Pneumothorax

1- Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre :

– Immobilité relative de l’hémithorax lésé

– Abolition des vibrations locales

– Hypersonorité à la percussion

– Abolition du murmure vésiculaire

2- Signes cliniques de gravité :

– Pneumothorax compressif ou sous-tension dont les signes évocateurs sont :

* Une insuffisance respiratoire aiguë avec dyspnée, polypnée, cyanose et impossibilité de parler

* L’hémithorax concerné est distendu

* Des signes de mauvaises tolérance hémodynamique : tachycardie > 120/min ; signes d’IVD ou hypotension artérielle

– Hémopneumothorax : pâleur associée à une tachycardie ; lié à une rupture d’une bride ; matité surmontée d’un tympanisme (skodisme).

3- Radiographie thoracique :

– Doit être réalisée chez un sujet debout en inspiration profonde. Le PNX prédomine aux sommets

– En cas de suspicion de formes minimes -> cliché en expiration forcée. L’expiration forcée peut aggraver la tolérance d’un PNX compressif.

– Une réaction liquidienne (faible) est fréquente

– Cinq signes de gravité radiologiques :

* PNX compressif : déviation du médiastin (du côté opposé) et aplatissement du diaphragme

* Bride pleurale : elle traduit un accolement de la plèvre avec risque de rupture et de saignement

* Niveau hydroaérique : hémopneumothorax

* Pneumothorax bilatéral

* Anomalie du parenchyme sous-jacent : toute pathologie associée est un facteur de gravité

ECG
Peut être modifié lors d’un PTX gauche avec déviation axiale droite, diminution de l’onde R, inversion de l’onde T en précordiales.

4- Conduite à tenir en urgence :

a. Pneumothorax spontané primitif ou PSP (sujet jeune longiligne et souvent tabagique) :

* PTX minime (< 3cm ou à 10%) : abstention et repos ; l’arrêt du tabac est indispensable

* PSP de gravité moyenne (décollement complet) -> évacuation de l’air (exsufflation simple à l’aiguille, pleurocathéter, drain thoracique)

* PSP compliqué avec gêne respiratoire : évacuation avec un drain de gros calibre en urgence

– Pneumothorax compressif : décompression à l’aiguille si tableau d’asphyxie aiguë mais le drain est secondairement systématique. Oxygénothérapie et voie veineuse.

– Hémopneumothorax : impose un double drainage : drain inférieur et drain supérieur ; en cas de persistance de saignement une thoracotomie d’hémostase s’impose.

– Pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris d’abord du côté le moins décollé. Une symphyse pleurale doit être systématiquement réalisée

* PSP récidivant (le risque de récidive est de 30 à 50%) : une symphyse pleurale est recommandée en cas de 2e récidive homolatérale, de récidive controlatérale ou de PTX bilatéral.

b. Pneumothorax secondaire :

* PTX secondaire à une maladie respiratoire : Il impose un drainage thoracique de durée plus importante. Le bullage persistant peut nécessité le recours à la chirurgie

* PTX iatrogénique : idem que le PSP

* Pyopneumothorax : drainage bronchique de gros calibre avec lavages locaux et antibiotiques

* PTX sous ventilation mécanique