Myasthénie

1- Introduction / clinique :

– Maladie immunologique liée au blocage des récepteurs de la plaque motrice par des Ac anti-récepteurs d’acétylcholine, traduite par une fatig abilité excessive de la musculature striée, améliorée par le repos.

– Le phénomène myasthénique est un déficit de la force musculaire dont le caractère essentiel est de s’accroître à l’occasion d’un effort. La fatigabilité s’accroît au cours de la journée. Cette fatigue se corrige au repos.

– Un caractère essentiel de ce phénomène est sa correction sous l’effet des drogues anticholinestérasiques. Le froid l’améliore.

– L’atteinte de la musculature oculo-palpébrale est évocatrice. Le ptosis (+ou- diplopie) est unilatéral au début et peut se bilatéraliser par la suite, restant habi-tuellement asymétrique. Il a tendance à augmenter en fin de journée.

– L’atteinte des muscles d’innervation bulbaire retentit sur la phonation, la mastication (au cours des repas) et la déglutition (rejet de liquide par le nez). La voix devient nasonnée puis intelligible.

– L’atteinte des muscles des membres prédomine sur les muscles proximaux (ceinture scapulaire). Les myalgies sont trompeuses.

– L’atteinte des muscles respiratoires peut conduire à une décompensation ventilatoires rapide quelques fois inaugurales.

– Les signes négatifs : ROT normaux ; pas de troubles sensitifs ; absence d’amyotrophie ; absence de troubles sphinctériens.

– Signes de surdosage en drogues anticholinestérasiques (crises cholinergiques) : fasciculations abondantes, déficit musculaire accru, nausées, vomissements, diarrhées, coliques, sudation larmoiement, pâleur, myosis, bradycardie.

– La myasthénie néonatale transitoire survient chez 10 à 25 % des enfants de mère myasthénique. Manifestations précoce pendant 2 à 3 semaines, puis régressent spontanément. Hypotonie associée à des troubles de la succion, de la déglutition et de la respiration.

2- Les associations :

– Thymus et myasthénie : une hyperplasie thymique existe dans 65 % des cas et un thymome dans 15 % des cas. Les thymectomies ont un effet bénéfique surtout en cas d’hyperplasie simple. Les thymomes peuvent être bénins ou malins.

– Myasthénie et maladies auto-immunes : les associations sont fréquentes. une affection thyroïdienne se trouve dans 13 % des cas.

Une association avec un cancer n’est pas exceptionnelle.

3- Les examens complémentaires :

– EMG : présence de bloc neuromusculaire après une stimulation répétitive à basse fréquence (3 Hz) avec diminution de l’amplitude de la réponse musculaire (diminution du potentiel de plus de 10 %).

NB : le test le plus sensible est l’EMG de fibre unique.

– Test pharmacologique : test à l’édrophonium (Tensilon) et à la prostigmine (anticholinestérasiques). Ce test fait régresser transitoirement les symptômes. S’il est négatif n’élimine pas le diagnostic.

– Ac anti-récepteurs à l’acétylcholine : positifs dans plus de 85% en cas de myasthénie généralisée. Positif dans 50% des myasthénies oculaires. Taux sans corrélation avec la gravité clinique.

– Scanner thoracique : recherche d’un thymome ou d’une hyperplasie thymique.

– Test du glaçon (moins fiable) fait disparaître transitoirement le ptosis

4- Classification :

– Groupe I : forme oculaire isolée

– Groupe II : forme généralisé peu intense sans atteinte des muscles respiratoires

– IIA : sans atteinte pharyngée

– IIB : avec atteinte pharyngée

– Groupe III : myasthénie aiguë, sévère, généralisée avec atteinte respiratoire

– Groupe IV : myasthénie grave, tardive

5- Atteinte respiratoire deux mécanismes :

– Crise myasthénique aiguë : avec déficit moteur aigu imposant la réanimation en urgence. 4 signes : dyspnée, fausses-routes, toux inefficace, encombrement bronchique.

– Crise cholinergique : liée à la surcharge des anticholinestérasiques avec paralysie respiratoire et signes de surdosage cholinergique : nausée, sueurs, hy-persalivation, douleurs abdominales, diarrhées, myosis, bradycardie.

– Les facteurs déclenchant une crise myasthénique aiguë : infections, stress, grossesse, post-partum, anesthésie.

6- Traitement :

A- Anticholinestérasiques :

Prostigmine ; Tensilon. Les effets secondaires sont nicotiniques (crampes, fasciculation) ; muscariniques (sueurs, hypersécrétion salivaire et bronchique, douleurs abdominales et diarrhée, myosis, bradycardie). En cas de surdosage risque de crise respiratoire cholinergique.

B- Traitement à visée étiologique :

– Thymectomie : risque de poussée myasthénique en post opératoire. Proposé chez le sujet jeune et dans les myasthénies généralisées.

– Corticoïdes : Risque d’aggravation initiale transitoire

– Immunosuppresseurs : proposé en cas d’échec de la thymectomie et de la corticothérapie (azathioprine)

– Plasmaphérèse : dans les formes aiguës (crises myasthéniques) avant la thymectomie

– Immunoglobulines polyvalentes injectables : alternative aux plasmaphérèse

C- Médicaments contre-indiqués :

* Curarisants

* Benzodiazépines (Hypnovel)

* Anesthésiques généraux (halothane)

* Myorelaxants et antospasmodiques (dantrolène, baclofène)

* Antibiotiques : aminosides +++ ; colistine ; polymyxine B ; tétracycline injectable

* Médicaments contenant le sel de Mg2+

* Quinine, quinidine, hydroquinidine$

* D-pénicillamine

7- Autres causes de syndrome myasthénique :

– Médicaments : en particulier, la D-pénicillamine qui peut induire une myasthénie auto-immune. les médicaments qui bloques la JNM (curare…)

– Syndrome de Lambert-Eaton : syndrome myasthiniforme paranéoplasique ; se voie essentiellement avec le cancer bronchopulmonaire à petites cellules. Il est dû à un blocage présynaptique de la transmission neuromusculaire (insuffisance de la libération de l’acétylcholine). Ac anti-canaux calciques positifs dans 50 % des cas. Le déficit musculaire s’améliore dans la journée ou après un effort contrairement à la myasthénie. Respect de l’oculomotricité et de la motricité faciale. Les ROT sont souvent abolis.

Troubles végétatifs.

– Botulisme : blocage de la jonction neuromusculaire et la synapse cholinergique de système cholinergique parasympathique.