I- Primoinfection tuberculeuse :
– Formes latentes plus fréquentes (examen clinique et radiologique normaux) ; virage isolé de l’UDR à la tuberculine.
– Trois situations classiques : érythème noueux ; typhobacillose de Landouzy (simule la FT avec fièvre élevée en plateau, diarrhée et SPM) ; kératoconjonctivite phlycténulaire
– IDR : 10 UI (0,1 ml) de tuberculine en injection intradermique. Le virage est définit par une induration ≥ 5mm chez un non vacciné ; induration de plus de 10 mm par rapport une IDR réalisée dans les 2 ans. Une IDR ≥ 10mm signe un test positif.
– Anergie (IDR à la tuberculine) : sarcoïdose, hémopathie maligne, phase aiguë des viroses.
– Faux négatifs (IDR) : miliaire, pleurésie.
– Séquelles bronchectasiques (syndrome du lobe moyen ou de Brock) avec hémoptysie.
– Le risque de développer une tuberculose pulmonaire commune est de 10% et est maximale dans les 2 ans suivant la PIT.
– Radiographie du thorax : ADP homolatérale, latérotrachéale, inter-(trachéo)bronchique ou hilaire.
– Recherche de BK (culture surtout) : positif dans 25% des cas si radiographie normale ; positif dans 50% des cas si radiographie anormale
– Traitement de la PIT patente -> 2RHZ/4RH ; traitement de la PIT latente -> isoniazide (INH) pendant 6 mois.
II- Tuberculose pulmonaire commune :
– Il s’agit soit d’une réinfection par voie endogène (PIT non traitée), soit d’une réinfestation (exogène)
– Lors d’une bronchopneumopathie aiguë la résistance à une antibiothérapie bien conduite doit faire évoquer ce diagnostic.
– Prédominance aux apex et dans le segment apical du lobe inférieur (lobe de Fowler)
– Prélèvements : porte sur l’expectoration matinale 3 jours de suite (ou par tubage gastrique). Si sécrétions bronchiques prélevées par fibroscopie il faut prélevés l’expectoration (ou tubage gastrique) après 3 jours de la fibroscopie.
– Si culture, le délai moyen de positivité est de 21 à 28 jours (temps de dédoublement = 20h). Négatif si absence de culture après 2 mois. L’antibiogramme est indispensable.
– Examens sanguins : absence d’hyperleucocytose (voir leuconeutropénie) ; la VS est souvent fortement augmentée (c’est un élément de suivie).
– Cavernes tuberculeuses : ce sont des cavités situées au sein du parenchyme, résultant de l’évacuation par les bronches de caséum ramolli. Elles peuvent être à l’origine d’hémoptysie, de greffes aspergillaires. Séquelle -> sténose de la bronche de drainage.
– La contagiosité des sujets bacillifères disparaît habituellement en 15 jours à un mois ; la positivité des cultures après 3 mois doit faire rechercher une résistance du bacille ou une mauvaise observance de traitement.
– Surveillance radiologique : tous les 6 mois pendant 2 ans ; puis tous les 5 ans
– La récidive impose la recherche d’une nouvelle contamination
– La rechute est définie par la survenue d’une nouvelle TP après la fin de traitement et avant 3 ans.
III- Miliaire tuberculeuse :
– Due à une dissémination hématogène du BK ; réalise à la radiographie du thorax des images micronodulaires en grains de mil (parfois aspect flou en verre dépoli)
– Signes fonctionnels : polypnée, toux, nausées, diarrhée, douleurs abdominales trompeuses.
– Altération de l’état générale subfébrile puis fièvre à 39-40°C en plateau ; le pouls non dissocié. SPM possible
– L’IDR est souvent négatif
– La cholestase est quasi constante
– Valeur de la biopsie hépatique ou médullaire
– Bilan systématique : FO (tubercules de Bouchut), PL (méningite lymphocytaire), ECG et échocardiographie (péricardite) ; ECBU.
– Miliaire froide apyrétique du vieillard
– Miliaire bronchogène : nodules plus gros, localisation systématisée, association radiologique à la cause (caverne, ADP)
IV- Traitement :
PHARMACOLOGIE – POSOLOGIE :
Isoniazide (INH) :
* Absorption digestive complète si prise à jeun
* Traverse le placenta et excrété dans le lait
* Surtout efficace vis-à-vis des BK extracellulaires à multiplication active (caverne) et intracellulaires.
* Bactéricide
* Métabolisme hépatique ; l’acétylation inactive son action (acétyleurs lents et rapides)
* Posologie : 5 mg/kg/j
* Il faut éviter l’association avec les inducteurs enzymatiques (sauf la rifampicine)
Rifampicine :
* Absorption complète si prise à jeun
* Elle traverse la placenta et -> lait.
* Métabolite hépatique actif sur le BK
* Elle est efficace sur toutes les populations de BK (bactéricide)
* Inducteur enzymatique : AVK ; contraceptifs oraux ; digitaliques ; corticoïde
* Le phénobarbital et les autres inducteurs accroissent sa toxicité.
* Posologie : 10mg/kg/j
Pyrazinamide :
* Diffusion excellente
* Activité puissante élective sur les BK intracellulaire
* Bactéricide.
* Excrétion urinaire
* Posologie : 30 mg/kg/j
Autres :
Éthambutol :
* Bactéricide
* Agit sur les BK extracellulaires en multiplication active (caverne +++).
* Posologie : 20mg/kg/j ; 1mg/j en IM
* Elimination surtout par le rein
Streptomycine :
* Bactériostatique
* Actif sur les BK extracellulaires
* Elimination sous forme active par voie urinaire
* Posologie : 20 mg/kg/j
EFFETS INDÉSIRABLES :
* Isoniazide -> Cytolyse hépatique ; neuropathie périphérique
* Rifampicine -> Hépatotoxicité ; leucopénie ; risque d’échec de la contraception orale
* Pyrazinamide -> Hépatotoxicité ; hyperuricémie
* Éthambutol -> Névrite optique
# Présentations :
– Rifinah® : 150 mg d’isoniazide et 300 mg de rifampicine (poids > 50kg -> 2 cp/j)
– Pirilène® : 500 mg de pyrazinamide (poids > 50kg -> 4 cp/j)
NB : les autres anti-BK -> kanamycine, cyclosérine, éthionamide. Le pyrazinamide est contre indiqué en cas de grossesse.
# Bilans :
– Bilan préthérapeutique : bilan hépatique ; fonction rénale ; uricémie ; examen ophtalmologique (si éthambutol) ; audiogramme si streptomycine
– Surveillance biologique : bilan hépatique au 10e, 20e et 30e jours
– Examen ophtalmologique mensuel si traitement par éthambutol
– Efficacité : radiographie (1er mois, 2e mois, 6e mois, 12e et 24e mois) ; BK tous les mois jusqu’à négativation des cultures
# Indications :
– PIT latente -> chimioprophylaxie secondaire (monothérapie par INH pendant 6 mois ou association R-Z pendant 2 mois)
– PIT patente -> 2RHZ/4RH
– Tuberculose pulmonaire commune -> 2ERHZ/4RH
– Miliaire tuberculeuse -> 2ERHZ/4RH
– La forme osseuse -> nécessité d’un traitement de 12 mois
– Une corticothérapie peut se justifier en cas de péricardite ou de méningite tuberculeuse
# Cas particuliers :
– Insuffisance hépatique -> INH à dose stricte (+ vit B1B6) ; rifampicine à ½ dose (transaminase hebdomadaire) ; pyrazinamide contre indiquée
– Si élévation des transaminases : aucune modification si < 6N ; si > 6N : arrêt de (Z) et diminuer de ½ de l’INH et rifampicine à la même dose
– Si hépatite sévère avec signe d’IHCaire -> arrêt de tous les médicaments hépatotoxiques puis réintroduction prudente (rifampicine puis INH) mais pyrazinamide contre indiqué.
– Insuffisance rénale : le pyrazinamide est contre indiqué sauf stricte nécessité
– Grossesse -> trithérapie avec 3ERH/6RH
– VIH -> traitement de 9 mois
# Vaccination :
– Le BCG est un vaccin vivant (Mycobacterium bovis atténué par repiquage itératif)
– Une IDR à 10 U doit être faite 4 à 6 mois après la vaccination ; lorsque la réaction est négative (< 5mm), on vérifie l’absence de maladie anergisante transitoire (grippe, rougeole…) ; en l’absence de cause d’erreur, on réitère la vaccination
– Le BCG donne une conversion voisine de 90% et sa durée de protection est de l’ordre de 15 ans ; le taux de protection est de 60% ; il prévient efficacement les disséminations hématogènes (miliaire) et à moindre degré les atteintes neuroméningées.
# Chimioprophylaxie primaire :
– Traitement présomptif avant le virage tuberculinique de sujets fragiles (enfant de moins de 5 ans non vacciné par le BCG ; sujet VIH) en contact avec un sujet contagieux.
– INH pendant 3 mois, prolongé de 3 mois supplémentaire si l’IDR devient positive soit par l’association rifampicine-pyrazinamide.