Sciatique

La lombosciatique constitue la traduction clinique de la souffrance d’une racine (L5 ou SI) du nerf sciatique au rachis lombaire. L’origine de cette souffrance monoradiculaire est le plus souvent une compression, elle-même consécutive, dans la grande majorité des cas, à une hernie discale. Plus rarement, cette compression est liée à une autre pathologie « mécanique » (arthrose, spondylolisthésis, etc.), éventuellement associée à une pathologie discale, ou à une pathologie « inflammatoire » (sciatique « symptomatique » ou « secondaire », d’origine surtout tumorale ou infectieuse).

Les autres pathologies lomboradiculaires (cruralgies, névralgie fémorocutanée) correspondent au diagnostic différentiel de la sciatique.

DIAGNOSTIC :

En pratique, la démarche devant une douleur d’allure radiculaire d’un membre inférieur est triple : affirmer la lombosciatique ; affirmer son origine discale ; et rechercher une complication neurologique déficitaire, justifiant éventuellement un traitement urgent. Ces trois étapes sont bien sûr simultanées, au lit du malade.

Examen clinique :

Interrogatoire :

Il précise (cf. Douleur rachidienne) :

– le mode d’installation de la douleur et le terrain de survenue ;

– l’horaire mécanique ou inflammatoire ;

– l’ancienneté de la douleur, son profil évolutif, son retentissement fonctionnel, sa topographie ;

– une éventuelle impulsivité de la douleur lombaire et/ou sciatique à la toux, à l’éternuement ou à la défécation ;

– l’existence éventuelle de signes généraux, de troubles sphinctériens ou de manifestations cliniques extrarachidiennes.

La description précise de la topographie permet éventuellement de préciser d’emblée la racine concernée :

– sciatique L5 : fesse (avec parfois flèche douloureuse inguinale), face postéro-externe de cuisse, face externe du genou, face antéro-externe de jambe, malléole externe (avec parfois douleur en bracelet autour de la cheville), dos du pied et premier orteil ;

– sciatique SI : fesse, face postérieure de cuisse, creux poplité, mollet, talon, plante et bord externe du pied jusqu’aux deux derniers orteils.

C’est surtout au pied, où la douleur s’associe volontiers à des paresthésies, que la distinction topographique entre L5 et SI est possible.

Parfois, la douleur sciatique a un trajet plus atypique :

– sciatique tronquée, en général à la cuisse, plus souvent SI que L5 ;

– sciatique suspendue, avec douleur à la fesse, disparaissant à la cuisse et reprenant à la jambe ou au pied, de diagnostic plus difficile.

Examen physique :

Il recherche :

– une contracture des muscles paravertébraux avec éventuelle déviation antalgique en baïonnette et/ou blocage lombaire en antéflexion ;

– un signe de Lasègue, qui correspond au déclenchement aigu ou à l’exacerbation de la douleur sciatique spontanée à l’élévation passive du membre inférieur en extension, le patient étant en décubitus dorsal. L’angle entre le membre inférieur et le plan du lit est évalué et s’avère un bon élément de surveillance de l’évolution.

L’existence d’un signe de Lasègue croisé (réveil de la douleur sciatique par la manoeuvre de Lasègue sur le membre inférieur controlatéral) est très évocatrice de hernie discale. Le signe de Lasègue radiculaire peut être remplacé par un signe de Lasègue lombaire, moins « spécifique » de pathologie discale ;

– des points douloureux médians et latérovertébraux à la palpation, voire un signe de la sonnette ;

– la présence de signes neurologiques objectifs : une diminution ou une disparition du réflexe achilléen, témoignant d’une compression de la racine SI (pas de réflexe ostéotendineux correspondant à L5),

– une hypoesthésie superficielle à la manoeuvre du pic-touche, le plus souvent discrète et distale (pied),

– surtout, un déficit moteur, rarement important (côté habituellement entre 3 et 4), le plus souvent distal, de grande valeur localisatrice :

• dans le territoire L5, où l’existence d’une parésie est fréquente, portant sur un ou plusieurs des muscles suivants : extenseur propre du gros orteil, extenseur commun des orteils, péroniers latéraux (rotation externe du pied), jambier antérieur (dorsiflexion du pied) et moyen fessier (abduction de cuisse). Pour mémoire, la mise en évidence d’un défi cit du moyen fessier, associé à celui des autres muscles précités, permet d’en affirmer l’origine radiculaire, par opposition au défi cit distal lié à une lésion du sciatique poplité externe, qui respecte évidemment le moyen fessier,

• dans le territoire S1, où l’existence d’une atteinte motrice est plus rare : fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun des orteils, flexion plantaire du pied, jambier postérieur, triceps sural ;

– une compression de la queue-de-cheval : troubles sphinctériens, hypoesthésie en selle, hypotonie du sphincter anal ;

– enfin, l’examen clinique doit être complet, surtout si une sciatique secondaire est suspectée.

Examens complémentaires en première intention :

En l’absence de signes de gravité (déficit neurologique important ou d’installation rapide, syndrome de la queue-de-cheval) ou de suspicion de sciatique secondaire, il n’est pas indispensable de recourir à des explorations complémentaires dans un contexte de lombosciatique commune en début d’évolution. Pour certains, il convient de demander au minimum :

– un dosage de la vitesse de sédimentation ;

– quelques radiographies standard : clichés du rachis lombaire face + profil et du bassin de face.

Diagnostic différentiel :

Le diagnostic positif de lombosciatique, avant tout clinique, est en général facile. Cependant, avant de l’affirmer, il convient d’éliminer :

– certaines pathologies locorégionales non neurologiques ;

– les autres pathologies lomboradiculaires ;

– les exceptionnelles sciatiques non radiculaires.

Pathologies locorégionales non neurologiques :

Les pathologies de hanche, en particulier la coxarthrose, peuvent s’accompagner de douleurs projetées à la face postérieure et/ou externe de la cuisse, dépassant rarement le genou. Dans ce contexte, la tendinite d’insertion trochantérienne

du tendon moyen fessier se manifeste volontiers par une irradiation douloureuse à la face externe de la cuisse et du genou, voire même de la jambe, pouvant en imposer pour une sciatique L5.

Les pathologies inflammatoires sacro-iliaques sont à l’origine de douleurs fessières, souvent complétées d’irradiations douloureuses à la face postérieure de la cuisse.

Les syndromes articulaires postérieurs, principalement L4/L5 et L5/S1, traduisant une souffrance des articulations interapophysaires postérieures le plus souvent d’origine arthrosique, associent volontiers à la lombalgie (cf. Douleur rachidienne) des douleurs projetées dans les fesses, les régions trochantériennes, les plis inguinaux et la face postérieure des cuisses.

La claudication artérielle de l’artérite chronique des membres inférieurs est en général facile à distinguer de la claudication sensitivomotrice d’origine radiculaire.

Autres pathologies lomboradiculaires :

La cruralgie est, après la sciatique, la pathologie radiculaire la plus fréquente au membre inférieur.

Elle se distingue de la sciatique par :

– la topographie de la douleur : face antérieure de cuisse et interne du genou (racine L3) ou face antéro-externe de cuisse, antérieure du genou et antéro-interne de la jambe (racine L4) ;

– l’absence de signe de Lasègue mais le réveil de la douleur radiculaire spontanée à la manoeuvre de Léri : flexion de la jambe sur la cuisse chez un patient en décubitus ventral ;

– la diminution ou l’abolition du réflexe rotulien, surtout en cas de cruralgie L4 ;

– l’existence éventuelle d’un défi cit moteur : psoas (flexion de la cuisse sur le tronc) en cas d’atteinte L3, quadriceps (extension du genou), voire jambier antérieur, en cas d’atteinte L4.

Les autres pathologies lomboradiculaires sont beaucoup plus rares :

– névralgie obturatrice (L2 et L3) : douleur de la face interne de cuisse ± défi cit des adducteurs de la hanche ;

– névralgie fémorocutanée (ou m éralgie paresthésique) avec dysesthésies de la face externe de cuisse et hypoesthésie « en raquette » au même niveau ;

– névralgie génitocrurale.

Sciatiques non radiculaires :

Les sciatiques par atteinte plexique (plexus sacré) sont rares et le plus souvent secondaires à une néoplasie pelvienne ou à une radiothérapie locale.

Les sciatiques tronculaires sont secondaires à une tumeur du tronc du nerf sciatique (schwannome ou neurinome), à une compression tronculaire dans la fesse par un hématome, un abcès ou une tumeur musculaire, à un traumatisme direct du nerf à l’occasion d’une injection intramusculaire, ou à un étirement dans un contexte de luxation de hanche (ou de prothèse).

Les sciatiques cordonales postérieures sont exceptionnelles (tabès, sclérose en plaques).

Diagnostic de gravité :

Parfois, la lombosciatique requiert une sanction chirurgicale urgente, précédée d’une imagerie neuroradiologique.

Sciatique hyperalgique :

La sciatique hyperalgique définit une douleur d’intensité sévère, permanente, insomniante, non améliorée par le repos au lit, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris en perfusion intraveineuse, et les antalgiques, y compris les morphiniques.

Sciatique paralysante :

La sciatique paralysante (et non plus parésiante) s’accompagne d’un défi cit moteur inférieur à 3 et touchant un ou plusieurs groupes musculaires dépendant de la racine concernée.

Parfois, la paralysie, complète ou quasi complète, survient d’emblée ou très rapidement, coïncidant éventuellement avec une disparition de la douleur sciatique. Cette évolution doit faire évoquer une lésion radiculaire de type ischémique, de très mauvais pronostic, même en cas d’intervention rapide.

Syndrome de la queue-de-cheval :

Le syndrome de la queue-de-cheval (parfois limité à un hémisyndrome) associe, aux douleurs sciatiques, différents symptômes déficitaires qu’il faut savoir dépister par l’interrogatoire et l’examen physique :

– incontinence vésicale ou manifestations rétentionnelles ;

– incontinence anale avec hypotonie sphinctérienne ;

– impuissance ;

– hypoesthésie en selle.

ÉTIOLOGIE :

Douleurs évoluant sur un rythme mécanique :

La survenue d’une lombosciatique d’allure mécanique doit faire évoquer en tout premier lieu une compression radiculaire d’origine discale.

La responsabilité d’une hernie discale est en effet engagée dans plus de 90 % des cas de lombosciatique.

Lombosciatique d’origine discale :

Arguments cliniques :

Ces arguments sont retrouvés à l’interrogatoire et à l’examen physique :

– âge jeune (moins de 60 ans) ;

– profession exposée, activités sportives ; début brutal ou rapide après un éventuel événement déclenchant ;

– antécédents lombalgiques répétés ;

– impulsivité de la douleur ;

– sciatique monoradiculaire ;

– déviation antalgique en baïonnette et/ou blocage lombaire en flexion ;

– signe de Lasègue radiculaire direct et/ou croisé ;

– état général conservé et apyrexie.

Éventuellement, les radiographies standard sont normales ou retrouvent des signes dégénératifs banals, et absence de syndrome inflammatoire biologique.

Arguments iconographiques :

L’imagerie neuroradiologique permet une visualisation directe (scanner, IRM, voire discographie) ou indirecte (saccoradiculographie) de la hernie discale. Ces examens n’ont d’intérêt qu’avant réalisation d’un geste chirurgical sur la hernie, dans un contexte d’urgence ou dans le cas d’une lombosciatique rebelle aux traitements médicaux.

* Scanner :

Le scanner, réalisé sans injection IV d’iode, reste l’examen neuroradiologique de choix en première intention. Il permet d’étudier les disques L3/L4, L4/L5 et L5/S1 (voire les disques sus-jacents sur indication expresse du prescripteur).

La hernie discale est visible sous forme d’un bombement postérieur du disque dans le canal rachidien, parfois médian mais le plus souvent latéralisé, entrant en contact avec une racine du nerf sciatique, qu’elle peut refouler, voire englober.

Une extension très latérale est possible, foraminale, voire extraforaminale. De même, la hernie discale peut migrer en hauteur, derrière le corps vertébral sus- ou sous-jacent. Enfin, dans les hernies très volumineuses, un fragment peut se détacher et migrer loin de l’espace discal qui lui a donné naissance (hernie exclue).

Le principal inconvénient du scanner réside dans le fait qu’il est réalisé chez un patient couché, pouvant alors ignorer ou sous-estimer des hernies discales dites « positionnelles », n’apparaissant qu’en position assise ou debout (éventualité exceptionnelle).

* Imagerie par résonance magnétique :

L’IRM, qui comporte des coupes sagittales et transversales, souffre du même reproche que le scanner (examen fait couché). Elle permet parfois le diagnostic de hernies méconnues au scanner. Surtout, elle permet d’évaluer plus précisément les mensurations du canal lombaire et, en cas de doute diagnostique, permet d’éliminer formellement d’autres pathologies (tumeur intracanalaire, par exemple). C’est enfin le seul examen réalisable dans l’exploration d’une sciatique en cours de grossesse (après le 3e mois).

* Saccoradiculographie :

La saccoradiculographie (ou myélographie lombaire) correspond à l’opacification du fourreau dural et des gaines radiculaires qui en proviennent, par injection dans le liquide céphalorachidien d’un produit iodé. Au contraire de l’IRM et du scanner, elle permet la réalisation de clichés dynamiques en position assise et debout. Elle permet également de rechercher une hernie discale et de préciser les mensurations canalaires chez les patients scoliotiques, de même que chez les patients ayant subi une arthrodèse lombaire instrumentée (artefacts en tomodensitométrie et IRM). Enfin, elle permet une étude cytologique et biochimique du liquide céphalorachidien, prélevé en début d’examen. La visualisation de la hernie discale est indirecte, celle-ci n’étant suspectée que par ses conséquences : refoulement ou amputation d’une gaine radiculaire, refoulement du fourreau dural.

Les inconvénients de cette procédure sont nombreux : examen invasif, exposant aux risques d’infection, d’allergie à l’iode et de syndrome postponction lombaire, non-visualisation des hernies très latérales, foraminales et extraforaminales.

* Discographie :

La discographie, éventuellement couplée au scanner (disco-scanner), n’a plus beaucoup d’indications depuis l’abandon de la chimionucléolyse.

Formes cliniques :

Les urgences chirurgicales sont relativement rares : sciatique hyperalgique, sciatique paralysante et syndrome de la queue-de-cheval. Un scanner s’impose avant intervention.

Une sciatique biradiculaire (L5 et S1 du même côté) peut être liée à une volumineuse hernie médiane en L5/S1 (compression de S1 à son émergence), avec extension latérale (compression de L5 dans son trajet dans le foramen L5/S1). Une sciatique (L5 ou S1) bilatérale ou à bascule peut être en rapport avec une grosse hernie médiane, comprimant les deux racines à leur émergence.

L’exclusion d’une hernie discale peut être suspectée cliniquement devant une disparition de la lombalgie coïncidant avec une brutale aggravation de la douleur sciatique et l’apparition éventuelle d’un défi cit moteur. Ce phénomène d’exclusion peut également correspondre à un mode de guérison spontanée.

Enfin, une récidive de sciatique est toujours possible chez un sujet ayant déjà subi une discectomie chirurgicale. Il peut s’agir alors d’une hernie à un autre étage ou d’une récidive herniaire à l’étage opéré (3 % des cas). Dans ce dernier cas, la confirmation de la récidive repose sur la réalisation d’un scanner et/ou d’une IRM, sans puis avec injection intraveineuse d’un produit de contraste (iode pour la tomodensitométrie et produit de contraste magnétique pour l’IRM), permettant de distinguer la fibrose épidurale postopératoire, qui « prend le contraste » (car vascularisée), d’une authentique récidive discale, qui ne le prend pas.

Autres étiologies « mécaniques » :

Il s’agit essentiellement de pathologies dégénératives d’origine articulaire postérieure, volontiers associées à des modifications discarthrosiques.

La symptomatologie d’origine articulaire postérieure se caractérise principalement par : le terrain : patient au-delà de 50 ans, souvent hyperlordotique ;

– la notion de lombalgie chronique d’aggravation progressive, avec douleur en barre ou franchement latéralisée, majorée en position assise prolongée et au piétinement ;

– l’existence de douleurs projetées (fesses, régions trochantériennes, plis inguinaux, face postérieure des cuisses).

L’existence d’une authentique sciatique radiculaire dans ce contexte est beaucoup plus rare et de mécanisme non univoque. Elle se distingue de la sciatique discale par :

– sa survenue très progressive et sans facteur déclenchant ;

– son caractère très mécanique et non impulsif ; l’association éventuelle à une claudication neurogène périphérique, évocatrice de canal lombaire rétréci ;

– l’absence de signe de Lasègue (lombaire ou radiculaire) et de raideur segmentaire du rachis.

Les radiographies standard révèlent volontiers des signes d’arthrose interapophysaire postérieure : hypertrophie et condensation des facettes articulaires, pincement ou disparition de l’interligne articulaire interfacettaire. Un spondylolisthésis dégénératif, le plus souvent de type antélisthésis de L4 sur L5, s’y associe souvent, de même que des signes de discopathie dégénérative, voire des signes d’instabilité dans le plan antéropostérieur ou latéral. Si un scanner est réalisé dans ce contexte, du fait, par exemple, d’une sciatique rebelle aux traitements médicaux, il peut éventuellement révéler :

– une ostéophytose d’origine articulaire postérieure et/ou rétrocorporéale, dont le développement endocanalaire peut être pathogène pour une racine nerveuse ;

– un kyste synovial développé à partir d’une articulation interapophysaire postérieure, parfois responsable d’une compression radiculaire dans le foramen correspondant ;

– surtout un rétrécissement acquis du canal lombaire, souvent d’origine mixte, discale (protrusions étagées) et arthrosique articulaire postérieure, soupçonné sur la clinique (claudication neurogène périphérique) et confirmé par scanner, IRM ou, au mieux, myélographie lombaire (réalisée à visée préopératoire le plus souvent).

Dans ce contexte, un spondylolisthésis dégénératif est souvent constaté et majore le rétrécissement canalaire ;

– enfin, il faut évoquer le spondylolisthésis « congénital » de L5 sur SI, compliquant le plus souvent une lyse isthmique bilatérale de L5, facilement mise en évidence sur les incidences obliques. Le spondylolisthésis est probablement congénital mais volontiers majoré par certaines activités sportives comportant des efforts répétés en hyperlordose (danse classique), voire des traumatismes. Il peut être asymptomatique ou, à l’inverse, occasionner une lombalgie chronique, parfois complétée d’une sciatalgie, dont le mécanisme n’est pas univoque (hernie discale associée, rétrécissement foraminal, nodule fibreux à l’emplacement de la spondylolyse, etc.).

Douleurs évoluant sur un rythme inflammatoire :

Outre le rythme inflammatoire de la douleur sciatique, il existe souvent d’autres arguments évocateurs de sciatique « symptomatique » ou « secondaire » :

– le terrain : patient âgé, antécédent néoplasique éventuel, notion d’altération de l’état général ± fièvre ;

– l’absence de circonstance déclenchante et l’aggravation progressive ;

– le caractère éventuellement pluriradiculaire (étagé et/ou bilatéral) de l’atteinte neurologique ;

– l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique ;

– l’existence de lésions radiologiques suspectes.

Ces symptômes invitent à poursuivre les explorations et à demander, en particulier, une scintigraphie osseuse et, surtout, une IRM du rachis lombaire. Celle-ci pourra alors révéler :

– une spondylodiscite ;

– une pathologie tumorale osseuse maligne (cf. Douleur rachidienne).

D’autres pathologies peuvent être à l’origine de douleurs lomboradiculaires d’allure inflammatoire :

– les spondylarthropathies ;

– les méningoradiculites, au premier rang desquelles la maladie de Lyme, dont l’évocation implique la réalisation d’une ponction lombaire, à la recherche d’une augmentation de la protéinorachie et d’une hyperlymphocytose, et une sérologie (sang et liquide céphalorachidien).

TRAITEMENT :

Lombosciatique discale :

Moyens :

Traitements médicaux :

Le repos s’impose en période aiguë, mais sa durée doit être aussi brève que possible, et le repos au lit strict, naguère fortement préconisé, est maintenant déconseillé.

* Traitements médicamenteux généraux :

Les antalgiques sont habituellement de palier I ou II (classifi cation OMS). Exceptionnellement (sciatique hyperalgique), des antalgiques de niveau III ( morphiniques) peuvent être nécessaires.

Les AINS sont habituellement prescrits par voie orale. Pour mémoire, l’administration par voie intramusculaire, réputée plus rapidement efficace que la voie orale, n’apporte en fait qu’un gain modeste, au prix de possibles complications (hématome, abcès). En revanche, l’administration par voie intraveineuse (kétoprofène), habituellement en milieu hospitalier, est intéressante dans les sciatiques très aiguës.

Une corticothérapie orale, débutée en général à la posologie de 1 mg/kg/j puis progressivement diminuée sur une quinzaine de jours, peut être proposée en cas d’ineffi cacité des AINS.

Les myorelaxants (Myolastan®, Panos®, Valium®) sont intéressants, autant pour leurs propriétés décontracturantes que pour leurs propriétés sédatives, et doivent de ce fait être prescrits le soir. Dans ce contexte, le Rivotril®, qui est un anticonvulsivant, est également volontiers prescrit. D’autres myorésolutifs, moins sédatifs, peuvent être administrés pendant la journée (Miorel®, Coltramyl®).

* Traitements médicamenteux locaux :

Il s’agit des infiltrations épidurales, qui peuvent être réalisées en consultation ou en hospitalisation.

Le plus souvent, elles sont pratiquées par voie interépineuse, mais peuvent aussi être réalisées par le premier trou sacré ou le hiatus sacrococcygien. Dans tous les cas, les précautions d’asepsie doivent être draconiennes. Le produit le plus utilisé est l’Hydrocortancyl® 125 mg. Les infiltrations, au nombre de 1 à 3, sont réalisées à quelques jours d’intervalle.

L’infiltration intradurale (Luccherini) impose une hospitalisation de 24 heures. Cette technique n’est plus très utilisée du fait du risque de syndrome post-ponction lombaire, et surtout de thrombophlébites cérébrales, rares mais extrêmement graves, voire mortelles.

* Traitements physiques et mesures hygiénodiététiques :

Une contention lombaire peut être préconisée, souvent en complément d’un traitement infiltratif.

Elle consiste en la confection, sur le patient lui-même, d’un lombostat amovible (fermeture par Velcro) en résine ou autre matériau thermoformable, conservé un mois en moyenne.

L’abandon du lombostat peut être relayé par une ceinture de maintien lombaire plus souple.

La kinésithérapie à un double intérêt. En phase aiguë, elle est uniquement sédative et décontracturante (massages, physiothérapie, parafangothérapie).

À distance de la phase aiguë (en général après un délai d’au moins trois semaines), elle a plutôt une vocation proprioceptive, avec renforcement de la sangle abdominale, assouplissement sous-pelvien et apprentissage des techniques de verrouillage lombaire. Le terme de rééducation est alors pris au sens propre, celle-ci pouvant aller jusqu’à la participation du patient à des enseignements dispensés par des « écoles du dos ».

Quel que soit le type de prise en charge, la rééducation doit idéalement comprendre des conseils concernant la vie professionnelle (changement de moyens de transport, éviction des soulèvements de charges lourdes, adaptation du poste de travail, voire reclassement professionnel) et la vie de loisirs (arrêt des sports nuisibles, changement du geste technique, conseils de gymnastique et d’activités sportives de remplacement).

Dans ce contexte enfin, la réduction pondérale doit toujours être recommandée.

Les élongations vertébrales sur table sont pratiquement abandonnées. Enfin, les manipulations vertébrales et les techniques d’ostéopathie n’ont « théoriquement » pas leur place dans le traitement de la lombosciatique d’origine discale, faisant courir le risque d’une aggravation symptomatique brutale (exclusion de la hernie).

Le débat sur ces techniques est inépuisable.

Traitements non médicaux :

C’est l’abord chirurgical du disque pathologique, réservé aux sciatiques rebelles à au moins 6 semaines d’un traitement médical correctement conduit ou aux sciatiques compliquées.

Il doit être, dans tous les cas, précédé d’une exploration neuroradiologique, afin de confirmer la hernie discale et la réalité du conflit discoradiculaire.

Fait très important, l’exérèse de la hernie discale et du disque dont elle provient ne doit s’adresser qu’aux cas de sciatique vraie, et non aux patients souffrant de lombalgie discale sans compression radiculaire associée. En effet, si elle est le plus souvent très efficace sur la douleur sciatique, elle ne l’est que peu ou pas sur les douleurs lombaires, étant même plutôt pourvoyeuse de lombalgie chronique d’origine articulaire postérieure.

La chirurgie est indiquée, en urgence, en cas de sciatique compliquée (sciatique paralysante, syndrome de la queue-de-cheval) ou, de façon différée, en cas de sciatique rebelle aux traitements médicaux. Elle consiste toujours, quelle que soit la technique, en une exérèse de la hernie, complétée par un curetage discal aussi complet que possible (discectomie), afin de limiter le risque de récidive.

Le geste est réalisé sous anesthésie générale, voire anesthésie péridurale. Il est efficace dans 90 % des cas environ, au prix d’une faible morbidité (spondylodiscites, plaies dure-mériennes, déficits moteurs postopératoires, etc.). La fibrose épidurale postopératoire est banale et, probablement, non pathogène.

Finalement, la principale complication de la chirurgie est la lombalgie chronique d’origine articulaire postérieure, liée à un pincement discal.

Dans ce contexte, certaines techniques « préventives » de la lombalgie postopératoires sont en cours d’évaluation (cages intersomatiques).

Indications :

En cas de sciatique compliquée, la discectomie chirurgicale est une urgence indiscutable,

En cas de sciatique d’origine discale non compliquée, le traitement doit être avant tout médical : d’abord médicamenteux (AINS, puis corticoïdes), puis infiltratif, en ambulatoire ou en hospitalisation. Dans 80 % des cas, cette prise en charge permet la guérison de la sciatique dans un délai de 1 à 2 mois. La mise en route d’une rééducation proprioceptive à distance de l’épisode aigu participe à la prévention des récidives.

Dans 20 % des cas, la sciatique est rebelle au traitement médical, pourtant correctement mené et d’une durée suffi sante, obligeant à recourir à la chirurgie.

Sciatiques mécaniques non discales :

En cas de rétrécissement symptomatique du canal lombaire, concernant le plus souvent des patients âgés, le traitement doit être aussi longtemps que possible médical, c’est-à-dire médicamenteux, infiltratif (intérêt des infiltrations intradurales) et kinésithérapique (rééducation privilégiant les postures en délordose). En cas d’échec, avec réduction progressive du périmètre de marche, une laminectomie décompressive doit être discutée. Une arthrodèse lombaire peut être nécessaire en cas de spondylolisthésis dégénératif de L4 sur L5.