Le terme addiction vient du latin addictus qui signifie : « esclave pour dette ». On parle d’addiction quand une substance devient le centre de l’existence pour un sujet.
Nous différencions opiacés, psychostimulants et cannabis qui entraînent des effets différents.
Dans tous les cas, il faut évoquer les pratiques du consommateur afin de déterminer s’il y a eu prise de risques ou non par rapport aux infections transmissibles par voie sanguine (VIH, hépatites, etc.).
Le patient peut également réfléchir avec le psychothérapeute à ses motivations pour arrêter sa consommation.
FACTEURS DE RISQUE ET DE PROTECTION :
Facteurs de risque :
Liés à l’environnement :
Les facteurs de risque liés à l’environnement sont : sociaux : exposition précoce aux produits, marginalité, etc. ;
– socioculturels : immigration, acculturation, etc. ;
– familiaux : relations violentes, conflictuelles, comorbidité psychiatrique familiale, événements de vie traumatiques (deuils, séparations, abus sexuels, grossesses non désirées, etc.) ; entourage : pairs qui consomment régulièrement, rites d’initiation, marginalisation, etc.
Liés à des troubles psychiatriques :
On sait malheureusement que derrière la consommation de drogue se cache une grande souffrance et parfois des troubles psychiatriques. Dans certains cas la prise de substances peut avoir une valeur « autothérapeutique ». Une étude (ECA) a montré que chez les schizophrènes la fréquence d’abus ou de dépendance à des toxiques est de 47 % contre 17 % dans la population générale. Une autre étude (Frages, 1998) trouve que 70 à 90 % des toxicomanes demandeurs de soins auraient une comorbidité psychiatrique associée. Il est donc essentiel qu’un spécialiste puisse le détecter afin que la prise en charge soit optimale.
Facteurs de protection :
Les facteurs de protections sont :
– niveau élevé d’intelligence ;
– capacité à résoudre les problèmes ;
– compétences sociales ;
– estime de soi ;
– soutien familial adapté ;
– compétences scolaires.
DÉPENDANCE :
Critères de dépendance :
Nous n’allons pas ici revenir sur les différents stades de dépendance à une substance, que vous trouverez au chapitre « alcool ». Pour rappel, on distingue l’usage expérimental, occasionnel, récréatif, régulier, nocif ou abusif et la dépendance (Encadré 1).
Encadré 1. Dépendance à une substance selon le DSM-IV
Il existe une dépendance si 3 ou plus des critères suivants sont présents
1. Tolérance manifestée par le besoin d’accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou par une diminution des effets à dose consommée constante.
2. Symptômes de sevrage à la suite d’une période d’abstinence, évités ou améliorés par une nouvelle prise de la substance.
3. Prise de la substance en plus grande quantité ou pendant plus longtemps que prévu.
4. Un désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler la consommation.
5. Beaucoup de temps passé à utiliser ou à se procurer la substance.
6. Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause de l’usage de la substance.
7. Continuer à utiliser la substance malgré la connaissance des risques pour la santé.
Docteur Olivenstein
Facteurs neurobiologiques :
Aujourd’hui la dépendance est expliquée par l’influence de plusieurs facteurs, et non plus uniquement par les anciennes notions de dépendance psychiques et physiques. En effet, de récentes études, nous amènent à penser que la neurobiologie intervient à plusieurs niveaux du schéma trivarié des addictions du Docteur Olivenstein (Fig. 1).
Par exemple, une étude récente du NIDA a mis en lumière que certains récepteurs de la dopamine, les récepteurs D2, ont un rôle à jouer dans notre vulnérabilité à l’addiction. En effet, le nombre de récepteurs D2 est inversement proportionnel à notre appétence pour tout type de drogue et cela tendrait donc à montrer un lien entre neurobiologie et dépendance.
OPIACÉS :
Il s’agit de l’opium et de ses dérivés tels que la morphine ou l’héroïne. D’un point de vue neurobiologique, ces substances ont un effet analgésique qui ralentit le flux d’informations.
Elles stoppent l’action du Gaba et permettent donc une grande libération de dopamine dans le noyau accumbens, ce qui procure un flash de plaisir à l’utilisateur. Ces drogues provoquent toutes un fort phénomène addictif.
Diagnostic :
Pour le diagnostic, les signes listés par le DSMIV sont des changements comportementaux ou psychologiques inadaptés : euphorie suivie d’apathie, dysphorie, agitation ou ralentissement moteur, altération du jugement, du fonctionnement social et/ou professionnel, etc.
Traitement :
État de manque :
La gestion du patient en état de manque est un problème délicat à envisager au cas par cas.
Il est important d’arriver à pouvoir discuter en dehors d’un contexte de pression ou de violence afin que le dialogue puisse s’inscrire dans une démarche de soins.
Actuellement le traitement donné en urgence pour un état de manque, sans projet de traitement de substitution, est le plus souvent la buprénorphine qui est plus efficace que la polythérapie associant benzodiazépine, antispasmodiques et paracétamol.
Il est également important de proposer au patient un rendez-vous le lendemain afin de discuter d’un projet de soins secondairement.
Traitement de substitution :
La prise en charge d’une addiction débute par la mise en place d’une relation de confiance entre le patient et son médecin. Le traitement repose le plus souvent sur une prise en charge multidisciplinaire : médecins, psychothérapeutes, assistants sociaux, éducateurs, juristes, etc. Au niveau pharmacologique, il existe deux principaux traitements de substitution : la méthadone et la buprénorphine ( Subutex®).
Méthadone :
* Indications :
Les principales indications d’un traitement méthadone sont l’utilisation à long terme d’opiacés comme traitement de substitution et parfois l’utilisation dans le cadre d’un syndrome de sevrage.
La méthadone est indiquée préférentiellement pour des patients ayant une dépendance ancienne (plusieurs années), plutôt injecteurs (la forme sirop n’étant pas injectable), et plus particulièrement lorsqu’un effet sédatif et anxiolytique important est recherché (la buprénorphine haut dosage [Subutex®] est moins anxiolytique).
Ce traitement à long terme a plusieurs avantages, il permet de :
– stopper la consommation illicite d’opiacés ;
– diminuer les risques infectieux liés à la consommation d’opiacés injectables ;
– débuter une prise en charge médicale pour les autres problèmes somatiques ;
– favoriser la réinsertion sociale et réduire la criminalité ;
– libérer le patient des contraintes liées à la consommation, et donc lui permettre de se créer un nouvel espace psychique.
* Pharmacologie :
La méthadone est un opiacé de synthèse qui se distingue essentiellement de la morphine (opiacé naturel) et l’héroïne (opiacé semi-synthétique) par son action prolongée. Elle a un effet agoniste sur les récepteurs mu du système nerveux, lui conférant ainsi des propriétés analogues à celles de la morphine. Son pouvoir analgésique est comparable à celui de la morphine.
Son pic sérique est atteint en 2 à 4 heures post-ingestion.
La demi-vie de la méthadone est de 24 à 36 heures, ce qui permet une prise par jour. La saturation des récepteurs morphiniques fait en sorte que l’effet de l’héroïne soit diminué ou annulé si le patient en consomme. Il s’agit d’un phénomène de tolérance croisé aux autres opiacés de sorte que la méthadone bloque partiellement l’effet euphorisant produit par l’héroïne. La stabilité de la concentration sérique n’est atteinte qu’après cinq jours d’administration continue de la substance. Une période de trois à cinq jours est donc nécessaire pour s’assurer de l’efficacité de la dose prescrite.
* Effets à court terme :
Contrairement à l’héroïne qui donne des sensations intenses, la méthadone procure un sentiment de légère euphorie, en début de traitement, puis une sensation de stabilité émotionnelle qui amène les patients à dire qu’ils se sentent « normaux ». C’est également un antitussif.
Comme pour les autres opiacés, les principaux effets indésirables sont la constipation, la prise de poids, les oedèmes périphériques, le prurit, la somnolence (surdose), la sudation, la gynécomastie, une diminution de la libido, une dysfonction sexuelle, etc.
* Surdosage :
Une surdose de méthadone peut provoquer un arrêt respiratoire. De par son incompatibilité avec l’alcool, les tranquillisants, les somnifères et les analgésiques, la consommation simultanée de méthadone avec l’un de ces produits peut avoir des effets nocifs, et accentuer, potentialiser, les effets sédatifs, pouvant aller jusqu’au coma.
* Effets à long terme :
Aux doses appropriées, la méthadone ne provoque pas de toxicité organique chronique. La littérature rapporte des cas d’utilisation prolongée et continue de plus de 15 ans sans effets néfastes importants chez l’adulte. Ce traitement prolonge la dépendance psychologique, qui peut mettre des années à être traitée, mais réduit les risques liés à la consommation (risques infectieux, risques sociaux, etc.).
consommations concomitantes
* Interactions médicamenteuses et consommations concomitantes :
Les interactions médicamenteuses et consommations concomitantes sont résumées dans le tableau I.
* Grossesse :
Les effets de la méthadone sur la femme enceinte et sur le foetus ont été largement étudiés. La mise en place d’un traitement en cours de grossesse permet de limiter les risques de syndromes de manque répétés sous héroïne, de favoriser un suivi médical et obstétrical pour la grossesse et de réduire les consommations de substance illicites. Malheureusement, ce médicament de substitution expose le nouveau-né à un syndrome de sevrage inconstant quel que soit le dosage du traitement de substitution prescrit à la mère (dans 50 % des cas le recours à un traitement opiacé de l’enfant est nécessaire). Les connaissances actuelles ne nous permettent pas de dire l’effet à long terme de la méthadone sur le nouveau-né et l’enfant.
Buprénorphine :
La buprénorphine ( Subutex®) est également un opiacé de synthèse.
* Indications :
Ses effets sont proches de ceux provoqués par la méthadone. Elle est également utilisée chez des patients ayant une dépendance ancienne, mais plutôt non injecteurs, et avec la moindre nécessité d’un effet anxiolytique.
La buprénorphine peut être détournée de son usage, solubilisée et injectée, ce qui est beaucoup plus difficile avec la méthadone qui est un sirop.
* Pharmacologie :
Utilisée seule, la buprénorphine a un effet agoniste partiel sur les récepteurs mu des opiacés du système nerveux. Associée avec des opiacés tels que l’héroïne, la morphine, la codéine, elle a un effet antagoniste provoquant un effet contraire, un syndrome de sevrage. C’est un traitement de substitution sous forme de comprimés triangulaires à prendre en sublingual.
* Surdosage :
La buprénorphine comporte un effet plafond, qui met à l’abri d’un coma en cas de surdosage, sauf si celle-ci est associée à d’autres sédatifs (benzodiazépines, alcool, etc.), ce qui est en principe contre-indiqué.
Cadre légal de la méthadone et de la buprénorphine :
Depuis 1995, date de la mise sur le marché de la méthadone et de la buprénorphine haut dosage (BHD), les usagers dépendants aux opiacés ont la possibilité de suivre un traitement de substitution sous l’une de ces deux formes.
Alors que la méthadone ne peut être prescrite pour la première fois que dans un CSST (Centre de soins spécialisés pour toxicomanes) ou un établissement de soins (Hôpitaux publiques), la BHD peut l’être par tout médecin.
Modalités de prescription de la méthadone et de la buprénorphine :
Un traitement de substitution est prescrit après un entretien préalable, devant un désir d’arrêt de toute consommation d’autres opiacés, et devant une réelle motivation. En effet, il s’agit habituellement d’un traitement qui s’instaure sur une longue période (plusieurs mois, ou années), avec des prises en charges multidisciplinaires (psychologique, sociale, juridique, etc.).
La méthadone et le Subutex® doivent être prescrits sur une ordonnance sécurisée, avec le nom du traitement, et le dosage en toutes lettres, ainsi qu’avec le nom et l’adresse de la pharmacie de délivrance.
* Méthadone :
La méthadone est prescrite dans une institution (CSST ou Hôpitaux publiques), après dosage urinaire vérifiant la présence d’opiacés. La dose habituelle de départ dépasse rarement 40 mg/j, et le dosage est réévalué quotidiennement (augmentation de 10 mg par jour) en début de traitement.
Les dosages urinaires suivants sont utiles pour vérifier l’absence de consommation d’autres opiacés ou pour en parler le cas échéant.
Quand le traitement est bien équilibré, que le patient ne ressent ni manque physique, ni somnolence évocatrice de surdosage, le médecin peut prescrire le traitement pour plusieurs jours. La méthadone peut être prescrite pour 14 jours au maximum, avec habituellement une délivrance tous les sept jours, sauf si l’on spécifie une délivrance en une fois.
Le médecin institutionnel peut adresser son patient en suivi à un médecin de ville choisi en concertation. Il délivre alors au patient la primoprescription comportant le nom du médecin de ville, le dosage méthadone, et la mention « primoprescription ».
Cette primoprescription est légalement nécessaire au médecin de ville pour prescrire la méthadone. Ce dernier inscrit sur ses ordonnances le nom et l’adresse de la pharmacie de délivrance du traitement. Le patient peut avec la primoprescription et avec l’ordonnance de son médecin de ville avoir la délivrance de son traitement dans la pharmacie nommée.
* Buprénorphine :
Le Subutex® buprénorphine peut être prescrit directement par tout médecin. Ce traitement est débuté habituellement à moins de 8 mg/j, et augmenté si nécessaire. Il peut être prescrit pour 28 jours, avec une délivrance tous les 7 jours, sauf s’il est mentionné une délivrance en une fois. Le nom et l’adresse de la pharmacie de délivrance sont spécifiés sur l’ordonnance.
Sevrage :
Un sevrage ne s’organise pas en urgence. En effet, le patient a besoin d’élaborer un projet : organiser une semaine d’hospitalisation dans une structure médicalisée, envisager un départ après l’hospitalisation en postcure.
Les principales indications sont :
– besoin de s’éloigner momentanément de l’entourage ;
– difficultés de diminution d’un traitement de substitution à doses faibles (méthadone inférieure ou égale à 40 mg et Subutex inférieur ou égal à 4 mg) ;
– nécessité d’un temps de pause ou de recul en cas d’épuisement physique et/ou psychique.
COCAÏNE ET PSYCHOSTIMULANTS :
Les psychostimulants semblent agir principalement sur le système dopaminergique. La cocaïne est dérivée des feuilles de coca, alors que certains sont purement d’origine chimique.
Quand la consommation est chronique, une tolérance se crée et des quantités plus élevées sont nécessaires pour obtenir le même effet. Les effets agréables diminuent alors (bien-être physique et psychique, confiance en soi, euphorie, indifférence aux soucis, disparition de la sensation de fatigue, etc.) pour laisser la place à davantage d’effets négatifs. La cocaïne a la particularité de provoquer un phénomène de « craving ». Il s’agit du désir irrépressible d’éprouver, de nouveau, les effets d’une substance psychoactive précédemment expérimentée, désir sous-tendu par une impulsivité très forte.
Symptômes :
Lorsque la consommation de cocaïne est chronique on rencontre les problèmes suivants chez les usagers :
– d’un point de vue somatique : problèmes de déshydratation, pulmonaires, de nutrition, cardiovasculaires, neurologiques, sexuels, de sommeil.
De plus, il semblerait que cela entraîne une diminution de la protection immunitaire ;
– d’un point de vue psychique : épisodes paranoïaques, dysphories, épisodes délirants et dépressifs.
Lorsque le patient souhaite arrêter sa consommation, une aide médicamenteuse peut être utile pour soutenir le patient dans sa décision.
Traitement :
L’arrêt de cocaïne provoque une asthénie psychique
et physique majeure, qu’il est difficile de contrer par les médicaments et/ou l’hospitalisation.
Le sevrage est d’autant plus difficile qu’il s’accompagne du « craving », cette sensation impérieuse qui pousse les patients à consommer de nouveau. Bien souvent, l’épuisement physique ou l’impossibilité financière sont les seuls facteurs non volontaires, qui obligent les patients à stopper leur consommation.
Lorsqu’une aide médicale est possible, l’isolement en hospitalisation est en soi thérapeutique et permet le repos psychique et physique. À défaut d’une hospitalisation, le passage quotidien dans une structure de soin est conseillé, avec un entretien médical et une délivrance quotidienne de traitement, permettant d’évaluer au jour le jour les besoins psychiques et médicamenteux.
Un traitement sédatif à l’aide de benzodiazépines, plus ou moins neuroleptiques à doses progressivement dégressives atténue l’anxiété majeure qui est présente dès l’arrêt de cocaïne.
Un traitement antidépresseur à forte dose est nécessaire, afin que progressivement le syndrome dépressif précédent la prise, et secondaire à l’arrêt de cocaïne, puisse être atténué.
Un travail psychothérapeutique est souvent inévitable afin d’aider le patient à comprendre pourquoi il est dans cette situation et quelles pourraient être ses motivations à arrêter.
CANNABIS :
Le cannabis peut se présenter sous différentes formes (herbe, résine, etc.) ayant une concentration plus ou moins importante en tétrahydrocannabinol (THC), son principe actif. Le THC agit en augmentant le taux de substances cannabinoïdes endogènes, sécrétées dans la synapse.
Symptômes :
Au niveau cognitif le cannabis a des effets négatifs sur :
– fluidité verbale ;
– psychomotricité ;
– mémoire ;
– analyse de synthèse ;
– analyse logique ; capacité temporospatiale.
Au niveau psychologique, le cannabis peut entraîner :
– anxiété ;
– dysphorie ;
– état de panique ;
– paranoïa.
La consommation de cannabis est, plus particulièrement qu’une autre drogue, dépendante du contexte et habituellement utilisée pour ses effets anxiolytiques.
Traitement :
L’arrêt de cannabis a un meilleur taux de réussite avec un arrêt du tabac, ce qui demande la prise en charge thérapeutique d’une coconsommation.
Néanmoins, l’arrêt du cannabis seul sans arrêt du tabac, est tout de même envisageable, ne serait-ce que dans l’optique d’une expérience d’un sevrage partiel, avec l’information d’une plus grande difficulté. Tout comme l’arrêt du tabac, l’arrêt du cannabis est émaillé de nombreuses tentatives, qui peuvent être utilisées positivement vers le chemin du sevrage à long terme.
Lors de l’arrêt du cannabis, il est très fréquent de voir des patients reporter leur comportement addictif sur le tabac ou l’alcool. Il faut donc être tout particulièrement vigilant.
Médicamenteux :
Dans le cas d’un arrêt concomitant cannabis/ tabac, le traitement par substitut nicotinique (patch ou gommes) en fonction de la consommation de tabac améliore les possibilités de réussite. L’adjonction d’un traitement antidépresseur si nécessaire, améliore également nettement la possibilité d’arrêt. Un traitement anxiolytique à petites doses, sur une courte période, et à doses rapidement dégressives est un appoint important.
Psychologique :
Les psychothérapies comportementales (thérapies brèves) permettent de travailler des stratégies pour gérer les envies fortes de reconsommation ainsi que la motivation. Le patient peut également envisager un travail plus en profondeur, sur le contexte qui a pu le pousser à consommer. Il se dirige alors vers d’autres types de psychothérapies (familiales, d’inspiration psychanalytique, etc.).