Syndrome SEC

GÉNÉRALITÉS :

Le syndrome sec (SS) est de plus en plus répandu en raison des conditions de vie actuelles.

En effet, l’air climatisé sec et surchauffé ainsi que le travail sur écran qui réduit le clignement palpébral favorisent le dessèchement. Le SS est plus fréquent chez les sujets âgés du fait de la polymédication et de l’atrophie glandulaire sénile.

Sa prévalence dépasse 20 % au-delà de 60 ans et en fait l’un des principaux motifs de consultation ophtalmologique.

On défi nit le SS comme l’ensemble des manifestations cliniques résultant d’une diminution qualitative ou quantitative des sécrétions des diverses muqueuses ou de la peau. Il affecte surtout les yeux ( xérophtalmie) et la bouche (xérostomie), mais aussi le vagin, le tractus respiratoire, le tube digestif et la peau.

On doit distinguer les SS objectifs (confirmés par des examens) des SS subjectifs (ensemble de symptômes ressentis par les patients).

La prise en charge du SS a un triple but :

– prévenir et rechercher les lésions secondaires au SS quelle qu’en soit la cause ;

– déterminer les SS révélateurs d’une maladie générale ;

– soulager et rassurer le patient.

Les SS posent de multiples difficultés :

– possibilité d’un larmoiement paradoxal ;

– faible corrélation entre symptômes et quantité des sécrétions ;

– médicaments responsables parfois difficiles à identifier ou à arrêter ;

– choix des explorations étiologiques ;

– traitements limités.

DIAGNOSTIC :

L’examen clinique vise à recueillir les éléments tendant à authentifier le SS, évaluer son retentissement et rechercher une cause.

Signes de syndrome sec :

Des questions simples correspondant aux critères diagnostiques du syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) (voir Tableau III dans Étiologie) permettent d’obtenir des réponses «fiables». Le patient a-t-il :

– sensation quotidienne d’oeil sec depuis plus de trois mois ?

– impression fréquente de sable ou gravier dans les yeux ?

– besoin d’utiliser des larmes artificielles plus de trois fois par jour ?

– sensation quotidienne de b ouche sèche depuis plus de trois mois ?

– nécessité de boire fréquemment pour avaler des aliments secs.

Ces éléments validés (mais non spécifiques) sont surtout destinés à obtenir des groupes standardisés de patients dans le cadre d’études.

Cependant, ils soulignent que la persistance des signes subjectifs est importante pour contribuer à définir un SS.

La xérophtalmie peut aussi être perçue comme une gêne à l’ouverture des yeux le matin, des brûlures, un prurit, une photophobie, voire une baisse de l’acuité visuelle ou encore un larmoiement paradoxal. De même, la xérostomie peut aussi être ressentie comme une glossodynie, une brûlure buccale, une sensation de salive épaisse, ou encore une gêne pour parler ou déglutir.

Ces symptômes peuvent être causés par de tout autres affections : conjonctivite, blépharite, cataracte, angine, glossite, stomatite, etc.

On doit ensuite rechercher d’autres localisations du SS : cutanée (peau sèche, squameuse, prurigineuse), génitale (dyspareunie, prurit, etc.), respiratoire (toux, enrouement, croûtes nasales, épistaxis) ou digestive (brûlures rétrosternales).

Au-delà de ces symptômes, un examen simple permet d’obtenir un argument objectif en faveur du SS : l’évaluation du flux salivaire non stimulé.

Il s’agit de faire cracher sa salive au patient dans un récipient pendant un quart d’heure, sans stimulation médicamenteuse ou masticatoire. Si le flux est inférieur à 1,5 mL, il existe une xérostomie objective.

Retentissement :

Cette évaluation est particulièrement importante, car le SS peut entraîner des catastrophes notamment oculaires et buccodentaires, surtout chez des patients peu douillets, négligents ou désocialisés qui ne consulteraient pas pour SS.

Complications oculaires :

C’est surtout l’ophtalmologue qui les recherche mais les soupçonner peut motiver la consultation en urgence. Dans ce contexte de SS, la survenue récente d’une baisse d’acuité visuelle, d’une douleur oculaire ou d’une rougeur oculaire doit faire craindre une kératite sèche. Ces kératites peuvent être ulcérées, voire surinfectées, et laisser des cicatrices cornéennes avec baisse persistante de l’acuité visuelle.

Retentissement buccodentaires :

L’hyposialie peut rendre l’élocution, la mastication et la déglutition difficiles, voire douloureuses.

Les muqueuses jugales et linguales sont volontiers ternes, vernissées, la langue dépapillée.

On peut voir des fissures des commissures labiales ou de la langue et des ulcérations buccales ou labiales. Le SS favorise les infections bactériennes ou fongiques récidivantes : caries, parodontites, gingivites, glossites, stomatites, sialadénites, etc. Ces diverses complications peuvent aboutir à l’édentation et au besoin d’appareillage. Celui-ci est souvent mal toléré psychologiquement et du fait même du SS.

Retentissement psychologique :

La gêne persistante du SS, ses complications diverses et la crainte d’une maladie sous-jacente ont souvent un effet néfaste sur ces patients au terrain déjà volontiers anxiodépressif.

Orientation vers une cause :

Les causes de SS sont nombreuses (voir Tableau I dans Étiologie), mais en raison de leur fréquente implication, il faut rechercher avant tout des prises médicamenteuses (voir Tableau II dans Étiologie).

Les antécédents médicaux et chirurgicaux doivent être listés à la recherche d’un traitement ou d’une maladie pouvant induire un SS et de maladies auto-immunes susceptibles de se compliquer de SGS secondaire ( polyarthrite rhumatoïde, cirrhose biliaire primitive, hépatite chronique auto-immune, dysthyroïdies auto-immunes, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique, dermatopolymyosites).

L’examen somatique recherche principalement une tuméfaction des glandes salivaires ou lacrymales, des arthrites ou arthralgies, des myalgies, des adénopathies, une splénomégalie, une hépatomégalie, un ictère, un prurit, un purpura, un syndrome de Raynaud, une neuropathie périphérique ou des signes de dysthyroïdie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Ces examens sont adaptés au contexte : prise de médicaments asséchants, âge physiologique, maladie auto-immune sous-jacente connue, retentissement du SS.

Examen ophtalmologique :

Systématique, il recherche des complications du SS (cf. supra) ainsi qu’une cause locale de SS : meibomiite chronique, trouble de la statique palpébrale etc.

Il met surtout en évidence des éléments objectifs du SS :

– test de Schirmer : une bandelette de papier filtre graduée est insérée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur. La xérophtalmie est objectivée si moins de 5 mm sont humectés en 5 minutes. Cependant, ce critère est moins fi able au-delà de 60 ans ;

– épreuve au rose Bengale ou au vert de lissamine : il met en évidence une kératoconjonctivite sèche en colorant les cellules mortes de la conjonctive et de la cornée ;

– temps de rupture du film lacrymal (break up time [BUT]) : il évalue la stabilité du film lacrymal rendu visible par la fluorescéine. Il est pathologique à moins de 10 secondes.

Examen buccodentaire :

En l’absence de consultation récente, le patient doit être adressé à un dentiste ou un stomatologue qui recherche et traite les complications du SS (cf. supra) plusieurs fois par an.

Examens biologiques :

Si une cause du SS est évoquée par l’examen clinique, elle est spécifiquement recherchée.

En l’absence d’orientation étiologique, si l’arrêt des médicaments possiblement en cause ne fait pas disparaître le SS, le bilan biologique minimum comprend : NFS, VS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, calcémie, électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP), anticorps antinucléaires (AAN), anticorps anti-SSA et -SSB, test au latex et réaction de Waaler- Rose, ainsi qu’une sérologie d’hépatite C.

À l’issue de ces examens, si, aucune orientation n’est trouvée, une biopsie de glandes salivaires accessoires (BGSA) est à envisager. Elle consiste en la biopsie de trois glandes salivaires accessoires situées sur la face interne de la lèvre inférieure, sous anesthésie locale, par un stomatologue, un interniste ou un rhumatologue.

Elle permet d’évaluer un infi ltrat lymphoplasmocytaire focal, qui détermine le score de Chisholm coté entre 0 et 4 ; les stades 3 et 4 étant très évocateurs du SGS. Certains laboratoires rendent plutôt un score de foyers lymphoplasmocytaires : ce « focus score » supérieur ou égal à 1 correspond à un Chisholm à 3 ou 4. La coloration au rouge Congo identifie l’amylose. Des granulomes tuberculoïdes sans caséum évoquent une sarcoïdose.

ÉTIOLOGIE :

Les causes de SS sont multiples (Tableau I) et seules les principales sont développées ici.

Le SS sénile, bien que fréquent (plus de 20 %), devrait rester un diagnostic d’élimination. En effet, l’atrophie glandulaire lacrymale et salivaire liée à l’âge est habituellement peu symptomatique.

Chez ces sujets âgés, ce sont surtout les médicaments asséchant surajoutés qui rendent la sécheresse symptomatique : ils sont en cause dans deux tiers des cas.

Prise médicamenteuse :

Les prises médicamenteuses rendent comptent de près de la moitié des SS (Tableau II). Les médicaments les plus fréquemment en cause sont les divers psychotropes ( antidépresseurs, neuroleptiques), les antiparkinsoniens, les morphiniques, les antihistaminiques anticholinergiques et les antiacnéiques de type rétinoïdes. Certaines prises toxiques doivent aussi être recherchées : tabac, cannabis, cocaïne, ecstasy. Leur arrêt est souhaitable, mais souvent difficile.

Syndrome de Gougerot-Sjögren :

Le syndrome de Gougerot-Sjögren comprend toujours un SS. C’est une connectivite qui touche environ 0,3 % de la population générale, dont 90 % de femmes.

Le diagnostic est habituellement fait entre 40 et 60 ans. Le SGS est important du fait de ses complications systémiques (70 % au diagnostic) et lymphomateuses (risque relatif évalué à 44). Il peut être décrit comme une exocrinopathie autoimmune lié à des infiltrats lymphoplasmocytaires focaux, mais est actuellement défini par des critères internationaux (Tableau III). Une tuméfaction des glandes salivaires est fréquente. Les manifestations extraglandulaires peuvent être nombreuses et parfois inaugurales : polyarthrite ou polyarthralgie, myalgies, troubles neurologiques centraux ou périphériques, purpura, syndrome de Raynaud, syndrome interstitiel pulmonaire, néphropathie tubulaire, etc. Un syndrome anxiodépressif est fréquent. Une dysthyroïdie existe chez 15 % des SGS. Biologiquement, on trouve souvent : des AAN (70 %), surtout des anti-SSA (60 %) et anti-SSB (40 %), un facteur rhumatoïde (60 %), une hypergammaglobulinémie le plus souvent polyclonale pouvant élever la VS, une cryoglobulinémie, etc. En l’absence d’anticorps anti-SSA ou -SSB, une BGSA classée Chisholm 3 ou 4 est nécessaire au diagnostic.

Le SGS peut être primitif ou bien secondaire à une maladie auto-immune : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique, cirrhose biliaire primitive, hépatite chronique auto-immune, dysthyroïdies auto-immunes, etc. Le risque d’apparition d’un lymphome paraît moins fréquent en cas de SGS secondaire. Ce risque est connu comme majoré par l’existence d’organomégalies (parotidomégalie, splénomégalie, adénopathies), d’un purpura vasculaire ou d’apparition d’anomalies biologiques (hypogammaglobulinémie, gammapathie monoclonale, C4 bas, cryoglobulinémie ou élévation de la β2microglobulinémie).

Au diagnostic d’un SGS, on réalise : un examen somatique complet, un hémogramme, un ionogramme sanguin, une créatininémie, une EPP, le dosage du complément (C3, C4) et de la β2microglobuline ainsi qu’une radiographie thoracique et un dosage de la TSH. En dehors des deux derniers, ces examens font partie de la surveillance au moins annuelle du SGS.

L’hydroxychloroquine est volontiers associée au traitement symptomatique du SS. Cette molécule agit sur les arthromyalgies et améliorerait le SS ou limiterait son évolution. Les corticoïdes et immunosuppresseurs sont employés en cas de manifestations systémiques.

Diabètes sucrés :

Les diabètes sucrés sont de grands pourvoyeurs de SS. Un tiers des diabétiques ont une xérophtalmie.

Le diagnostic est aisé puisqu’il s’agit habituellement de diabètes décompensés ou évolués.

Hépatite C :

L’hépatite C se complique de SS dans 12 % des cas, atteignant davantage la bouche que les yeux.

Dysthyroïdies :

Parmi les patients ayant des dysthyroïdies, 3 % ont un SS. Les hypothyroïdiens post-thyroïdites sont plus touchés que les Basedowiens.

Sarcoïdose :

Le SS de la sarcoïdose est souvent modéré. Les glandes salivaires et lacrymales sont plus souvent gonflées que taries.

Le diagnostic est évoqué devant certaines manifestations classiques : parotidomégalie, uvéite, érythème noueux, adénopathies médiastinales, pneumopathie interstitielle, etc. La BGSA révèle des granulomes tuberculoïdes sans caséum dans près de la moitié des cas. Le diagnostic est alors confirmé par l’absence d’autre cause de granulomatose.

Amylose :

Le SS affecte 1 à 5 % des patients ayant une amylose, davantage à la bouche qu’aux yeux.

Le diagnostic est parfois difficile en raison du polymorphisme de cette maladie (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, polyneuropathie, hypotension orthostatique, etc.). Un contexte de gammapathie monoclonale, de maladie inflammatoire chronique ou d’amylose familiale peut aider au diagnostic. Celui-ci est obtenu par la BGSA dans plus de 80 % des cas.

Lymphomes :

Les lymphomes touchent souvent les glandes salivaires de façon asymptomatique (28 %), mais sont aussi susceptibles d’entraîner un SS.

Face à une tuméfaction glandulaire, le diagnostic est vite évoqué dans un contexte prolongé d’altération de l’état général, de sueurs nocturnes, d’adénopathies ou de splénomégalie.

Sclérose en plaques et maladie de Parkinson :

La sclérose en plaques et la maladie de Parkinson peuvent entraîner un SS neurogène aggravé par les médicaments nécessaires à leur prise en charge.

Au stade où survient le SS, le diagnostic est aisé. L’interrogatoire suffit habituellement à évoquer une réaction du greffon contre l’hôte, une parotidectomie, une sous-maxillectomie, une radiothérapie cervicofaciale, ou traitement par iode radioactif.

Causes rares :

Mucoviscidose, hémochromatose ou thalassémie :

Il est exceptionnel qu’une mucoviscidose, une hémochromatose ou une thalassémie soient révélées par un SS

Sialadénose :

La sialadénose est une cause de SS isolé. Elle affecte préférentiellement des patients diabétiques, alcooliques, dénutris ou boulimiques.

Une parotidomégalie bilatérale et indolore est fréquente.

Le diagnostic est posé par la biopsie de glande salivaire qui montre des acini hypertrophiés, mais non inflammatoires comprimant les canaux glandulaires.

Aplasie des glandes salivaires :

Une aplasie des glandes salivaires est rare et souvent détectée dans les premiers jours de vie. La dysplasie ectodermique anhidrotique de Christ-Siemens est une maladie génétique récessive liée à l’X comprenant une dysmorphie et une agénésie ou une dysplasie des glandes exocrines.

Syndrome sec idiopathique :

Le SS idiopathique est fréquent puisque chez environ 20 % des patients, aucune cause n’est trouvée.

TRAITEMENT :

Le traitement comprend la prise en charge spécifique de l’affection causale du SS et les arrêts des médicaments asséchants ainsi que du tabac et de l’alcool. Les lentilles cornéennes sont déconseillées. L’air doit être humidifié. Un suivi oculaire et buccodentaire pluriannuel est recommandé.

Traitements locaux :

Xérophtalmie :

Il convient d’utiliser des topiques unidoses sans conservateur, car ces derniers peuvent être irritants, voire toxiques pour la conjonctive. La supplémentation lacrymale est toujours nécessaire par des collyres de sérum physiologiques et/ou des gels, le hyaluronate de sodium, voire les implants solubles de propylcellulose. Ces derniers ont un effet prolongé, mais sont souvent mal tolérés. L’occlusion des points lacrymaux par des clous en élastomère limite la fuite des larmes résiduelles et de la supplémentation. Dans les formes sévères, les lunettes à chambre humide et les pompes à larmes sont discutées.

Les collyres cicatrisants (vitamine A), antiseptiques et anti-inflammatoires ne devraient être prescrits que temporairement et par un ophtalmologue.

Les collyres de ciclosporine sont utilisés dans le SGS.

Xérostomie :

Le rappel des bonnes règles d’hygiène buccodentaire est fondamental. Les aliments sucrés doivent être évités. La mastication de gommes et de bonbons sans sucre stimule la sécrétion salivaire résiduelle. Les substituts salivaires (gels, sprays) sont souvent d’efficacité limitée, mais permettent une meilleure tolérance des prothèses dentaires. Les surinfections fongiques sont prévenues par un bain de bouche bicarbonaté quotidien et traitée précocement par l’amphotéricine® locale. Le dentiste procède au détartrage

régulier et évalue l’utilité de l’application de fluor par gouttières.

Autres localisations du syndrome sec :

La sécheresse vaginale est traitée par l’application locale de lubrifiant. La xérodermie est traitée

par application régulière de crème hydratante.

La sécheresse nasale est traitée par instillations de sérum physiologique et, en cas de rhinite croûteuse, par application d’Homéoplasmine®.

Traitements généraux :

Une hydratation suffisante doit être assurée, au mieux par petites quantités répétées afin d’avoir un effet directement favorable sur la xérostomie.

L’eau est à préférer. Les boissons sucrées ou alcoolisées sont à éviter.

La pilocarpine par voie orale augmente le débit salivaire et lacrymal. Elle améliore le confort buccal et oculaire dans respectivement 60 et 40 % des cas. Ses effets indésirables sont une hypersudation, des bouffées vasomotrices, une pollakiurie, des nausées, des céphalées et des troubles visuels. La posologie est de 5 mg/x4/j majorable jusqu’à 30 mg/j si la tolérance le permet.

Les comprimés manufacturés commercialisés actuellement ont une autorisation de mise sur le marché restreinte à certaines indications : le SGS et le SS post-radiothérapie après échec des traitements locaux.

La bromhexidine et l’anétholtrithione sont souvent utilisés, mais n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.