Fractures compliquées

1- Embolie graisseuse :

A- Généralités :

– Observée surtout en cas de fracture de la diaphyse fémorale (> 2/3 des causes d’embolies graisseuses)

– Plus fréquemment observée en cas de retard thérapeutique (absence d’immobilisation du foyer au-delà de 24 heures)

– Il existe un intervalle libre de quelques heures à quelques jours.

B- Clinique :

– Les signes cliniques au début : fièvre élevée ; polypnée ; pétéchies thoraciques, cervicales et brachiales diffuses antérieures ; signes neuropsychiques (désorientation, troubles du comportement)

– Signes cliniques à la phase d’état :

* Insuffisance respiratoire aiguë avec hypoxémie constante

* Signes neurologiques : troubles de la conscience, troubles neurovégétatifs (HTA, sueurs, pertes d’urines), parfois signes de focalisation (comitialité, hémiplégie, aphasie)

* Signes cutanés (pétéchies)

* Signes oculaires : nystagmus, hémorragie sous-conjonctivale, aspect pathognomonique au fond d’œil (taches banches cotonneuses rétiniennes avec hémorragies et œdème maculaire)

– Le traitement doit associer : l’ostéosynthèse en urgence et la réanimation respiratoire.

2- Fracture ouverte :

A- Classification de Cauchoix et Duparc :

* TYPE I : plaie sans décollement ni contusion, dont les berges saignent bien après excision et peuvent être suturées sans tension. Le pronostic de telles lésions se rapproche de celui des fractures fermées, le risque infectieux est minime.

* TYPE II : risque de nécrose cutanée secondaire. Lambeaux de vitalité douteuse, décollement sus-aponovrotique, contusions. Suture sous tension après parage.

* TYPE III : perte de substance cutanée ou autre soit d’origine traumatique soit après parage chirurgical. La fermeture cutanée immédiate est impossible. Le recours à un lambeau devient une nécessité pour couvrir l’os.

B- Conduite à tenir :

* Évolution : gangrène gazeuse ; ostéite ; ostéoarthrite (fractures épiphysaires) ; pseudarthrose suppurée

* Urgence traumatologique :

– Traitement préventif : antibiotiques (Péni G + Flagyl) ; sérum antitétanique

– Traitement de la lésion cutanée : Parage chirurgical + désinfection + réparation (suture sans tension ou lambeau)

– Traitement de la fracture ouverte

– La réduction et la contention sont une urgence

– Type I -> aucun changement ; traitement selon la fracture

– Fractures diaphysaires + une zone cutanée contuse, l’enclouage centromédullaire à foyer fermé est le traitement idéal

– Fractures épiphysaire -> ostéosynthèse par plaque est possible lorsqu’elle peut être recouverte

– Stade III ou gros dégâts cutanés -> fixateur externe

– La traction suspension peut être utilisée en attente de cicatrisation des lésions cutanées, une ostéosynthèse interne peut le reliée.

3- Syndrome des Loges :

– Survient précocement (premières heures). c’est une urgence du fait de la rapidité d’évolution des lésions ischémiques, nerveuses et/ou musculaire.

– Au niveau du membre supérieur, il fait suite essentiellement à un traumatisme du coude ou des deux os de l’avant bras. Il atteint la loge antérieure de l’avant bras et les loges de la main.

– Au niveau du membre inférieur, il fait suite essentiellement à un traumatisme du genou ou de la jambe. Il atteint alors la loge antéro-externe et la loge postérieure profonde de la jambe.

– Poignet et cheville sont rarement en cause.

– Le mécanisme est lié à un accroissement de la pression de la pression intratissulaire à l’intérieur d’une loge ostéo-membraneuse inextensible compromettant la vascularisation des tissus contenus dans ce volume clos.

– Plusieurs facteurs en sont à l’origine : traumatisme initial ; hématome post-traumatique ; compression prolongée ; plâtres trop serré initialement

– La douleur est une brûlure progressive, persistante, non diminuée par l’immobilisation et aggravée par l’étirement passif du muscle.

Elle est exceptionnellement absente, et dans ce cas les lésions nerveuses sont étendues.

– Le déficit neurologique associe une hyperesthésie puis une hypoesthésie du territoire cutané du nerf traversant la loge ; un affaiblissement de la force musculaire. L’altération de la sensibilité est le signe le plus précoce d’ischémie nerveuse.

– Le pouls capillaire et périphérique sont normaux. Il n’existe pas de troubles vasculaires en aval. Il n’y a ni fièvre, ni anomalie biologique.

– L’ouverture du pansement, l’ablation du plâtre permettent de palper la tension douloureuse de la loge, seul signe clinique objectif.

– Le traitement est une extrême urgence : c’est l’aponévrotomie de décharge sur toute l’étendue de la loge. Celle-ci en laissant la peau ouverte, permet seule d’éviter une nécrose musculaire et la rétraction ischémique.

– Au membre supérieur, on définit le syndrome de Volkmann caractérisé par une rétraction d’origine ischémique des longs fléchisseurs des doigts à laquelle s’associe une atteinte nerveuse de la main.