Historique :
Dégagées lentement du fourre-tout de l’arriération mentale, les psychoses infantiles précoces se sont constituées, dans les années 1950, en objet spécifique pour les psychiatres d’enfant et les psychanalystes. Une séparation avait alors tendance à s’opérer entre le domaine du déficit intellectuel « simple », abandonné aux institutions médicoéducatives (et surtout éducatives) de l’enfance inadaptée ainsi qu’aux classes spécialisées de l’Éducation nationale, et celui des psychoses, prépsychoses ou dysharmonies d’évolution revendiqué par les institutions psychiatriques. L’époque était à une remise en cause critique des démarches à visée d’apprentissage scolaire, dans l’approche des enfants psychotiques, et à une foi dans les vertus de la cure psychanalytique supposée seule capable de mobiliser les défenses rigides édifiées par l’enfant contre des angoisses archaïques. Ces oppositions déficience-psychose, psychothérapie-éducation, doivent toutefois être nuancées. Très tôt, Mises avait montré que l’enfant déficient mental pouvait être approché de manière dynamique et qu’il était possible d’harmoniser démarche éducative et démarche psychothérapique. Dès la création, par Lebovici, du premier hôpital de jour pour enfants, sous les auspices de la Fondation Rothschild, des instituteurs de l’Éducation nationale étaient venus collaborer avec les équipes soignantes. Plusieurs conceptions de l’institution se développaient alors, tant en psychiatrie de l’adulte qu’en psychiatrie de l’enfant. On peut schématiquement repérer trois grands courants :
– celui des « pères fondateurs » (Tosquelles, Bonnafé, Daumezon) qui, au début de la psychothérapie institutionnelle, cherchaient surtout à neutraliser les effets destructeurs de l’asile et à réintroduire la durée dans un espace entropique figé par la chronicité. Dans cet espace revivifié, certains envisageaient d’engager des cures psychanalytiques stricto sensu, là où d’autres faisaient davantage confiance au réseau relationnel, à la « communauté thérapeutique », selon l’expression anglo-saxonne, constituée de soignants et soignés et qui était censée fonctionner comme un lieu d’apprentissage social mutuel, basé sur la transparence et la démocratie. Les expériences éducatives de Neill en Grande-Bretagne, celles de Fernand Oury en France s’inscrivent dans ce contexte ;
– le courant illustré par Racamier qui considérait l’institution dans ses fonctions d’accueil et de soutien du moi et qui distinguait la forme des traitements spécifiques du fond soignant général sur lequel ces traitements se développent ;
– le courant, enfin, de la psychothérapie institutionnelle proprement dite qui, avec Jean Oury et Guattari, tenait l’institution pour un grand divan psychanalytique sur lequel se développent un transfert et un contre-transfert généralisés qualifiés d’institutionnels.
On verra (cf infra) que ces trois courants ont apporté chacun leur contribution à la conception actuelle du traitement en institution. On s’étonnera peut-être du caractère très hexagonal de ces contributions.Alors que la pédopsychiatrie française trouvait naguère son inspiration tant dans les descriptions de Léo Kanner que dans les pratiques et les théorisations de Margaret Mahler, de Bruno Bettelheim, de Winnicott, de Bion, de Frances Tustin ou de Donald Meltzer, force est de constater le fossé qui s’est creusé ces dernières années entre elle et la pédopsychiatrie anglo-saxonne. Centrés presque uniquement sur des recherches étiologiques, nosologiques ou épidémiologiques, les auteurs anglais ou américains contemporains sont aujourd’hui très éloignés des pratiques institutionnelles qui forment l’essentiel de nos préoccupations techniques et théoriques.
Définition :
L’abord institutionnel repose aujourd’hui sur une définition plus précise du terme. Dans le domaine de l’enfance, on l’entend souvent dans le sens d’établissement, plus particulièrement d’établissement résidentiel, pour désigner un ensemble à la fois architectural et humain, défini par des murs, par un certain nombre de personnes (du « chef d’institution », dont parle le Littré, aux agents de qualités diverses) organisées par une hiérarchie qui réglemente leurs échanges et par un emploi du temps. L’institution n’est alors qu’un cadre, plus ou moins amorphe, où certes une cure peut se développer mais qui, le plus souvent, est supposé faire obstacle aux processus thérapeutiques. C’est avec cette référence que s’est répandue, en particulier aux États-Unis, une pratique dite de « désinstitutionnalisation » des malades mentaux. Elle consiste, pour l’essentiel, à fermer les hôpitaux psychiatriques et à les remplacer par des lieux d’accueil, aussi peu médicalisés que possible, placements nourriciers, appartements protégés, etc.
Mais l’institution désigne aussi la chose instituée, c’est-à-dire une certaine codification des rapports sociaux au service d’une fonction : les hôpitaux, les écoles sont, nous dit le Littré, « des institutions utiles ». Plus généralement, cette codification inventée et établie par les hommes permet d’opposer à l’état de nature ce qui est du ressort de la culture. C’est ainsi que l’institution du mariage est une tentative humaine pour régler et socialiser la sexualité. On a
pu, dans ce sens, considérer l’excès du code comme un facteur de stérilisation de la créativité et qualifier l’institution de principe de mort du groupe.
Enfin, et c’est le premier sens donné par le Littré, l’institution se rapporte à l’action par laquelle on institue, on établit et, dans un sens dérivé et aujourd’hui inusité, par laquelle on instruit, d’où le mot « instituteur ».
C’est dans cette double acception d’institué et d’instituant que nous allons étudier l’abord institutionnel des enfants psychotiques.
Évolution récente des cadres institutionnels :
Dans une revue générale très documentée, Bourcier caractérisait les années 1980 par la multiplication des actions institutionnelles à temps partiel et par une désaffection croissante pour les institutions résidentielles. Il remarquait une quasi-disparition des publications où il était fait mention de l’internat. Si, depuis, les institutions à temps partiel ont continué à se développer et à se diversifier, on assiste aujourd’hui à un regain d’intérêt pour des formules d’internat renouvelées et pour les processus thérapeutiques spécifiques qui s’y jouent.
Internat :
Même si l’importance numérique de l’internat a décru par rapport à l’époque où il constituait la réponse quasi obligée à la psychose, il continue d’exister et représente encore une indication dans les cas où les désordres comportementaux de l’enfant et la faillite du cadre familial, naturel ou substitutif, exigent la mise en place, pour une période plus ou moins longue, d’un contenant capable de résister à toutes les entreprises de destruction. Ses méfaits sont connus :
– rupture des liens avec le milieu social d’origine ;
– immersion dans un espace anonyme marqué par l’interchangeabilité des soignants, qu’entretient le système, difficile à éviter, des équipes, des congés, des repos hebdomadaires ;
– empiètement continuel du collectif sur l’intimité de l’individu ;
– totalitarisme institutionnel ;
– source de confusion et d’absence de différenciation des temps, des lieux et des personnes, etc.
C et P Geissmann ont consacré plusieurs travaux à la critique de ce processus « d’asilisation ». Ils montrent le rôle nocif de l’instabilité du personnel de référence, le caractère insécurisant des nuits lorsque l’enfant ne sait pas, par avance, qui sera là le soir, la perpétuation du rejet de l’enfant par la famille, l’institution, qui accueille les cas les plus lourds, fonctionnant alors comme un lieu de décharge, une matérialisation complice de la représentation pathologique du « sein-poubelle », selon l’expression de Meltzer. D’un point de vue économique, ils insistent sur la fonction d’appel du lit, comme un vide à remplir, entraînant un autoengendrement de l’hospitalisation.
À d’autres, ces critiques apparaissent exagérées. La plupart des aspects négatifs de l’institution peuvent être corrigés par une pratique énergique de désaliénation dont Mises avait donné l’exemple, dès les années 1950, à la fondation Vallée. PourMet N Horassius, il entre dans ces condamnations excessives des éléments idéologiques infiltrés par une culpabilité collective. Se référant à des pratiques dynamiques, comme celle bien connue de Bettelheim, ils insistent sur l’importance, dans certains cas, d’une séparation d’avec le milieu familial et sur les côtés positifs de l’hospitalisation qui, pour eux, ne doit pas être un pis-aller réservé aux cas les plus graves, ce qui a pour effet d’entretenir l’image négative de l’hôpital. Ce travail spécifique de séparation, qui permet à l’enfant et à sa famille de se déprendre d’éléments fusionnels sous-tendus par des identifications projectives pathologiques, a été particulièrement étudié ces dernières années, en particulier dans les institutions résidentielles séquentielles. Il contribue à la prise en compte de l’enfant comme sujet par sa famille. L’hospitalisation séquentielle fonctionne alors comme une véritable mise en acte psychodramatique qui permet de parler les séparations et les retrouvailles après les avoir vécues. Cette fonction de séparation, théorisée sur le modèle du travail de deuil, représente même pour certains auteurs l’essentiel du travail institutionnel, en particulier chez les adolescents. L’internat peut fonctionner comme un pare-excitation, mettant l’enfant à l’abri des stimulations sociales excessives et d’un écartèlement entre le milieu thérapeutique et le milieu familial. Utilisant les moments privilégiés des repas ou du coucher, l’institution résidentielle favorise la relance d’un processus de développement à travers des actions de communications infra- ou non langagières qui permettent l’édification d’un espace transitionnel. Ce plaidoyer pour les effets favorables de la culture hospitalière, qui n’est pas sans rappeler la doctrine de l’isolement de Pinel et d’Esquirol, s’accompagne d’un certain scepticisme sur les capacités des familles naturelles ou substitutives à résister à la déstructuration qu’entraîne une cohabitation avec la psychose. Si certains auteurs admettent la nécessité de dépasser le cadre hospitalier classique au profit d’un complexe où l’accueil à temps plein articule des lieux scolaires et occupationnels différenciés du lieu de vie, ils s’inquiètent de la « satellisation » entretenue par l’éclatement de l’institution en localisations et en activités trop hétérogènes et trop éloignées les unes par rapport aux autres.
Une manière de dépasser la querelle entre partisans et critiques de l’hospitalisation n’est-elle pas de poser la question des indications ? Pour Marcelli et al, à partir d’une expérience en hôpital général, il peut être intéressant de proposer une hospitalisation aux enfants dans les périodes de régression massive nécessitant une contention globale. Il est alors préférable que cette contention, le déconditionnement et la restructuration qui l’accompagnent, soient assurés par d’autres interlocuteurs que le thérapeute habituel qui retrouvera ensuite l’enfant, pour des soins au long cours. Cette conception de l’hôpital, centre de crise, et de la distinction entre équipe vouée temporairement à la réponse aux urgences et aux défaillances du milieu familial et social, et équipe chargée du soin au long cours, semble aujourd’hui de plus en plus partagée. Elle s’oppose à la conception traditionnelle du secteur selon laquelle la même équipe assurait l’ensemble des soins résidentiels et non résidentiels. Notons que le placement familial thérapeutique et la formule associée des centres de crises, inaugurés avec succès par des équipes pionnières, comme celles de C et P Geissmann à Bordeaux, de Lainé dans l’Essonne, permettent, dans bien des cas, de limiter considérablement, voire de réduire à néant le recours à l’hospitalisation.
Hôpital de jour :
Associé ou non à ces formules et présenté au départ comme une alternative à 1’hospitalisation à temps complet, il est maintenant l’institution de référence pour la plupart des enfants présentant des troubles graves de la personnalité et du développement. Son intérêt n’est plus à démontrer. C’est un lieu d’accueil et de symbolisation, un contenant unifiant qui facilite l’investissement par l’enfant de son corps et inaugure, à travers les expériences d’apprentissage et de soins, un processus d’intériorisation et d’articulation des objets internes. Ferrari et al insistent sur le lien entre la dimension éducative et la dimension thérapeutique ainsi que sur le travail de restauration narcissique des parents qui, en s’identifiant à l’équipe, retrouvent envers leur enfant une capacité d’illusion anticipatrice. Pour Lachal et al, l’intérêt de l’hôpital de jour est surtout dans la discontinuité. L’enfant y apprend à se séparer pour apprendre à se retrouver et expérimente concrètement, à travers des moments différents qui suscitent et maintiennent son intérêt, à opposer le dedans et le dehors. Ces allers et retours constituent, selon l’expression de Vaneck « un irremplaçable jeu à plusieurs bobines ».
Ainsi se dessinent deux orientations qui ne sont pas, du reste, exclusives l’une de l’autre :
– un accent sur la continuité du soin ;
– un autre sur la fonction dynamisante des situations de rupture et de manque.
PourCet PGeissmann, cette double polarité s’incarne dans l’opposition entre l’équipe des soignants qui assure la permanence du « holding » et l’intervention du psychanalyste qui introduit la provocation au changement et apparaît, avec ses interprétations, comme une source d’informations discrètes qui viennent s’encadrer dans le bruit calmant, continu et pareexcitant de la vie institutionnelle. Pour ces auteurs, l’hôpital de jour constitue ainsi un environnement neutre, un pôle de sécurité, un « cadre externe », qui permet par ailleurs le développement de la cure analytique ou psychothérapique trois à cinq fois par semaine . Despinoy partage cette conception de l’hôpital de jour comme un milieu « supportif » qui permet d’étayer une psychothérapie intensive, sans omettre toutefois les effets thérapeutiques et la pédagogie adaptée que véhicule le milieu institutionnel. Défini comme « un ensemble de groupes » (groupe classe, groupe d’activités utilisant diverses médiations, groupe de parole dans les réunions institutionnelles), l’hôpital de jour laisse néanmoins une place aux relations individuelles soignant-soigné. De plus en plus s’impose le recours, pour chaque enfant, à un soignant désigné comme personnage de référence, accompagnant son client dans les différents lieux et moments de la vie institutionnelle et assurant l’accueil, le départ et tous les temps de transition. Après l’invocation quasi incantatoire de l’« équipe », au cours des années 1960-1970, comme agent thérapeutique univoque, on assiste à une personnalisation croissante des soins, et au développement, à l’intérieur des hôpitaux de jour, de véritables thérapies individuelles menées, avec leurs techniques propres, par des infirmiers ou des éducateurs.
L’heure, aujourd’hui, est à l’évaluation. En l’absence de moyens de mesures très fiables, on doit, dans ce domaine, s’en tenir à des approches descriptives.
L’enquête du XIIIe arrondissement à Paris concerne une cohorte de 283 enfants suivis depuis plus de 20 ans. Elle montre l’importance numérique des psychotiques qui représentent la moitié du nombre total des admissions (78 % de garçons) et trois quarts des admissions dans les dernières années. Trois quarts des sortants sont recyclés dans l’Éducation nationale mais restent dans le circuit spécialisé des classes de perfectionnement.
À Genève, Manzano essaie de distinguer, parmi les enfants répertoriés au départ comme psychotiques, plusieurs profils. Les enfants à personnalité narcissique investissent rapidement la relation à autrui. On note chez eux une apparition de l’ambivalence, un développement de la vie fantasmatique étayée par des personnes signifiantes. Les enfants à personnalité schizoïde, après une période de désorganisation, ne s’attachent pas préférentiellement à une personne mais utilisent des objets inanimés comme premier support identificatoire. Les enfants à organisation déficitaire ne manifestent d’intérêt ni pour les objets inanimés, ni pour les personnes et ne constituent pas de relations différenciées. Malgré l’acquis incontestable qu’a représenté l’invention de l’hôpital de jour, ces bilans globalement positifs conduisent
néanmoins à des interrogations. L’hôpital de jour serait-il dépassé ou conviendrait-il aujourd’hui de limiter et de préciser les indications d’une institution devenue passe-partout et dont la spécificité, par rapport aux institutions médicoéducatives n’est pas toujours évidente ? La multiplication d’autres formes d’institutions à temps partiel explique ces interrogations.
Actions institutionnelles à temps partiel :
En 1982, René Diatkine et Claude Avram présentaient leurs premières réalisations dans le cadre de l’unité du soir du XIIIe arrondissement. L’enfant y était accueilli au sortir de l’école par un groupe de thérapeutes qui lui présentaient des modes de rencontre différents. L’enfant passait librement d’un thérapeute à un autre, d’un atelier à l’autre, au gré des variations de ses tensions psychiques. Le travail de l’équipe, en dehors de la présence des enfants, rétablissait, avec le fil de son existence dans l’institution, une continuité narrative qui donnait sens à ses allées et venues, aux ruptures, aux répétitions, bref à l’organisation spatiotemporelle créée chaque soir entre adultes et enfants. Cette histoire était continuellement reliée au contexte de l’enfant grâce aux liens étroits établis avec les familles et avec l’école. Huit ans plus tard, les auteurs ont cherché à évaluer non seulement les résultats mais encore ce qui restait sous forme de souvenir chez les enfants de cette expérience. Ils envisagent surtout le rôle préventif de cette prise en charge institutionnelle qui a aidé, selon eux, les enfants à découvrir et à prolonger leur plaisir de fonctionnement mental. Depuis, les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) se sont multipiés. Le but de ces modalités thérapeutiques nouvelles est de combler le vide existant entre le centre de consultations et l’hôpital de jour et de travailler de manière plus spécifique sur la dialectique continuité-discontinuité ainsi que sur l’articulation du lieu de soins avec les autres interlocuteurs de l’enfant : école, famille. La pratique prolongée des hôpitaux de jour a, en effet, amené les équipes psychiatriques travaillant dans la communauté à s’interroger sur les risques de reproduction de la ségrégation et de la chronicité de l’institution résidentielle. Dans certains cas, l’action thérapeutique à temps partiel se substitue purement et simplement à l’hôpital de jour dont elle permet de faire l’économie. La précarité du cadre, la discontinuité des soins, l’importance accordée à tout ce qui se situe en bordure de l’espace thérapeutique (voisinage, école, parents, psychothérapeute extérieur), tout le travail sur le manque, l’absence, le lacunaire sont alors privilégiés, afin de mettre en route les processus de symbolisation. Ailleurs, l’institution à temps partiel prépare à l’hospitalisation de jour et représente un temps intermédiaire de dédramatisation et d’élaboration de la demande ou une modalité particulière, modulable, de l’hospitalisation de jour. Nombre d’auteurs insistent sur l’intérêt d’une scolarisation conjointe, hors des murs de l’institution thérapeutique, et sur une intégration scolaire.
Pour certains, le CATTP est davantage indiqué dans les organisations limites. Il s’agit alors d’une « unité du soir » ou d’une « étude thérapeutique » fonctionnant en collaboration avec l’école où l’enfant poursuit une scolarité normale. Pour d’autres, le CATTP accueille quotidiennement des enfants autistes ou psychotiques pour des soins individuels et groupaux. Les enfants sont, par ailleurs, scolarisés dans des classes spécialisées intégrées dans des écoles ordinaires. Ils sont également accompagnés par des soignants dans différents lieux culturels ou sociaux. Un travail intensif avec les familles permet leur maintien à domicile. La circulation entre ces différents lieux, nettement différenciés mais étroitement articulés entre eux, facilite la constitution d’une histoire grâce à l’attention portée, par tous les agents institutionnels, aux moments de passage, au transfert des informations et à un travail d’élaboration en commun.
Parmi les actions discontinues, il faut citer l’hospitalisation à domicile qui permet, par l’envoi d’« émissaires institutionnels » au domicile des enfants, d’incarner physiquement les liens et les articulations entre l’espace soignant et l’espace familial. Dans certains cas, elle est à l’origine d’un travail d’observation des interactions et apporte à certaines mères en grande difficulté psychologique un étayage et des possibilités de modèles identificatoires. Houzel, s’inspirant de la technique d’observation psychanalytique du bébé mise au point par Esther Bick, a particulièrement développé ce travail en psychiatrie du nourrisson. Une infirmière vient à domicile observer de manière neutre, mais tout de même empathique, les interactions entre la mère et son bébé. Elle rend compte ensuite de ses observations dans un groupe hebdomadaire supervisé par un psychanalyste.
Ce cadre n’a pas seulement un intérêt scientifique et une valeur de formation pour le personnel, il se révèle mobilisateur des attitudes maternelles. À Villeurbanne, André Carel et ses collaborateurs ont développé un travail analogue.
Ces diverses pratiques conduisent à l’institution éclatée, prônée par Mannoni. Elle articule, dans un dispositif de soins, des lieux différents, ayant chacun leur spécificité. La politique de secteur fournit à ce dispositif « pluri-institutionnel », ou « plurifocal », un cadre administratif particulièrement bien adapté grâce auquel « l’institution cesse d’être une citadelle fermée ».
La multiplication « des discontinuités et des béances » et l’organisation d’un réseau communautaire protègent alors contre l’enlisement institutionnel.
Ce dispositif, où s’interpénètrent l’histoire du patient et de sa famille et l’histoire institutionnelle, réalise, selon Constant, une métaphore du corps morcelé de l’enfant psychotique que les liaisons entre les constituants du réseau contribuent à reconstruire. Entre l’institution (ou les morceaux d’institutions articulés les uns aux autres) et le monde extérieur se forme une surface de protection, une peau qui est à la fois un organe de contenance, capable d’une certaine étanchéité et une zone d’échange acceptant les entrées et les sorties.
Institution et psychanalyse :
En France, tout le mouvement institutionnel psychiatrique a été, en grande partie, sinon totalement, inspiré et fertilisé par la psychanalyse et continue à rester fidèle à cette inspiration.
Nombre d’auteurs, reprenant les distinctions de Racamier, attribuent encore à l’institution une simple fonction de cadre soignant, à l’intérieur duquel viennent se loger les entreprises psychothérapiques ou psychanalytiques. C’est le cas de C et P Geissmann. « La problématique fantasmatique et les effets de transfert, écrivent-ils, sont l’objet d’une réflexion analytique dans l’ensemble de l’institution qui obéit à un certain nombre de règles psychanalytiques assez strictes. Mais, à l’intérieur de ce système institutionnel, la relation individuelle de l’enfant avec son thérapeute, dans le lieu dépouillé et « monacal » du box de psychothérapie, s’instaure sous le signe de règles particulières que l’enfant reconnaît très rapidement ».
C’est aussi dans cette optique d’une séparation entre la psychothérapie et la vie quotidienne dans l’institution que se situent Despinoy et Stoloff, en insistant sur le secret des séances. L’institution devient alors un simple moyen d’éviter les ruptures de contrat et d’obliger les enfants à suivre leur traitement psychothérapique. On peut, avec Mannoni et, ailleurs, Graber, se poser la question de la validité de cures psychanalytiques ainsi imposées, sans échappatoire possible. On peut aussi se demander si l’atmosphère « monacale » et le secret qui environne la cure (secret à sens unique, puisque les soignants et les enseignants, eux, doivent faire preuve de transparence et de « non-omission » à l’égard du psychanalyste) ne maintiennent pas, dans l’institution, cette fascination suspecte pour le psychanalyste et cette attribution de toute puissance dont C et PGeissmann se plaignent. On peut surtout s’interroger sur le devenir de la partie la plus indifférenciée et la plus archaïque de la personnalité des enfants qui, selon les travaux de Bleger, est enclavée sous la forme de liens symbiotiques primitifs dans le cadre institutionnel. Les partisans d’une séparation rigoureuse entre le soin institutionnel et la cure psychothérapique manquent peut-être quelque chose, du moins avec les plus régressés des enfants psychotiques, de ceux qui n’ont guère pu émerger de la symbiose primaire et qui y sont quasi entièrement aliénés. Si la psychanalyse d’enfants, et les règles d’abstinence et de secret qui sont les siennes, a ses indications, il n’est pas certain qu’elle s’applique à la masse des enfants gravement psychotiques ou autistes qui peuplent les institutions psychiatriques. Il est possible qu’elle exige en préalable, comme Diatkine et Simon l’avaient montré, un appareil mental déjà relativement organisé et investi positivement par le sujet comme source possible d’un plaisir à penser et à rêver. Elle exige aussi des thérapeutes particulièrement bien formés. Rien n’est aussi navrant que de voir, dans nombre d’institutions, de jeunes psychologues ou de jeunes médecins, encore sur le divan de leur analyste personnel ou n’ayant aucune formation analytique, s’autoriser d’eux-mêmes pour imposer à leurs petits patients et à leurs familles une caricature des contraintes du cadre analytique qui dessèchent toutes les relations. Les critiques acerbes dont la psychanalyse fait aujourd’hui l’objet se fondent plus sur ces pseudotraitements, générateurs d’agressivité et d’ennui, que sur des cures analytiques, conduites de manière rigoureuse. « La référence contraignante à une pureté psychanalytique ne fait qu’introduire ici une idéologie du tout ou rien, fort contestable, qui condamne à la mégalomanie ou à l’impuissance », rappelle opportunément Mises. La psychanalyse trouve beaucoup mieux sa place dans les institutions comme instrument d’élaboration et d’analyse des contre-attitudes des soignants que comme technique psychothérapique.
Analyse des contre-attitudes :
La réactualisation du concept de contre-transfert est un des progrès majeur de la psychanalyse de ces dernières années. Dans l’étude des processus institutionnels, toute une réflexion s’est de même attachée à décrypter et à déjouer des contre-attitudes induites par les enfants psychotiques et à l’origine de l’« asilisation ». (Nous préférons ici le terme de contre-attitude, laissant celui de contre-transfert et le terme connexe de transfert à leur domaine d’élection : la cure psychanalytique). Reprenant les descriptions de Searles sur l’effort pour rendre l’autre fou ainsi que la conceptualisation de Bion, C et P Geissmann montrent comment l’institution se défend par le désinvestissement des relations avec l’extérieur, l’arrêt du temps, la répétition, contre une rupture douloureuse de lien symbiotique induite par un
changement chez l’enfant. Ils analysent, ailleurs, l’importance des phénomènes d’identification projective sur le leader et leur effet délétère sur la pensée et la créativité des agents institutionnels. La théorie psychanalytique est alors une façon de réanimer le lienKde Bion, le goût pour la réflexion et la connaissance, mis à mal par les attaques envieuses des psychotiques et par leur tendance à reproduire avec leur entourage une sorte d’unité duelle fermée, un autisme à deux exclusif de tout autre rapport avec l’environnement. Elle permet une ouverture et, comme le dit Diatkine, un réinvestissement de la pensée, celle du soignant comme celle des enfants, au profit d’une élaboration commune. C’est plus une autre façon d’entendre et de voir, une référence tierce pour sortir des enchaînements spéculaires, qu’une autre façon de faire. Cahn insiste beaucoup sur ce point ainsi que sur la mise en évidence, derrière les contre-attitudes des soignants, d’une réactivation d’interactions archaïques que l’enfant a pu avoir avec ses proches et qu’il est habile à susciter à nouveau dans son entourage thérapeutique.
En permettant un écart mutatif, un jeu (au sens mécanique et ludique à la fois), l’appréhension, grâce à la théorie psychanalytique, de ces rééditions favorise des réponses autres, la mise en place d’un « objet transformationnel », au sein d’un espace transitionnalisé. Les fêtes dans l’institution, ces moments de transgression collective où les fantasmes et les mythes sont remis en jeu, les crises institutionnelles, véritables psychodrames en décor réel, sont des moments où cette élaboration psychanalytique après coup trouve particulièrement à s’exercer.
Celle-ci porte beaucoup aujourd’hui sur l’importance dans la vie de l’institution des fantasmes originaires (de scène primitive, de séduction et de castration), sur leur réactivation par le contact prolongé avec la psychose et sur les mécanismes de défense spécifiques mis en place par l’institution pour se défendre contre l’angoisse qui leur est liée. L’activisme institutionnel, la fuite maniaque dans des activités à visée réparatrice, sont les plus connues de ces modalités défensives. Ils engendrent, en général, une dépense d’énergie et, lorsque vient le temps des désillusions, une réaction dépressive. Nous voudrions insister sur une autre forme d’activisme, l’activisme théorique, qui a valu aux institutions psychiatriques une certaine hostilité de la part des parents d’enfants psychotiques accusant globalement la psychiatrie de les culpabiliser. Cette forme d’activisme théorique, favorisée par la pratique en extension des thérapies familiales, s’incarne dans la recherche éperdue, et souvent non ou mal fondée, de processus transgénérationnels dans l’éclosion des psychoses de l’enfant. De cette moderne résurgence de la théorie de la dégénérescence témoignent la phrase célèbre « la psychose de l’enfant est fille de la perversion maternelle » ou encore cette citation à l’emporte-pièce que nous empruntons, sans commentaire, à Dolto : « Tout non-dit concernant les grands-parents, comme tout non-dit concernant un des géniteurs non connu d’un enfant, constitue une amputation symbolique chez cet enfant qui dans l’inconscient, c’est-à-dire dans sa structure somatolangagière, a des répercussions à long terme, au niveau de la sexualité au sens freudien du terme ».
Processus thérapeutique institutionnel :
L’institution, rappelons-le, ne se définit pas seulement comme un cadre institué et matérialisé par des murs et des horaires ; elle est aussi, elle est surtout, une action instituante, une attitude pratique fondée sur une théorie, bref, comme nous l’avons dénommée, une « institution mentale ».
Paradoxalement, c’est au moment où les institutions s’allègent, où l’institué en elles devient de moins en moins apparent, que se manifeste l’importance de l’instituant.
On peut considérer l’enfant psychotique comme un sujet dont toute l’énergie est bandée contre le fait, inéluctable, de penser et contre l’existence en lui d’un appareil à penser des pensées qu’il s’acharne à détruire, non sans succès parfois dans les formes déficitaires. C’est que penser fait mal, dans la mesure où toute pensée, toute représentation, implique l’absence (et donc la perte) de ce qui est représenté. Si nous ne sommes pas tous psychotiques c’est que nous avons trouvé, peut-être dans une identification précoce à la rêverie maternelle décrite par Bion, une capacité à rêver, c’est-à-dire à prendre du plaisir dans l’évocation et dans la mise en mots des objets perdus. Cette capacité fait défaut à l’enfant psychotique et l’objectif du soin, avant toute interprétation des contenus mentaux en termes de conflits d’instances ou de pulsions, est d’abord de la lui faire retrouver. Avant même qu’une analyse soit possible il faut qu’il y ait quelque chose à analyser, c’est-à-dire que l’appareil mental abrite des pensées sans chercher d’abord à les dissoudre en menus fragments et à les expulser. Ce travail de réconciliation avec une partie de soi, cette réappropriation de l’organe psychique qui est l’objectif du soin institutionnel, passe par une identification à l’appareil mental des soignants, en train de fonctionner. Le caractère de plus en plus lacunaire des institutions qui marque, on l’a vu, l’évolution présente, répond à ce besoin d’un espace et d’un temps qui donnent matière à penser. Il en est de même de l’insistance mise actuellement sur la différenciation des lieux de vie, des lieux de soins, des lieux d’éducation ou de loisir, sur la structuration en « réseau communautaire ». En allant de l’un à l’autre, en les différenciant l’un de l’autre (l’orthophonie de la psychothérapie, le centre médicopsychologique de l’école, l’école du centre social, l’extérieur de la cité de l’intérieur de la famille), l’enfant construit des systèmes d’oppositions distinctives où chaque situation, comme une unité de langage, ne prend sens que par opposition à une autre. C’est-à-dire qu’il expérimente continuellement la perte, puisque chaque situation présente l’oblige à évoquer une autre situation absente dont elle se distingue. Dans ce travail de mise en oppositions significatives, qui le fait sortir de l’homogénéité psychotique, il est continuellement soutenu par la présence de ses soignants de référence. Ceux-ci, garants d’un espace transitionnel, véritable tissu conjonctif ou mieux conjonction de coordination, assurent un liant d’une situation à une autre et permettent de surmonter, par un fondu enchaîné, les clivages qui donneraient autrement à la vie de l’institution l’allure d’une succession saccadée de diapositives.
La mise en récit de ce périple, dans l’équipe d’abord puis sa restitution à l’enfant, constitue une histoire, où les mythes transgénérationnels auxquels il a été fait allusion peuvent certes prendre leur place, mais comme mythes et non comme explications causales d’un processus morbide dont l’origine nous reste énigmatique.
En dernière analyse, ce récit représente l’instituant, le contenant pour des pensées en quête d’auteur qui, en venant s’y loger, peuvent être reconnues par le sujet comme siennes. Les nombreuses réunions de synthèse, les supervisions, sont les lieux d’élaboration de ce récit. Elles sont l’occasion d’une utilisation bien tempérée de la théorie, à égale distance d’un usage fétichisé, dogmatique et mortifère, et d’un envol maniaque déniant toute référence à la réalité.
Ainsi considéré, le travail institutionnel repose d’abord sur une série de « faire », sur des engagements pratiques théorisés après coup, c’est-à-dire repris secondairement dans une histoire qui leur donne sens et qui est au service, comme le dit Mises, d’un réinvestissement de l’appareil psychique. Il est important, à ce propos, d’insister sur la vie quotidienne dans l’institution, sur l’ensemble des événements qui rythment cette quotidienneté et qui sont matière à narration. Pour qu’une institution soit thérapeutique il faut, comme dans certain grand magasin, qu’il s’y passe tous les jours quelque chose, mais il faut aussi que ce qui s’y passe soit continuellement articulé et mis en histoire. Pierre Delion, à ce propos, a insisté sur la triple fonction de la quotidienneté institutionnelle : elle est phorique (elle soutient et sécurise l’enfant), elle est sémaphorique (elle fait signe), elle est métaphorique (elle renvoie à quelque chose d’absent qui n’est pas elle et qu’elle permet d’évoquer).
Place de la pédagogie :
La définition du soin institutionnel que nous venons de défendre est, à quelques nuances près, celle de la grande majorité des psychiatres d’enfants français. Sinon dans l’idée de leurs adversaires, qui caricaturent leurs positions pour mieux les attaquer, il n’y a plus guère, parmi eux, de partisans d’une psychanalyse pure et dure, exclusive de toute autre démarche, en particulier éducative. Tous s’accordent pour défendre le principe d’une approche globale, associant soins et éducation dans une perspective dialectique où les deux démarches se complètent et s’éclairent mutuellement.
Mises a été le meilleur avocat de cette cure multidimensionnelle répondant à tous les aspects de la pathologie de l’enfant. « La partie, dit-il, se joue dans le lien dialectique établi entre ces deux dimensions, sans qu’il y ait entre elles rupture ou confusion ». La notion de « trame », qu’il propose pour désigner ce que nous avons décrit comme l’articulation d’un langage institutionnel, est particulièrement heuristique. Dans cette trame, les éléments pédagogiques et les éléments proprement soignants s’intercalent et s’entrecroisent avec la chaîne des événements qui rythment la vie de l’enfant. D’abord localisés à l’intérieur des hôpitaux de jour, les lieux pédagogiques sont de plus en plus intégrés à des écoles publiques. Tantôt les enfants, avec le soutien individuel d’instituteurs spécialisés, fréquentent des classes normales ou des classes d’intégration scolaire. Tantôt ils sont scolarisés dans des classes spécialisées pour enfants psychotiques situées dans une école ordinaire et partagent certaines des activités sportives ou d’éveil des autres enfants de leur âge. Ils peuvent aussi être intégrés à temps partiel dans des classes normales, en gardant pour un autre temps l’appui de la classe spécialisée.
Cette approche globale se distingue de celle purement éducative prônée aux États-Unis et en Grande-Bretagne par des auteurs qui tirent leur inspiration de modèles comportementalistes ou cognitivistes. Ces modèles, « facilement compréhensibles, qui s’appuient sur un rationnel simple, permettent de former aisément des cothérapeutes », comme le disent, non sans quelque naïveté, leurs défenseurs français. Développés en particulier dans la Caroline du Sud, ils ont connu, ces dernières années, un grand succès auprès de certaines associations de parents qui ont milité pour les substituer au projet institutionnel multidimensionnel français.
Nous ajouterons que toute prise en compte de la dimension institutionnelle, au sens où nous venons de l’entendre, est absente de ces projets dont l’intention polémique se traduit par de violentes diatribes contre une psychanalyse apparemment très mal connue.
D’évaluation facile, centrés sur des comportements cibles qu’il s’agit d’éliminer pour adapter l’enfant à son milieu et sur l’utilisation des capacités restantes selon le modèle de l’éducation des handicapés, ils plaisent à une société dominée par le pragmatisme, l’idée de rendement, et le « do it yourself ». Ils sont basés sur une conception déficitaire des psychoses infantiles rapportées à un trouble cérébral congénital qui aurait lésé une des grandes fonctions cognitives, tels le langage ou la perception des visages. On doit leur reconnaître toutefois d’avoir formalisé, avec les notions d’environnement structuré et de capacités émergentes, un souci de se mettre à portée de l’enfant autiste et de tenir compte de son mode de fonctionnement spécifique que l’on peut retrouver dans d’autres approches moins schématiques.
Il faut espérer que les années qui viennent verront s’esquisser des rapprochements entre des positions encore très éloignées. Les travaux expérimentaux récents des psychologues cognitivistes et la nécessité où ils se trouvent de formaliser la réalité intérieure de leurs sujets (la fameuse boîte noire dans laquelle les comportementalistes refusaient d’entrer) montrent que cet espoir n’est pas utopique.
Travail avec les familles :
En partie pour dépasser ces polémiques et ces malentendus mais aussi parce que le développement du travail institutionnel à temps partiel obligeait à une collaboration beaucoup plus importante avec les familles, les rapports avec les parents d’enfants psychotiques sont devenus beaucoup plus étroits. Leur souffrance est bien mieux prise en considération par des équipes soignantes qui avaient tendance à la négliger. Leurs exigences, en particulier en matière de diagnostic et de guidance, sont mieux entendues et leur désir d’information mieux reconnu. En témoigne leur place grandissante dans les différents congrès scientifiques consacrés aux psychoses de l’enfant. La nécessité d’établir avec eux une alliance thérapeutique et de les soutenir dans le travail psychique que leur impose le soin de leur enfant sont à l’origine de nombreuses formes d’accompagnement allant de l’entretien individuel au groupe de parents en passant par différents modèles de thérapies familiales. Une abondante bibliographie sur le sujet commence à s’accumuler.
