L’asthme est défini comme une atteinte inflammatoire chronique des voies aériennes, associée à une hyper-réactivité bronchique responsable d’épisodes récidivants de sifflements, dyspnée, gêne respiratoire et toux. En général, ces symptômes sont accompagnés d’une obstruction bronchique, habituellement réversible, spontanément ou sous traitement.

Les facteurs déclenchant/aggravant l’asthme sont nombreux : allergènes, infections, exercice physique, certains médicaments (aspirine), tabac, etc.

Chez les jeunes enfants, la plupart des premiers épisodes asthmatiformes sont liés à une infection respiratoire, sans symptômes entre les épisodes infectieux. Les épisodes sifflants deviennent de moins en moins fréquents au cours du temps ; la plupart des enfants ne développent pas d’asthme.

Crise d’asthme (asthme aigu)

La crise d’asthme est un accès paroxystique de symptômes. Sa durée et sa gravité sont variables et imprévisibles.

Évaluation de la gravité de la crise d’asthme :

Déterminer rapidement la gravité de la crise en se basant sur les critères cliniques suivants. Tous les signes ne sont pas nécessairement présents.

Traitement :

La prise en charge dépend de la gravité de la crise et de la réponse au traitement :

Crise légère à modérée :

– Rassurer le patient et l’installer en position demi-assise.

– Administrer :

• salbutamol (aérosol) : 2 à 4 bouffées toutes les 20 à 30 minutes, jusqu’à 10 bouffées si nécessaire pendant la 1re heure. Chez l’enfant, utiliser une chambre d’inhalation

« En l’absence de chambre d’inhalation, utiliser une bouteille en plastique de 500 ml : l’embout de l’inhalateur est introduit dans une ouverture pratiquée dans le fond de la bouteille (le récipient doit être le plus hermétique possible).

L’enfant respire par le goulot, de la même manière qu’avec une chambre d’inhalation. L’utilisation d’un gobelet en plastique comme substitut de chambre d’inhalation n’est pas suffisamment efficace pour être recommandée. » pour faciliter l’administration (avec un masque facial chez l’enfant de moins de 3 ans). Pour chaque bouffée administrée, laisser respirer 4 à 5 fois le contenu de la chambre d’inhalation puis recommencer.

• prednisolone PO : 1 à 2 mg/kg en une prise

– Si l’amélioration clinique est complète : garder le patient en observation pendant une heure (4 heures s’il habite loin) puis poursuivre le traitement à domicile : salbutamol pendant 24 à 48 heures (2 à 4 bouffées toutes les 4 à 6 heures selon l’évolution clinique) et prednisolone PO (1 à 2 mg/kg/jour en une prise) pour compléter 3 jours de traitement.

– Si l’amélioration est incomplète : poursuivre avec 2 à 4 bouffées de salbutamol toutes les 3 ou 4 heures en cas de crise légère ; 6 bouffées toutes les 1 à 2 heures en cas de crise modérée, jusqu’à la résolution des symptômes puis, lorsque l’amélioration clinique est complète, procéder comme ci-dessus.

– En l’absence d’amélioration ou en cas de détérioration, traiter comme une crise grave.

Crise grave  :

– Hospitaliser le patient, l’installer en position demi-assise.

– Administrer :

• oxygène en continu au débit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation en O2 entre 94 et 98%.

• salbutamol (aérosol) : 2 à 4 bouffées toutes les 20 à 30 minutes, jusqu’à 10 bouffées si nécessaire chez l’enfant de moins de 5 ans, jusqu’à 20 bouffées chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte. Quel que soit l’âge du patient, utiliser une chambre d’inhalation pour améliorer l’efficacité du traitement.

ou salbutamol (solution pour nébulisation).

• prednisolone PO : 1 à 2 mg/kg en une prise

En cas de vomissements, utiliser l’hydrocortisone IV toutes les 6 heures (enfant : 5 mg/kg/injection, adulte : 100 mg/injection) jusqu’à ce que le patient puisse tolérer la prednisolone orale.

– Si l’amélioration est complète, garder le patient en observation pendant 4 heures au moins. Continuer le traitement avec salbutamol pendant 24 à 48 heures (2 à 4 bouffées toutes les 4 heures) et prednisolone PO (1 à 2 mg/kg/jour en une prise) pour compléter 3 jours de traitement.

Réévaluer après 10 jours : envisager un traitement de fond si l’asthme était persistant au cours des derniers mois. Si le patient reçoit déjà un traitement de fond, vérifier que le traitement est correctement suivi, réévaluer la sévérité de l’asthme  et adapter le traitement si nécessaire.

– En l’absence d’amélioration ou en cas de détérioration, voir crise mettant en jeu le pronostic vital.

Crise mettant en jeu du pronostic vital (soins intensifs) :

– Poser une voie veineuse

– Administrer :

• oxygène en continu au débit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation en O2 entre 94 et 98%.

• salbutamol (solution pour nébulisation) :

Enfant de moins de 5 ans ou de moins de 15 kg : 2,5 mg/nébulisation, à répéter toutes les 20 à 30 minutes si nécessaire jusqu’à l’amélioration clinique ; passer au salbutamol en aérosol dès que possible (utiliser une chambre d’inhalation).

Enfant de plus de 5 ans et adulte : 2,5 à 5 mg/nébulisation, à répéter toutes les 20 à 30 minutes si nécessaire jusqu’à l’amélioration clinique ; passer au salbutamol en aérosol dès que possible.

L’oxygène doit être utilisé comme vecteur de nébulisation.

• hydrocortisone IV à renouveler toutes les 6 heures (enfant : 5 mg/kg/injection, adulte : 100 mg/injection).

– Chez les patients ne répondant pas rapidement au salbutamol en nébulisation :

• Chez l’adulte, administrer une dose unique de sulfate de magnésium (1 à 2 g en perfusion de 20 minutes dans du chlorure de sodium à 0,9%).

• Chez l’enfant, nébuliser le salbutamol en continu plutôt que par intermittence.

Remarques :

– Chez la femme enceinte, le traitement de la crise d’asthme est identique. En cas de crise légère à modérée, l’oxygénothérapie limite le risque d’hypoxie foetale.

– Pour tout patient, quelle que soit l’intensité de la crise, rechercher une infection pulmonaire sous-jacente et la traiter.

Asthme chronique

Signes cliniques :

– L’asthme doit être suspecté chez un patient se plaignant de symptômes respiratoires (respiration sifflante, essoufflement, sensation d’oppression thoracique et/ou toux),

survenant par épisodes dont la fréquence, la sévérité et la durée sont variables, le réveillant la nuit et l’obligeant à s’asseoir pour respirer. Ces symptômes peuvent également apparaître pendant ou après un effort physique.

– L’auscultation pulmonaire peut être normale ou retrouver des râles sibilants diffus.

– La présence de signes ou d’antécédents personnels ou familiaux d’atopie (eczéma, rhinite/conjonctivite allergique) ou d’antécédents familiaux d’asthme renforce la présomption mais leur absence n’écarte pas le diagnostic.

Les patients présentant à la fois des signes évocateurs et des antécédents évoquant un asthme sont considérés comme asthmatiques après exclusion d’autres diagnostics.

L’évaluation de la permanence des symptômes, de leur fréquence au cours de la journée et de la nuit et de leur retentissement sur l’activité physique du patient permet de déterminer si l’asthme est intermittent ou s’il est persistant.

Traitement :

Seul l’asthme persistant nécessite un traitement au long cours. Le traitement de fond (corticostéroïdes inhalés) dépend de la sévérité initiale de l’asthme. Il est instauré au palier présumé efficace puis ré-évalué et adapté en fonction du niveau de contrôle des symptômes. L’objectif est d’obtenir l’absence de symptôme avec la dose minimale de corticostéroïdes inhalés. La survenue d’une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessite une consultation pour réévaluer le traitement.

Traitement de fond ne signifie pas traitement à vie. Les périodes où les crises se manifestent peuvent durer de quelques mois à quelques années, entrecoupées de périodes asymptomatiques où le traitement de fond perd de son intérêt.

Corticothérapie inhalée : la posologie de la béclométasone dépend du degré de sévérité.

Il faut rechercher la posologie minimale efficace pour à la fois contrôler les symptômes et éviter les effets secondaires systémiques et locaux :

Enfant : 50 à 100 microgrammes 2 fois/jour selon la sévérité. Augmenter à 200 microgrammes 2 fois/jour si les symptômes ne sont pas contrôlés. En cas d’asthme persistant sévère, les doses peuvent atteindre 800 microgrammes/jour.

Adulte : commencer par 250 à 500 microgrammes 2 fois/jour selon la sévérité. Si la dose totale de 1000 microgrammes/jour (répartie en 2 prises) est insuffisante, il est possible d’augmenter la dose à 1500 microgrammes/jour mais le bénéfice est limité.

Le nombre de bouffées dépend des concentrations de béclométasone dans la suspension inhalée : 50, 100 ou 250 microgrammes/bouffée.

Pour éviter toute erreur de dosage lors de l’administration, utiliser les aérosols-doseurs à 50 ou 100 microgrammes/bouffée chez l’enfant. Réserver les aérosols-doseurs à 250 microgrammes/bouffée à l’adulte.

Les activités physiques ne sont pas contre-indiquées ; si l’effort induit des symptômes, l’inhalation d’une ou 2 bouffées de salbutamol est recommandée 10 minutes avant l’exercice.

Chez la femme enceinte, l’asthme mal contrôlé augmente les risques de pré-éclampsie, éclampsie, hémorragie, retard de croissance in utero, prématurité, hypoxie néonatale, mortalité périnatale. Le traitement de fond repose sur le salbutamol et la béclométasone inhalés aux doses habituelles de l’adulte. Eviter autant que possible les corticoïdes oraux.

Lorsque les symptômes ne sont pas contrôlés de façon continue depuis au moins 3 mois, vérifier la technique d’inhalation et l’observance avant de passer au niveau supérieur.

Lorsque les symptômes sont contrôlés de façon continue, c.-à-d. que le patient est asymptomatique ou que l’asthme est devenu intermittent depuis au moins 3 mois : réduire la béclometasone et le salbutamol inhalés, et si cela paraît possible, arrêter le traitement de fond.

Dans tous les cas, munir le patient de salbutamol inhalé pour traiter les crises éventuelles.Évaluer après 2 semaines. Si le résultat est satisfaisant, poursuivre pendant 3 mois et réévaluer. Si l’asthme redevient persistant, reprendre le traitement de fond au niveau adapté, etc.