Fracture Bimalleolaire

1- Par mécanismes :

A- Adduction 5% :

Fracture sous-ligamentaire (par rapport au ligament tibio-fibulaire) -> fracture de Tillaut. Le trait malléolaire externe est horizontal situé au dessous du ligament tibio-fibulaire (fibula = péroné). Le trait malléolaire in-terne est oblique.

– Il n’existe pas de diastasis tibio-fibulaire

B- Abduction 30% :

Les fractures sus-ligamentaires sont appelées fractures de Dupuytren : le trait malléolaire externe est horizontal ou comminutif au-dessus des ligaments tibio-fibulaires qui sont rompus. Le trait malléolaire interne est horizontal sous le plafond de la mortaise

– Il existe un diastasis tibio-fibulaire

C- Rotation externe 65% :

Les fractures sont sus-ligamentaires basses ou interligamentaires : le trait malléolaire externe est oblique ou spiroïde au-dessus ou entre les 2 ligaments tibio-fibulaires.

Le trait malléolaire interne est horizontal sous le plafond de la mortaise

– Le diastasis tibio-fébulaire est possible uniquement dans les formes sus-ligamentaires en cas de rupture du ligament tibio-fibulaire.

En revanche dans les formes interligamentaires le diastasis est en fait intra-fibulaire.

2- Équivalents :

Une fracture équivalent de bimalléolaire correspond :

– soit à l’association d’une fracture de la malléole externe et d’une rupture du ligament latéral interne

– soit d’une association d’une fracture de la malléole interne et d’une rupture des ligaments tibio-fibulaires, et d’une fracture haut située de la fibula (péroné) avec une lésion de la membrane interosseuse  fracture de Maisonneuve

NB : une atteinte du nerf sciatique poplité externe peut apparaître lors d’une fracture de Maisonneuve

3- Clinique :

Dans les fractures par rotation et abduction (les plus fréquentes) on observe

* De face : un élargissement transversal du coup de pied, un coup de hache externe, une saillie interne et une translation externe du pied avec pronation et abduction (la déformation inverse s’observe dans les fractures par adduction)

* De profil : une subluxation postérieure avec une saillie antérieure du pilon tibial, un raccourcissement de l’avant pied, une accentuation de la concavité du talon et un équinisme modéré.

Dans le cas d’une luxation associée : il existe une importante zone de souffrance cutanée dans le secteur antéro-interne par tension majeure de la peau -> une réduction en urgence s’impose (manœuvre d’arrache-botte et translation latérale)

4- Traitement :

A- Traitement orthopédique :

La réduction doit être parfaite et l’immobilisation est assurée par un plâtre cru-ro-pédieux, genou fléchi à 20° et pied à 90° pendant 6 ou 8 semaines puis botte plâtrée -> 4 semaines. (3 mois au total).

Indiqué en cas de fracture stable, non o peu déplacée avec un état cutané correcte

Fractures interligamentaires -> les plus fréquentes et les plus stables.

B- Traitement chirurgical :

Réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse. Botte plâtrée durant 3 mois

Stade III de Cauchoix -> fixateurs externes

Indiqué devant les fractures instables et devant une fracture ouverte. Les fractures par adduction sont très instables

* Classification du Duparc et Alnot

* Type I : fracture sous-tuberculaire (sous ligamentaire) par adduction

* Type II : fracture intertuberculaire par rotation externe

* Type III : fracture sus-tuberculaire par abduction et avec une composante de rotation externe plus ou moins marquée

* La fracture bimalléolaire est une urgence thérapeutique en raison de la détérioration rapide de l’état cutané. Quelques soit la méthode thérapeutique le but est d’obtenir une réduction anatomique de la fracture.

* On distingue 2 mouvements globaux opposés du pied :

– Inversion : extension + adduction + supination

– Eversion : flexion + abduction + pronation

* Etat cutané

– Une fracture ouverte est traitée chirurgicalement en urgence (délai < 6 heures)

– Un mauvais état cutané fait différer un traitement chirurgical de plusieurs jours en attendant : la diminution de l’œdème,la résorption de l’hématome, l’amélioration de la souffrance cutanée, mais rend difficile un traitement orthopédique car peut s’aggravé sous plâtre.

* Critères d’instabilité : les lésions des moyens d’union (ligaments et membranes interosseuses) ; un trait malléolaire tibial attei-gnant le toit de la mortaise, un fragment malléolaire postérieur volumineux (on parle de fracture du pilon tibial au-delà de tiers de la surface articulaire sur la radiographie de profil) ; l’existence d’une luxation initiale.