Infection des espaces pulmonaires alvéolaires d’origine virale, bactérienne (pneumocoque, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) ou parasitaire (Pneumocystis carinii en cas d’infection HIV).
Pneumopathie chez l’enfant de moins de 5 ans
Signes cliniques :
Les germes les plus fréquents sont : virus, pneumocoque, Haemophilus influenzae.
Il faut suspecter une pneumopathie chez tout enfant qui tousse ou qui présente des difficultés respiratoires.
– Fièvre souvent élevée (supérieure à 39ºC) mais peut-être modérée et parfois absente (souvent signe de gravité).
– L’examen clinique doit se faire sur un enfant calme afin de mesurer correctement la fréquence respiratoire et de rechercher les signes de gravité.
– Examen pulmonaire souvent difficile : matité avec diminution du murmure vésiculaire, crépitants et quelquefois souffle tubaire (inspiratoire et intense) ou auscultation pulmonaire normale.
– Fréquence respiratoire : à cause de sa variabilité, la mesure de la fréquence respiratoire (FR) doit être calculée sur une minute. On peut utiliser le minuteur OMS ou une montre avec trotteuse.
L’enfant présente une tachypnée (fréquence respiratoire rapide) si :
FR > 60/mn chez un enfant de moins de 2 mois
FR > 50/mn chez un enfant de 2 à 11 mois
FR > 40/mn chez un enfant de 12 mois à 5 ans
Les signes de gravité à rechercher (sur un enfant calme au repos ou endormi) sont :
– tirage sous-costal : la paroi thoracique inférieure se déprime à l’inspiration alors que la partie supérieure de l’abdomen se soulève (balancement thoraco-abdominal).
– FR > 60/mn chez nourrisson de moins de 2 mois
– cyanose (à rechercher au niveau des lèvres, de la muqueuse buccale et des ongles)
– battements des ailes du nez
– refus de boire ou téter
– troubles de la conscience (enfant somnolent ou difficile à réveiller)
– stridor (son rauque à l’inspiration)
– geignement (son court, répétitif produit par la fermeture partielle des cordes vocales à l’expiration)
– malnutrition sévère
Remarques :
– Chez l’enfant, la fièvre peut augmenter la FR de 10/mn par degré centigrade.
– Chez l’enfant malnutri il faut diminuer les seuils de 5/mn.
– Le tirage sous-costal n’a de signification que s’il existe en permanence et qu’il est bien visible. Si on ne l’observe que lorsque l’enfant est dérangé, qu’il s’alimente, et non pas au repos, on considère qu’il n’existe pas de tirage.
– Chez le nourrisson de moins de 2 mois, un tirage sous-costal modéré est normal car la paroi thoracique est souple.
– Si seuls les tissus mous entre les côtes et/ou au dessus de la clavicule se dépriment, il n’y a pas de tirage sous-costal.
– Éliminer un paludisme sévère qui peut également donner des signes respiratoires avec toux et tachypnée.
La présence d’une anémie clinique, d’une splénomégalie, d’une respiration ample et profonde sont en faveur d’un paludisme sévère.
Des signes unilatéraux à l’auscultation, la présence de crépitants, un tirage sous-costal, sont plus en faveur d’une pneumonie.
– En cas de ballonnement abdominal douloureux et diarrhée, penser aussi à une staphylococcie pleuro-pulmonaire.
Diagnostic de pneumopathie chez l’enfant de moins de 5 ans présentant une toux ou des difficultés respiratoires :
Traitement :
Pneumopathie grave (à l’hôpital) :
Chez le nourrisson de moins de 2 mois :
Le traitement de choix est :
ceftriaxone IM ou IV lente « Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau ppi. »
Nouveau-né : 50 mg/kg/jour en une perfusion à passer en 60 minutes
Nourrisson de plus d’un mois : 50 mg/kg/jour en une injection IM ou IV lente (3 minutes) pendant 3 jours minimum et prendre le relais par voie orale avec amoxicilline PO :
100 mg/kg/jour en 3 prises pour compléter 7 à 10 jours de traitement.
ou, à défaut :
ampicilline IV ou IM : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 à 4 injections puis prendre le relais par voie orale avec amoxicilline aux mêmes doses, après disparition de la fièvre ou des signes de gravité, pour compléter 7 à 10 jours de traitement.
+ gentamicine IM : 3 à 6 mg/kg/jour en une injection pendant 7 jours
En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation après 48 heures de traitement bien conduit, penser à une staphylococcie pulmonaire.
Chez l’enfant de 2 mois à 5 ans :
ampicilline IV ou IM + gentamicine IM, même posologie que pour le nourrisson (voir ci dessus).
ou
chloramphénicol IV ou IM : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 injections pendant 5 jours minimum, puis prendre le relais par voie orale, aux mêmes doses, pour compléter 7 à 10 jours de traitement
En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation après 48 heures de traitement bien conduit, penser à une staphylococcie pulmonaire.
Lorsque l’administration de chloramphénicol ou d’ampicilline injectable 3 fois par jour ne peut être garantie, l’antibiotique de choix est la ceftriaxone IV ou IM, suivie d’amoxicilline PO, même posologie que pour le nourrisson (voir ci-dessus).
Traitement adjuvant nécessaire dans tous les cas :
– Fièvre : paracétamol PO.
– Désobstruer le rhinopharynx par lavage au chlorure de sodium à 0,9% ou Ringer lactate.
– Oxygène au débit de 1 litre/mn.
– Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation : chez l’enfant de moins de 12 mois, lait (en utilisant éventuellement un tire-lait) et eau à volonté, à la cuillère.
Chez l’enfant de plus de 12 mois, nourriture, lait, eau, à volonté.
– Si l’enfant refuse de s’alimenter, utiliser une sonde gastrique.
Chez l’enfant de moins de 12 mois : 5 ml/kg/heure ; chez l’enfant de plus de 12 mois : 3 à 4 ml/kg/heure ; en alternant, lait, eau et SRO si besoin.
– Nourrisson de moins de 2 mois : tenir au chaud.
Pneumopathie sans signes de gravité (en ambulatoire, sauf chez le nourrisson) :
Chez le nourrisson de moins de 2 mois :
Traiter à l’hôpital, comme une pneumonie grave (voir ci-dessus).
Chez l’enfant de 2 mois à 5 ans :
Haemophilus influenzae est fréquent à cet âge, mais aussi le pneumocoque qui peut-être
plus grave :
amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours
Revoir le patient au bout de 48 heures ou avant si aggravation :
– amélioration : poursuivre avec le même antibiotique jusqu’à la fin du traitement.
– absence d’amélioration malgré une bonne observance : changer l’antibiothérapie :
chloramphénicol PO : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours
– aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie grave.
Pneumopathie chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte
Signes cliniques :
Les germes les plus fréquents sont : virus, pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae.
– Toux, plus ou moins expectoration purulente, fièvre, douleur thoracique, tachypnée
– Examen pulmonaire : diminution du murmure vésiculaire, matité, foyer de crépitants, parfois souffle tubaire.
Un début brutal, avec fièvre élevée (supérieure à 39°C), douleur thoracique, présence d’un herpès labial, sont en faveur d’un pneumocoque. Parfois la symptomatologie peut être trompeuse surtout chez l’enfant, avec douleurs abdominales, syndrome méningé, etc.
Les signes de gravité à rechercher (pneumopathie grave) sont :
– cyanose (à rechercher au niveau des lèvres, de la muqueuse buccale et des ongles)
– battements des ailes du nez
– tirage inter-costal ou sus-claviculaire
– FR > 30/mn
– fréquence cardiaque > 125/mn
– troubles de la conscience (somnolence, confusion)
Les patients à risque sont les sujets âgés ou ceux souffrant d’insuffisance cardiaque, drépanocytose, bronchite chronique sévère, déficit immunitaire (malnutrition sévère, infection HIV avec CD4 < 200, splénectomie).
Traitement :
Pneumopathie grave (à l’hôpital) :
benzylpénicilline procaïne forte (PPF) IM
Enfant : 100 000 UI/kg/jour en une injection pendant 2 à 3 jours puis prendre le relais par voie orale après disparition de la fièvre ou des signes de gravité, avec amoxicilline
PO : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 prises pour compléter 7 jours de traitement.
Adulte : 3 à 4 MUI/jour en une injection pendant 2 à 3 jours puis prendre le relais par voie orale après disparition de la fièvre ou des signes de gravité, avec amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises pour compléter 7 jours de traitement.
ou
ampicilline IV ou IM
Enfant : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 injections
Adulte : 3 g/jour à diviser en 3 injections
Prendre le relais par voie orale après disparition de la fièvre ou des signes de gravité, aux mêmes doses, pour compléter 7 jours de traitement.
En l’absence d’amélioration après 48 heures de traitement bien conduit, changer l’antibiothérapie :
chloramphénicol IV ou IM
Enfant : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 injections pendant 2 à 3 jours
Adulte : 3 à 4 g/jour à diviser en 3 injections pendant 2 à 3 jours
Prendre le relais par voie orale aux mêmes doses pour compléter 7 jours de traitement.
Lorsque l’administration d’ampicilline ou de chloramphénicol injectable 3 fois par jour ne peut être garantie, l’antibiotique de choix est la ceftriaxone IV ou IM suivie d’amoxicilline PO :
Enfant : même posologie que pour le nourrisson
Adulte : ceftriaxone IM ou IV lente (3 minutes) : 1 g/jour en une injection pendant 3 jours minimum, suivi d’amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser 3 prises pour compléter 7 à 10 jours de traitement.
Traitement adjuvant nécessaire dans tous les cas :
– Fièvre.
– Désobstruer le rhinopharynx par lavage au chlorure de sodium à 0,9% ou Ringer Lactate.
– Oxygène par sonde nasale au débit de 1 litre/mn.
– Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation. Utiliser une sonde gastrique si nécessaire.
Pneumopathie sans signes de gravité (en ambulatoire) :
Pneumonie typique (pneumonie franche lobaire aiguë) :
Le pneumocoque est le germe le plus fréquent.
benzylpénicilline procaïne forte (PPF) IM
Enfant : 100 000 UI/kg/jour en une injection pendant 5 jours
Adulte : 3 à 4 MUI/jour en une injection pendant 5 jours ou amoxicilline PO
Enfant : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours
Adulte : 3 g/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours.
Revoir le patient au bout de 48 heures ou avant si aggravation :
– amélioration : poursuivre avec le même antibiotique jusqu’à la fin du traitement.
– aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie grave.
Pneumonie traînante :
Il peut s’agir d’une pneumonie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
érythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 10 jours
Adulte : 2 à 3 g/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 10 jours ou, à défaut, doxycycline PO (contre-indiquée chez l’enfant de moins de 8 ans, la femme enceinte ou allaitante)
Enfant : 4 mg/kg/jour à diviser en 2 prises pendant 10 jours
Adulte : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 10 jours
Si les signes persistent après 2 traitements successifs, penser à une tuberculose, à une pneumocystose.