Entorse de la cheville

1- Généralité :

A- Ligaments :

Elle concerne le ligament collatéral latéral (externe) dans la quasi-totalité des cas. Une rupture du ligament talofibulaire an-térieur (LTFA) puis rupture du ligament talo-calcanéen (LTC) et enfin du ligament talofibulaire postérieur (LTFP) en cas de traumatisme majeur ; ces 3 ligaments constituent le ligament collatéral latéral.

B- Mécanisme :

L’inversion forcée du pied est le mécanisme le plus fréquent (varus équin + supination)

C- Age :

Homme jeune. Avant la puberté le décollement épiphysaire est plus fréquent ; au-delà de 40-50 ans, les fractures bimalléolaires prennent le relais.

2- Clinique :

La douleur, classiquement en 3 temps : fulgurante, puis diminuant fortement puis se réveille ensuite. Elle n’a aucune valeur prédictive sur la gravité de l’entorse.

A- Signes fonctionnels de gravité :

– Craquement audible

– Sensation de déboîtement

– Signe de la coquille d’œuf (hématome)

B- Signes physiques :

– Signe de Clayton : sillon en varus équin entre l’astragale et le péroné. Il signe une rupture capsulaire.

– Laxité antéropostérieur (tiroir) et surtout laxité latéromédiale (bascule) en varus équin. => entorse grave.

C- Critères d’Ottawa :

Les radiographies serons demandées que si :

* Patient de plus de 55 ans ou de moins de 18 ans

* Impossibilité de faire 4 pas en appuis complet

* Douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien, de l’os naviculaire (scaphoïde), des malléoles.

3- Imageries :

– Cheville de face à 20° de rotation interne (mortaise) et profil de la cheville (base des métatarsiens)

– Seul un doute clinique sur un diagnostic différentiel fera effectué un cliché déroulé de l’avant-pied de ¾

– Les radiographies dynamiques n’ont d’intérêt que dans le cadre de l’évaluation d’une instabilité chronique (pas utiles en urgence)

– Echographie : performante pour la détection des lésions ligamentaires mais est opérateur et matériel-dépendante

4- Classification :

A- Classification de O’Donoghue :

– Entorse bénigne : simple élongation du ligament LTFA

– Entorse moyenne : rupture partielle du ligament LTFA (laxité modérée)

– Entorse grave : rupture complète du LTFA +/- LCF +/- LTFP

B- Classification de Casting :

– Stade 0 : pas de rupture ligamentaire (pas de laxité)

– Stade 1 : rupture du ligament LFTA (tiroir antérieur)

– Stade 2 : ruptures des ligaments LTFA et LCF (laxité en valgus)

– Stade 3 : rupture des 3 faisceaux.

5- Diagnostic différentiel :

– Fracture de la base du 5e métatarsien (par traction du tendon du muscle court péronier)

– Les autres fractures : os naviculaire (scaphoïde tarsien) ; calcanéum ; pilon tibial ; bimalléolaire…

– Atteintes tendinomusculaires et ligamentaires (entorse sous-talienne, entorse du ligament tibiofibulaire antérieur….)

Entorse du ligament collatérale médial (interne).

Elle est rarement isolée ; souvent associée à une fracture bimalléolaire ou à une fracture du péroné haut située (fracture de Maisonneuve)

Ces 2 diagnostics nécessitent un traitement chirurgical

6- Complication :

– Instabilité chronique de cheville (complique 5 à 20 % des entorses de cheville) -> récidive des entorses. Radiographie dynamique. L’évolution peut se faire vers l’arthrose talo-crurale

– Conflit antérolatéral : lié à l’interposition de tissus hypertrophiques cicatriciels entre angle supéro-latéral du talus et malléole externe

– Arthrose talocrurale

– Complication thromboembolique

– Algodystrophie

7- Traitement :

– Protocole « Grec » : ou (RICE) : glace, repos, élévation (pied surélevé), contention (strapping ou attelle plâtrée)

– Traitement médical : AINS, antalgiques, anticoagulants réservés aux patients à risque

– Consultation en 3e et 5e jours : (pour la nouvelle classification de Trevino)

– La rééducation fonctionnelle est absolument indispensable

– Le traitement chirurgical est la règle pour les subluxations et luxation des tendons fibulaires et les fractures ostéochondrales

– En cas d’entorses graves :

* Patients non sportifs : botte plâtrée pendant 5 à 6 semaines avec anticoagulants ou orthèse amovible

* Patients sportifs : traitement chirurgical + orthèse amovible pendant 4 semaines + rééducation (2 mois). La preuve de sa supériorité sur le traitement fonctionnel n’est pas établie.