ALAT, ASAT) sont toujours augmentées, de même que les LDH et en règle l’aldolase. Les CPK surtout augmentent de façon considérable (en règle au-delà de 10 000 UI/L) avec élévation des CPK-MB ;
– la myoglobinurie est précoce et brève, parfois associée à une protéinurie ou une glycosurie.
La myoglobinémie est rarement retrouvée. Les techniques de recherche de la myoglobine sont uniquement qualitatives ;
– augmentation très rapide de la créatininémie, témoignant des complications tubulaires de la myoglobine et des enzymes musculaires, avec hyperkaliémie rapidement menaçante, hypocalcémie et hyperphosphorémie initiales, puis hypophosphorémie.
Traitement :
Dans certaines circonstances étiologiques, au facteur compressif lié à un coma (syndrome postural) vient se surajouter l’effet propre du toxique en cause, et/ou les conséquences indirectes qu’entraîne l’intoxication : hypovolémie, hypotension par vasoplégie, hypothermie, acidose, anoxie, et diminution du métabolisme.
Le pronostic est lié au risque d’oligoanurie et d’insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire (notée dans 20-50 %) par relargage dans la circulation générale de divers métabolites musculaires, dont la myoglobine, et pouvant aboutir au décès du patient.
Le traitement comprend :
– réanimation générale ;
– traitement d’une anomalie métabolique ;
– arrêt immédiat de l’administration d’un agent suspecté (anesthésique halogéné ou succinylcholine) ;
– hyperventilation en oxygène pur ;
– administration de dantrolène dans l’hyperthermie maligne liée aux anesthésiques ;
– réfrigération et remplissage vasculaire d’un coup de chaleur ;
– traitement de l’insuffisance rénale avec alcalinisation pour lutter contre l’acidose et l’hyperkaliémie ;
– l’expansion volémique est indispensable à la lutte contre l’anurie ;
– l’épuration extrarénale est parfois nécessaire ;
– le traitement chirurgical, d’indication assez rare, est discuté s’il existe un syndrome des loges ou des signes de déficit neuromusculaire.
Crampes musculaires :
Diagnostic :
La crampe musculaire est une contraction soudaine, intense, involontaire et passagère d’une partie ou de la totalité d’un muscle. Sa durée est variable, généralement brève. Elle est dans l’immense majorité des cas, bénigne La survenue de crampes musculaires est en général un phénomène bénin, survenant au repos (notamment la nuit) ou à l’effort, sur un muscle mal échauffé ou épuisé (rôle de l’entraînement).
De nombreux facteurs sont connus pour favoriser la survenue de crampes musculaires :
– les états de déshydratation ;
– l’abus d’excitants (café, thé), les toxicomanies ;
– le froid ;
– grossesse, pilule ;
– troubles métaboliques (dysnatrémie, dyskaliémie, anomalie phosphocalcique, hypomagnésémie) ;
– neuropathies périphériques ou de la corne antérieure (sclérose latérale amyotrophique, poliomyélite, neuropathie médicamenteuse, alcoolique ou toxique) ;
– myxoedème, insuffisance surrénale, diabète ;
– affections cardiovasculaires : cardiomyopathie, insuffisance veineuse ou artérielle, maladie de Raynaud ;
– myopathie, notamment infectieuse ou métabolique.
Traitement :
Dans la plupart des cas, aucun traitement n’est justifié :
– lors de la crampe, il faut étirer le muscle douloureux ;
myorelaxants si récidives gênantes ;
– Hexaquine® (quinine + thiamine) à la posologie de 2 comprimés/jour ;
– traitement étiologique éventuel.
Principales myopathies :
Myopathie héréditaire à début très précoce, néonatal :
La démarche diagnostique concerne : expression clinique (hypotonie néonatale), antécédents familiaux, cardiomyopathie, contexte métabolique (acidose lactique, acidurie organique), électromyogramme, biopsie musculaire.
Les principales entités sont :
– Steinert néonatal ;
– myopathies congénitales (à bâtonnets, central core, multiminicore, myotubulaire, centronucléaire) : diagnostic possible à l’âge adulte pour les formes légères ;
– affections métaboliques : anomalies de la chaîne respiratoire, de l’oxydation des graisses, déficit en maltase acide (dosage) ;
– dystrophie musculaire congénitale ;
– amyotrophie spinale infantile.
Myopathie héréditaire, lentement progressive :
La démarche diagnostique concerne : transmission, répartition du déficit, myotonie, cardiopathie, biopsie musculaire (dystrophie, anomalies de la dystrophine, de l’adhaline ou autre protéine apparentée).
Les principales entités sont :
– récessive liée à l’X (garçon atteint, mère transmetteuse) :
– Duchenne (précoce et sévère),
– Becker (plus tardive et moins sévère), autres dystrophinopathies, en commun : pas d’atteinte faciale, gros
– mollets, cardiopathie, anomalies de la dystrophine ou protéines apparentées,
– Emery-Dreifuss : rétractions bicipitales, maladie de l’oreillette ;
– autosomique dominante :
– myopathie facio-scapulo-humérale : face, ceinture scapulaire, atteinte asymétrique,
– Steinert : face, myotonie, déficit distal et symétrique, cataracte, trouble de conduction cardiaque pouvant nécessiter un cardiostimulateur ;
– autosomique récessive : dystrophie des ceintures, dystrophie maghrébine (déficit en adhaline), myopathie distale.
Syndromes myotoniques :
La démarche diagnostique concerne : antécédents familiaux, myotonie (retard à la décontraction musculaire), paramyotonie, atteinte plurisystémique, étude de l’ADN, biopsie musculaire caractéristique.
Les principales entités sont :
– maladie de Steinert, étiologie la plus fréquente, topographie évocatrice ;
– myotonies congénitales : dominante (Thomsen), ou récessive (Becker), début précoce, pas d’atteinte plurisystémique ;
– paramyotonie de von Eulenburg : transmission dominante, aggravation de la myotonie à la répétition du mouvement et au froid, mutation du gène du canal sodium ;
– syndrome de Schwartz-Jampel : dysmorphie, chondrodysplasie.
Ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit/fatigabilité des membres :
La démarche diagnostique concerne : profil évolutif, notion familiale, atteinte plurisystémique, test au Tensilon®, bloc neuromusculaire à l’électromyogramme, dosage d’anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine (anti-RACh), biopsie musculaire.
Les principales entités sont :
– myasthénie : clinique, test au Tensilon®+, bloc neuromusculaire à l’électromyogramme, anticorps anti-RACh, thymus ;
– myopathie mitochondriale : antécédents familiaux, myalgies à l’effort, cardiopathie, surdité, rétinite pigmentaire, atteinte cérébelleuse, hyperlactatémie biopsie musculaire : ragged red fibers ou fibres rouges déchiquetées ;
– myopathie oculopharyngée : autosomique dominante, biopsie musculaire : vacuoles bordées.
Épisodes paralytiques récidivants :
La démarche diagnostique concerne : kaliémie au cours de la crise, antécédents familiaux, myotonie, biopsie musculaire, étude de l’ADN.
Les principales entités sont :
– héréditaires à transmission dominante : paralysie familiale hypokaliémique, paralysie familiale hyperkaliémique (myotonie, mutation gène canal sodium, dans les deux cas : vacuoles et agrégats tubulaires à la biopsie musculaire) ;
– acquises :
– hypokaliémiques : diarrhée, vomissements, diurétiques, thyrotoxicose, hyperaldostéronisme,
– hyperkaliémiques : insuffisance rénale, insuffisance surrénale, apport exogène excessif.
Myolyse ± intolérance à l’effort :
La démarche diagnostique concerne : recherche d’épisodes de nécrose musculaire aiguë (myolyse), épreuve d’effort (production d’acide lactique), biopsie musculaire (accumulation de glycogène ou de lipides, dosages enzymatiques).
Les principales entités sont :
– glycogénoses : déficit en phosphorylase (Mac Ardle), phosphorylase kinase, enzymes de la glycolyse myolyse, intolérance à l’effort bref, absence d’élévation des lactates à l’effort, surcharge en glycogène à la biopsie musculaire ;
– lipidoses : déficit en carnitine palmityl transférase : myolyse après jeûne et/ou effort prolongé, biopsie musculaire normale ou surcharge discrète en lipides, activité enzymatique diminuée (lymphocytes et muscle) ; myopathies mitochondriales : pas de myolyse,
– hyperlactacidémie, atteinte plurisystémique, biopsie musculaire (ragged red fibers) ;
– autres déficits enzymatiques : myoadénylate désaminase, bêtaoxydation,…
Myopathie acquise, rapidement évolutive :
La démarche diagnostique concerne : contexte inflammatoire, plurisystémique, toxique, iatrogène, endocrinien, biopsie musculaire.
Les principales entités sont :
– inflammatoires : myosites, sarcoïdose, périartérite noueuse (multinévrite) ; toxiques et iatrogènes : alcool + médicaments
– myotoxiques ;
– endocriniennes : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, Cushing, hyperparathyroïdie.
Myalgies généralisées :
Avec déficit moteur :
Les principales étiologies des myalgies généralisées avec déficit moteur sont présentées dans l’encadré 3.
Encadré 3. Étiologie des myalgies généralisées avec déficit moteur
Myopathies inflammatoires
Polymyosite
Dermatomyosite
Myosite à inclusions
Myosites granulomateuses
Myosites au cours de connectivites
Infections, notamment
Toxoplasmose
Trichinose
Virus influenzae et apparentés, Coxsackie, Rétrovirus
Poliomyélite
Leptospirose, Lyme, bactéries Gram négatifs, toxic shock
syndrome, syndrome de Kawasaki
Désordres métaboliques et toxiques
Myopathie alcoolique aiguë
Hypophosphatémie
Kaliopénie avec ou sans hypokaliémie
Nutrition parentérale totale (déficit en acides gras essentiels)
Myopathie nécrosante paranéoplasique
Myopathie dysthyroïdienne
Drogues
Déficit en carnitine palmitoyltransférase
Myopathies enzymatiques et congénitales
Amylose
Avec douleurs osseuses
Ostéomalacie
Hyperparathyroïdie
Polyneuropathie
Syndrome de Guillain-Barré
Porphyrie
Sans déficit moteur :
Les principales étiologies des myalgies généralisées sans déficit moteur sont présentées dans l’encadré 4.
Encadré 4. Étiologie des myalgies généralisées sans déficit moteur
Pseudopolyarthrite rhizomélique
Syndrome éosinophilie-myalgie
Syndrome myalgies-fasciculations
Myalgies au cours d’épisodes fébriles et infections
aiguës
Collagénoses
Hypothyroïdie
Myofasciite à macrophages
Fibromyalgie
Maladie de Fabry
Syndromes Parkinsoniens
Endocrinopathie
Hypophosphorémie, diabète phosphoré