La bronchiolite est une infection virale épidémique et saisonnière des voies respiratoires inférieures, caractérisée par une obstruction des bronchioles chez les enfants de moins de 2 ans.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 70% des cas de bronchiolites. La transmission du VRS est directe, par inhalation de gouttelettes (toux, éternuements) et indirecte, par contact avec du matériel et des mains souillés de sécrétions contaminées.
Dans la grande majorité des cas, la bronchiolite est bénigne, elle évolue vers la guérison spontanée (avec une possibilité de récidive), le traitement s’effectue en ambulatoire.
Il existe des formes sévères pouvant mettre en jeu le pronostic vital par épuisement du nourrisson ou surinfection bactérienne. L’hospitalisation est nécessaire lorsqu’un enfant présente des signes/critères de gravité (10 à 20% des cas).
Signes cliniques :
– Tachypnée, dyspnée, expiration sifflante, toux, hypersécrétion (mousse et
encombrement).
– A l’auscultation : frein expiratoire avec sibilants diffus bilatéraux. Parfois, crépitants fins, diffus, en fin d’inspiration.
Ces signes sont précédés d’une rhinopharingite avec toux sèche dans les 24 à 72 heures, sans fièvre ou accompagnée d’une fièvre modérée.
– Signes de gravité :
• Altération importante de l’état général, aspect toxique (pâleur, teint gris)
• Apnées, cyanose (à rechercher au niveau des lèvres, de la muqueuse buccale, des ongles)
• Signes de lutte (battements des ailes du nez, tirage sternal/thoracique)
• Anxiété et agitation (hypoxie), troubles de la conscience
• Fréquence respiratoire > 60/min
• Diminution des signes de lutte et bradypnée (fréquence respiratoire < 30/min avant 1 an et < 20/min avant 3 ans, épuisement).
Attention à ne pas attribuer ces symptômes à une amélioration clinique.
• Sueurs, tachycardie au repos et en l’absence de fièvre
• Silence à l’auscultation (spasme bronchique intense)
• Difficulté à boire ou téter (mauvaise tolérance à l’effort)
Traitement :
Le traitement est symptomatique. Les signes d’obstruction durent une dizaine de jours ; la toux peut persister 2 semaines de plus.
Les enfants qui répondent à l’un des critères suivants sont hospitalisés :
– Présence d’un signe de gravité
– Pathologie pré-existante (cardiaque, pulmonaire, malnutrition, HIV, etc.)
L’hospitalisation est à considérer au cas par cas dans les situations suivantes :
– Pathologie aiguë associée (gastro-entérite, infection bactérienne, etc.)
– Age inférieur à 3 mois.
Dans les autres cas, l’enfant peut être traité à domicile, en indiquant aux parents comment traiter l’enfant et quels sont les signes de gravité qui doivent amener à re-consulter.
Traitement ambulatoire :
– Lavage du rhinopharynx au NaCl à 0,9% avant les tétées/repas (montrer la technique à la mère) « Instillations nasales de chlorure de sodium à 0,9%, narine par narine, l’enfant en décubitus dorsal, la tête sur le côté ».
– Fractionnement des tétées pour limiter les vomissements lors des quintes de toux.
– Augmentation des apports hydriques en cas de fièvre et /ou sécrétions importantes.
– Traitement de la fièvre.
– Éviter toutes manipulations inutiles.
Hospitalisation :
– Dans tous les cas :
• Installation de l’enfant en position proclive dorsale (± 30°).
• Lavage du rhinopharynx, fractionnement des tétées, traitement de la fièvre, comme en ambulatoire.
• Aspirations bucco-pharyngées douces si besoin.
• Apports hydriques : 80 à 100 ml/kg/jour + 20 à 25 ml/kg/jour en cas de fièvre élevée ou de sécrétions bronchiques très productives.
– En fonction des symptômes :
• Oxygène nasal humidifié (1 ou 2 litres/min).
• En cas de fatigue importante à la tétée ou de vomissements, passer la ration hydrique soit par sonde gastrique (apports fréquents, petits volumes), soit par voie IV, pour une durée la plus brève possible. Ne pas donner le sein ou une alimentation orale à un enfant sévèrement polypnéique, mais ne pas prolonger inutilement le gavage (gêne respiratoire) ou la perfusion.
• Traitement bronchodilateur : le traitement peut être proposé à titre de test (salbutamol aérosol-doseur : 2 à 3 bouffées par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation, renouvelé 2 fois à 30 min d’intervalle).
Si le test est efficace, le traitement est poursuivi (2 à 3 bouffées toutes les 6 heures en phase aiguë, puis diminution progressive selon l’évolution clinique) ; si le test est un échec, le traitement est abandonné.
• L’antibiothérapie n’est pas indiquée, sauf en cas de suspicion de complication infectieuse telle qu’une pneumonie bactérienne.
Prévention et contrôle :
La transmission nosocomiale du virus est élevée :
– Regrouper les enfants atteints de bronchiolite à l’écart des autres enfants (cohorting).
– La transmission manuportée du virus étant prédominante, la mesure de prévention la plus importante est le lavage des mains après tout contact avec les patients et les objets ou surfaces en contact avec les patients, sur lesquels le virus survit plusieurs heures.
– Par ailleurs, le personnel devrait porter une blouse, des gants, un masque chirurgical lors des contacts avec les patients.
