Tuberculose

I- Primoinfection tuberculeuse :

– Formes latentes plus fréquentes (examen clinique et radiologique normaux) ; virage isolé de l’UDR à la tuberculine.

– Trois situations classiques : érythème noueux ; typhobacillose de Landouzy (simule la FT avec fièvre élevée en plateau, diarrhée et SPM) ; kératoconjonctivite phlycténulaire

– IDR : 10 UI (0,1 ml) de tuberculine en injection intradermique. Le virage est définit par une induration ≥ 5mm chez un non vacciné ; induration de plus de 10 mm par rapport une IDR réalisée dans les 2 ans. Une IDR ≥ 10mm signe un test positif.

– Anergie (IDR à la tuberculine) : sarcoïdose, hémopathie maligne, phase aiguë des viroses.

– Faux négatifs (IDR) : miliaire, pleurésie.

– Séquelles bronchectasiques (syndrome du lobe moyen ou de Brock) avec hémoptysie.

– Le risque de développer une tuberculose pulmonaire commune est de 10% et est maximale dans les 2 ans suivant la PIT.

– Radiographie du thorax : ADP homolatérale, latérotrachéale, inter-(trachéo)bronchique ou hilaire.

– Recherche de BK (culture surtout) : positif dans 25% des cas si radiographie normale ; positif dans 50% des cas si radiographie anormale

– Traitement de la PIT patente -> 2RHZ/4RH ; traitement de la PIT latente -> isoniazide (INH) pendant 6 mois.

II- Tuberculose pulmonaire commune :

– Il s’agit soit d’une réinfection par voie endogène (PIT non traitée), soit d’une réinfestation (exogène)

– Lors d’une bronchopneumopathie aiguë la résistance à une antibiothérapie bien conduite doit faire évoquer ce diagnostic.

– Prédominance aux apex et dans le segment apical du lobe inférieur (lobe de Fowler)

– Prélèvements : porte sur l’expectoration matinale 3 jours de suite (ou par tubage gastrique). Si sécrétions bronchiques prélevées par fibroscopie il faut prélevés l’expectoration (ou tubage gastrique) après 3 jours de la fibroscopie.

– Si culture, le délai moyen de positivité est de 21 à 28 jours (temps de dédoublement = 20h). Négatif si absence de culture après 2 mois. L’antibiogramme est indispensable.

– Examens sanguins : absence d’hyperleucocytose (voir leuconeutropénie) ; la VS est souvent fortement augmentée (c’est un élément de suivie).

– Cavernes tuberculeuses : ce sont des cavités situées au sein du parenchyme, résultant de l’évacuation par les bronches de caséum ramolli. Elles peuvent être à l’origine d’hémoptysie, de greffes aspergillaires. Séquelle -> sténose de la bronche de drainage.

– La contagiosité des sujets bacillifères disparaît habituellement en 15 jours à un mois ; la positivité des cultures après 3 mois doit faire rechercher une résistance du bacille ou une mauvaise observance de traitement.

– Surveillance radiologique : tous les 6 mois pendant 2 ans ; puis tous les 5 ans

– La récidive impose la recherche d’une nouvelle contamination

– La rechute est définie par la survenue d’une nouvelle TP après la fin de traitement et avant 3 ans.

III- Miliaire tuberculeuse :

– Due à une dissémination hématogène du BK ; réalise à la radiographie du thorax des images micronodulaires en grains de mil (parfois aspect flou en verre dépoli)

– Signes fonctionnels : polypnée, toux, nausées, diarrhée, douleurs abdominales trompeuses.

– Altération de l’état générale subfébrile puis fièvre à 39-40°C en plateau ; le pouls non dissocié. SPM possible

– L’IDR est souvent négatif

– La cholestase est quasi constante

– Valeur de la biopsie hépatique ou médullaire

– Bilan systématique : FO (tubercules de Bouchut), PL (méningite lymphocytaire), ECG et échocardiographie (péricardite) ; ECBU.

– Miliaire froide apyrétique du vieillard

– Miliaire bronchogène : nodules plus gros, localisation systématisée, association radiologique à la cause (caverne, ADP)

IV- Traitement :

PHARMACOLOGIE – POSOLOGIE :

Isoniazide (INH) :

* Absorption digestive complète si prise à jeun

* Traverse le placenta et excrété dans le lait

* Surtout efficace vis-à-vis des BK extracellulaires à multiplication active (caverne) et intracellulaires.

* Bactéricide

* Métabolisme hépatique ; l’acétylation inactive son action (acétyleurs lents et rapides)

* Posologie : 5 mg/kg/j

* Il faut éviter l’association avec les inducteurs enzymatiques (sauf la rifampicine)

Rifampicine :

* Absorption complète si prise à jeun

* Elle traverse la placenta et -> lait.

* Métabolite hépatique actif sur le BK

* Elle est efficace sur toutes les populations de BK (bactéricide)

* Inducteur enzymatique : AVK ; contraceptifs oraux ; digitaliques ; corticoïde

* Le phénobarbital et les autres inducteurs accroissent sa toxicité.

* Posologie : 10mg/kg/j

Pyrazinamide :

* Diffusion excellente

* Activité puissante élective sur les BK intracellulaire

* Bactéricide.

* Excrétion urinaire

* Posologie : 30 mg/kg/j

Autres :

Éthambutol :

* Bactéricide

* Agit sur les BK extracellulaires en multiplication active (caverne +++).

* Posologie : 20mg/kg/j ; 1mg/j en IM

* Elimination surtout par le rein

Streptomycine :

* Bactériostatique

* Actif sur les BK extracellulaires

* Elimination sous forme active par voie urinaire

* Posologie : 20 mg/kg/j

EFFETS INDÉSIRABLES :

* Isoniazide -> Cytolyse hépatique ; neuropathie périphérique

* Rifampicine -> Hépatotoxicité ; leucopénie ; risque d’échec de la contraception orale

* Pyrazinamide -> Hépatotoxicité ; hyperuricémie

* Éthambutol -> Névrite optique

# Présentations :

– Rifinah® : 150 mg d’isoniazide et 300 mg de rifampicine (poids > 50kg -> 2 cp/j)

– Pirilène® : 500 mg de pyrazinamide (poids > 50kg -> 4 cp/j)

NB : les autres anti-BK -> kanamycine, cyclosérine, éthionamide. Le pyrazinamide est contre indiqué en cas de grossesse.

# Bilans :

– Bilan préthérapeutique : bilan hépatique ; fonction rénale ; uricémie ; examen ophtalmologique (si éthambutol) ; audiogramme si streptomycine

– Surveillance biologique : bilan hépatique au 10e, 20e et 30e jours

– Examen ophtalmologique mensuel si traitement par éthambutol

– Efficacité : radiographie (1er mois, 2e mois, 6e mois, 12e et 24e mois) ; BK tous les mois jusqu’à négativation des cultures

# Indications :

– PIT latente -> chimioprophylaxie secondaire (monothérapie par INH pendant 6 mois ou association R-Z pendant 2 mois)

– PIT patente -> 2RHZ/4RH

– Tuberculose pulmonaire commune -> 2ERHZ/4RH

– Miliaire tuberculeuse -> 2ERHZ/4RH

– La forme osseuse -> nécessité d’un traitement de 12 mois

– Une corticothérapie peut se justifier en cas de péricardite ou de méningite tuberculeuse

# Cas particuliers :

– Insuffisance hépatique -> INH à dose stricte (+ vit B1B6) ; rifampicine à ½ dose (transaminase hebdomadaire) ; pyrazinamide contre indiquée

– Si élévation des transaminases : aucune modification si < 6N ; si > 6N : arrêt de (Z) et diminuer de ½ de l’INH et rifampicine à la même dose

– Si hépatite sévère avec signe d’IHCaire -> arrêt de tous les médicaments hépatotoxiques puis réintroduction prudente (rifampicine puis INH) mais pyrazinamide contre indiqué.

– Insuffisance rénale : le pyrazinamide est contre indiqué sauf stricte nécessité

– Grossesse -> trithérapie avec 3ERH/6RH

– VIH -> traitement de 9 mois

# Vaccination :

– Le BCG est un vaccin vivant (Mycobacterium bovis atténué par repiquage itératif)

– Une IDR à 10 U doit être faite 4 à 6 mois après la vaccination ; lorsque la réaction est négative (< 5mm), on vérifie l’absence de maladie anergisante transitoire (grippe, rougeole…) ; en l’absence de cause d’erreur, on réitère la vaccination

– Le BCG donne une conversion voisine de 90% et sa durée de protection est de l’ordre de 15 ans ; le taux de protection est de 60% ; il prévient efficacement les disséminations hématogènes (miliaire) et à moindre degré les atteintes neuroméningées.

# Chimioprophylaxie primaire :

– Traitement présomptif avant le virage tuberculinique de sujets fragiles (enfant de moins de 5 ans non vacciné par le BCG ; sujet VIH) en contact avec un sujet contagieux.

– INH pendant 3 mois, prolongé de 3 mois supplémentaire si l’IDR devient positive soit par l’association rifampicine-pyrazinamide.