L’insuffisance respiratoire chronique est définie par l’incapacité du poumon à assurer normalement l’oxygénation du sang artériel. La conséquence est une hypoxie artérielle. La constatation d’une PaO2 ≤ 60 mmHg de base signe une IRC.
A- IRC A L’ÉTAT STABLE :
1- BPCO :
– Hypoxémie de base (par effet shunt)
– Hypercapnie (par hypoventilation alvéolaire présente dans les formes évoluées)
– pH maintenu normal par adaptation rénale (acidose respiratoire compensée) : augmentation de la réabsorption tubulaire des bicarbonates (hypercapnie chronique).
– Augmentation du travail des muscles respiratoire
– Désensibilisation des centres respiratoires bulbaires au stimulus hypercapnie
– L’hypoxie devient le principal stimulus
– Vasoconstriction pulmonaire hypoxique avec HTAP plus ou moins fixée, précapillaire (élévation des pressions pulmonaire précapillaires sans augmentation de la pression d’occlusion)
– Polyglobulie secondaire à l’hypoxie
2- IRC RESTRICTIVE :
– Atteinte de l’interstitium : anomalie de la diffusion avec hypoxémie d’effort initialement puis hypoxémie de base (maladie avancée)
– Atteinte de la paroi thoracique : surtout hypoventilation alvéolaire
B- ÉTIOLOGIES DES IRC :
1- IRC obstructif :
Il s’agit des bronchopneumopathies obstructives : bronchite chronique obstructive ; asthme à dyspnée continu ; emphysème ;
A part : dilatation des bronches (DDB) et mucoviscidose
2- IRC restrictif :
– Maladies infiltratives du poumon (pathologie interstitielle chronique : fibrose pulmonaire…)
– Atteintes de la cage thoracique : déformations thoraciques ; pathologie pleurale ; maladie neuromusculaire.
3- IRC par maladie vasculaire pulmonaire :
– Le cœurs pulmonaire chronique (CPC) post embolique
– HTAP primitive.
C- OXYGÉNOTHÉRAPIE DE LONGUE DURÉE :
1- Indications :
– PaO2 ≤ 55 mmHg à l’état basal (vérifié au moins 2 mois à distance d’une décompensation aiguë)
– PaO2 ≤ 60 mmHg s’il existe des signes insuffisance cardiaque droite, une polyglobulie, désaturation nocturne.
– Fait essentiel : l’hypercapnie chronique ne contre-indique pas l’oxygénothérapie de longue durée.
2- modalités :
– C’est à priori un traitement à vie
– La durée doit impérativement être au moins 15 heures par jour
– Le débit d’O2 doit être adapté afin d’obtenir une PaO2 ≥ 70 mmHg sans augmentation la PaCO2 (on commence par un débit de 1L/min)
D- DÉCOMPENSATION AIGUË DES BPCO :
– En cas d’aggravation de la charge imposée aux muscles respiratoires, la décompensation se traduit par : l’épuisement du diaphragme, l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires (SCM, intercostaux externe) ; expiration active à l’aide de la contraction des abdominaux.
– Conséquence sur les échanges gazeux
* L’hypoventilation alvéolaire s’aggrave considérablement
* L’hypercapnie est majeure, aggravée par rapport à l’état basal
* L’hypoxémie est également aggravée par rapport à l’état basal
* L’acidose respiratoire est décompensée avec un pH diminué (les possibilités d’adaptation du rein sont dépassées) malgré des bicarbonates ++.
– Défaillance hémodynamique par majoration de l’HTAP (IVD) ; l’importance de l’hypoxie peut être responsable de signes neuropsychiques.
– Sueurs en rapport avec l’hypercapnie
– HTA ou plus rarement collapsus ; il n’existe pas (en règle générale) de signe de choc.
– Troubles de conscience : somnolence, coma ou agitation et un astérixis -> intubation et ventilation mécanique en urgence.
– C’est la tolérance clinique qui conditionne l’attitude thérapeutique en urgence
– La ventilation mécanique reste le meilleur traitement permettant le repos des muscles respiratoire, une oxygénation correcte avec amélioration hémodynamique, des aspirations bronchiques fréquentes, libérant les voies aériennes.
– La ventilation non invasive par masque faciale permet d’éviter l’intubation trachéale pour ventilation mécanique en l’absence de troubles de conscience et d’épuisement.
– O2 nasal à faible débit (0,5 à 1 L/min) afin d’éviter l’aggravation de l’hypercapnie (danger de l’oxygène à fort débit) en cas d’hypercapnie chronique.
Indications de la ventilation mécanique :
* Épuisement respiratoire (faible ampliation thoracique, respiration paradoxale, toux inefficace)
* Troubles de la conscience, astérixis
* Hypotension ou choc
* Acidose respiratoire non rapidement améliorée par le traitement médical (pH < 7,30 persistant)