Insuffisance respiratoire chronique

L’insuffisance respiratoire chronique est définie par l’incapacité du poumon à assurer normalement l’oxygénation du sang artériel. La conséquence est une hypoxie artérielle. La constatation d’une PaO2 ≤ 60 mmHg de base signe une IRC.

A- IRC A L’ÉTAT STABLE :

1- BPCO :

– Hypoxémie de base (par effet shunt)

– Hypercapnie (par hypoventilation alvéolaire présente dans les formes évoluées)

– pH maintenu normal par adaptation rénale (acidose respiratoire compensée) : augmentation de la réabsorption tubulaire des bicarbonates (hypercapnie chronique).

– Augmentation du travail des muscles respiratoire

– Désensibilisation des centres respiratoires bulbaires au stimulus hypercapnie

– L’hypoxie devient le principal stimulus

– Vasoconstriction pulmonaire hypoxique avec HTAP plus ou moins fixée, précapillaire (élévation des pressions pulmonaire précapillaires sans augmentation de la pression d’occlusion)

– Polyglobulie secondaire à l’hypoxie

2- IRC RESTRICTIVE :

– Atteinte de l’interstitium : anomalie de la diffusion avec hypoxémie d’effort initialement puis hypoxémie de base (maladie avancée)

– Atteinte de la paroi thoracique : surtout hypoventilation alvéolaire

B- ÉTIOLOGIES DES IRC :

1- IRC obstructif :

Il s’agit des bronchopneumopathies obstructives : bronchite chronique obstructive ; asthme à dyspnée continu ; emphysème ;
A part : dilatation des bronches (DDB) et mucoviscidose

2- IRC restrictif :

– Maladies infiltratives du poumon (pathologie interstitielle chronique : fibrose pulmonaire…)

– Atteintes de la cage thoracique : déformations thoraciques ; pathologie pleurale ; maladie neuromusculaire.

3- IRC par maladie vasculaire pulmonaire :

– Le cœurs pulmonaire chronique (CPC) post embolique

– HTAP primitive.

C- OXYGÉNOTHÉRAPIE DE LONGUE DURÉE :

1- Indications :

– PaO2 ≤ 55 mmHg à l’état basal (vérifié au moins 2 mois à distance d’une décompensation aiguë)

– PaO2 ≤ 60 mmHg s’il existe des signes insuffisance cardiaque droite, une polyglobulie, désaturation nocturne.

– Fait essentiel : l’hypercapnie chronique ne contre-indique pas l’oxygénothérapie de longue durée.

2- modalités :

– C’est à priori un traitement à vie

– La durée doit impérativement être au moins 15 heures par jour

– Le débit d’O2 doit être adapté afin d’obtenir une PaO2 ≥ 70 mmHg sans augmentation la PaCO2 (on commence par un débit de 1L/min)

D- DÉCOMPENSATION AIGUË DES BPCO :

– En cas d’aggravation de la charge imposée aux muscles respiratoires, la décompensation se traduit par : l’épuisement du diaphragme, l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires (SCM, intercostaux externe) ; expiration active à l’aide de la contraction des abdominaux.

– Conséquence sur les échanges gazeux

* L’hypoventilation alvéolaire s’aggrave considérablement

* L’hypercapnie est majeure, aggravée par rapport à l’état basal

* L’hypoxémie est également aggravée par rapport à l’état basal

* L’acidose respiratoire est décompensée avec un pH diminué (les possibilités d’adaptation du rein sont dépassées) malgré des bicarbonates ++.

– Défaillance hémodynamique par majoration de l’HTAP (IVD) ; l’importance de l’hypoxie peut être responsable de signes neuropsychiques.

– Sueurs en rapport avec l’hypercapnie

– HTA ou plus rarement collapsus ; il n’existe pas (en règle générale) de signe de choc.

– Troubles de conscience : somnolence, coma ou agitation et un astérixis -> intubation et ventilation mécanique en urgence.

– C’est la tolérance clinique qui conditionne l’attitude thérapeutique en urgence

– La ventilation mécanique reste le meilleur traitement permettant le repos des muscles respiratoire, une oxygénation correcte avec amélioration hémodynamique, des aspirations bronchiques fréquentes, libérant les voies aériennes.

– La ventilation non invasive par masque faciale permet d’éviter l’intubation trachéale pour ventilation mécanique en l’absence de troubles de conscience et d’épuisement.

– O2 nasal à faible débit (0,5 à 1 L/min) afin d’éviter l’aggravation de l’hypercapnie (danger de l’oxygène à fort débit) en cas d’hypercapnie chronique.

Indications de la ventilation mécanique :

* Épuisement respiratoire (faible ampliation thoracique, respiration paradoxale, toux inefficace)

* Troubles de la conscience, astérixis

* Hypotension ou choc

* Acidose respiratoire non rapidement améliorée par le traitement médical (pH < 7,30 persistant)