Brûlures

Les brûlures sont des traumatismes cutanés, produits par des agents thermiques, électriques, chimiques ou des radiations. Elles entraînent toujours des douleurs importantes et peuvent parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel.

Classification des brûlures :

Brûlures graves : un ou plusieurs des paramètres suivants :

– Surface corporelle brûlée (SCB) supérieure à 10% chez l’enfant et 15% chez l’adulte

– Lésions par inhalation (fumées, air chaud, particules, gaz toxiques, etc.)

– Traumatisme majeur associé (fracture, délabrement, trauma crânien, etc.)

– Localisation : face, mains, cou, périnée, articulations (mise en jeu du pronostic fonctionnel)

– Brûlures électriques ou chimiques ou dues à une explosion

– Âge < 3 ans ou > 60 ans ou pathologie sous jacente (p. ex. épilepsie, malnutrition)

Brûlures bénignes : SCB inférieure à 10% chez l’enfant et 15% chez l’adulte, en l’absence d’autres facteurs de risque

Évaluation des brûlures :

Étendue des brûlures :

 

Cette table permet d’estimer avec précision le % de SCB selon l’âge : p. ex. brûlure du visage, face antérieure du thorax, bras gauche en circulaire et face interne de l’avantbras gauche chez un enfant de 2 ans : 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCB.

Profondeur des brûlures :

En dehors des brûlures du 1er degré (érythème douloureux sans phlyctène) et des brûlures très profondes (3e degré, carbonisation), il est impossible à l’arrivée de déterminer la profondeur des brûlures. La différentiation est possible après J8-J10.

Recherche de signes d’inhalation de fumées :

Dyspnée avec tirage, bronchospasme, traces de suie dans la bouche/les narines, toux grasse, crachats noirs, voix enrouée, etc.

Traitement des brûlures graves (à l’hôpital) :

I. Soins immédiats :

A l’arrivée :

– Assurer la liberté des voies aériennes ; O2 à haut débit, même si la SpO2 est normale.

– Voie veineuse périphérique, de préférence en zone saine (voie intraosseuse si pas d’accès veineux possible).

– Ringer lactate (RL) : 20 ml/kg la première heure, même si le patient est stable.

– Morphine SC : 0,2 mg/kg (les antalgiques de niveau 1 et 2 sont inefficaces).

– En cas de brûlures chimiques : lavage abondant à l’eau pendant 15 à 30 min, sans faire diffuser le produit sur la peau saine ; ne pas tenter de neutraliser le produit.

Une fois le patient stabilisé :

– Enlever les vêtements s’ils ne sont pas collés à la brûlure.

– Anamnèse de la brûlure : mécanisme, agent causal, heure, etc.

– Évaluer les brûlures : étendue, profondeur, carbonisation ; brûlures oculaires ou de zones fonctionnelles ; caractère circulaire des brûlures des membres, du thorax et du cou. Porter un masque et des gants stériles pour réaliser l’examen.

– Rechercher des lésions associées (fractures, etc.).

– Protéger et réchauffer le patient : drap stérile/propre, couverture de survie.

– Poser une sonde urinaire si SCB > 15%, électrisation, brûlures du périnée.

– Poser une sonde nasogastrique si SCB > 20% (au bloc lors du pansement).

– Calculer et démarrer l’apport hydroélectrolytique pour les 24 premières heures.

– Surveillance intensive : conscience, pouls, pression artérielle, SpO2, fréquence respiratoire (FR) toutes les heures ; température et diurèse toutes les 4 heures.

– Examens complémentaires : hémoglobine, groupe sanguin, bandelette urinaire.

– Préparer le patient pour le premier pansement au bloc opératoire.

Remarques :

– Au stade initial la brûlure ne saigne pas : rechercher une hémorragie si l’hémoglobine est normale ou basse.

– La brûlure en elle-même n’altère pas la conscience. En cas de troubles de la conscience, penser à un traumatisme crânien, une intoxication, une confusion postcritique chez l’épileptique.

– Les manifestations cliniques des brûlures électriques sont très variables selon le type de courant. Rechercher des complications (arythmie, rhabdomyolyse, troubles neurologiques).

II. Soins généraux dans les premières 48 heures :

Réanimation :

Remplissage vasculaire pour corriger l’hypovolémie :

* apports de base : RL et glucose à 5% en alternance, 4 ml/kg/h pour les premiers 10 kg + 2 ml/kg/h pour les 10 kg suivants + 1 ml/kg/h pour chaque kg restant (au-dessus de 20 kg et en-dessous de 30 kg)

Remarque : augmenter les apports de 50% (3 ml/kg x % SCB les 8 premières heures) en cas d’inhalation ou d’électrocution. En cas de brûlure > 50% SCB, limiter le calcul à 50% SCB.

Ce protocole est à adapter en fonction de la pression artérielle systolique (PAS) et de la diurèse. Ne pas provoquer une surcharge volémique. Réduire les apports si la diurèse excède la limite supérieure.

En cas d’oligurie malgré une expansion volémique bien conduite :

dopamine IV : 5 à 15 μg/kg/min à la seringue électrique ou épinéphrine IV : 0,1 à 0,5 μg/kg/min à la seringue électrique

Au-delà de 48 h, si les apports hydriques de base sont suffisants par voie orale ou par sonde gastrique, stopper la perfusion.

Soins respiratoires :

Tous les cas : oxygénothérapie prolongée avec humidification, kinésithérapie respiratoire.

Gestes chirurgicaux d’urgence si besoin (trachéotomie, incisions de décharge du thorax).

Ne pas administrer de corticoïdes (pas d’effet sur les oedèmes ; favorisent l’infection).

Pas de traitement spécifique des lésions broncho-pulmonaires directes.

Analgésie :

Voir prise en charge de la douleur.

Nutrition :

Initier la nutrition de manière très précoce, dès H8 :

– Besoins quotidiens de l’adulte : • énergie : 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB

• protéines : 1,5 à 2 g/kg

– Les produits hautement caloriques (NRG5, Plumpy’nut, lait F100) sont incontournables si la SCB est > 20% (les aliments naturels sont insuffisants).

– Les apports alimentaires sont à répartir de la façon suivante : 50% de glucides, 30% de lipides, 20% de protéines.

– Augmenter de 5-10 fois l’apport journalier recommandé en vitamines et oligoéléments.

– Privilégier l’alimentation orale ou par sonde gastrique (indispensable si SCB > 20%).

– Débuter par de petites quantités à J1, augmenter progressivement pour atteindre les besoins énergétiques recommandés en 3 jours.

– Évaluer systématiquement l’état nutritionnel (pesée 2 fois/semaine).

– Réduire les dépenses énergétiques : pansements occlusifs, environnement chaud (28-33°C), couverture cutanée précoce ; prise en charge de la douleur, de l’insomnie et de la dépression.

Patients à risque de rhabdomyolyse (brûlures profondes et étendues, électrisations, traumatisme des membres par écrasement)

Surveiller l’apparition d’une myoglobinurie : urines foncées et bandelettes urinaires. En cas de myoglobinurie, diurèse alcaline forcée pendant 48 heures (20 ml de bicarbonate de sodium 8,4% par litre de RL) pour obtenir une diurèse de 1 à 2 ml/kg/h. Ne pas administrer de dopamine ni de furosémide.

Lutte contre l’infection :

La lutte contre l’infection est une préoccupation constante jusqu’à la cicatrisation.

L’infection est l’une des complications les plus fréquentes et les plus graves :

– Respecter les mesures d’hygiène (p. ex. port de gants pour tout contact cutané).

– Gestion rigoureuse de la brûlure (réfection des pansements, excision précoce).

– Séparer les patients récemment brûlés (< 7 jours) des plus anciens (³ 7 jours).

– Pas d’antibiothérapie par voie générale en l’absence d’infection systémique.

L’infection est définie par la présence d’au moins 2 des 4 signes suivants : température > 38,5°C ou < 36°C, tachycardie, tachypnée, hausse des globules blancs de plus de 100% (ou baisse importante des globules blancs).

– En cas d’infection systémique, débuter une antibiothérapie probabiliste :

Enfant > 1 mois :

céfazoline IV : 75 mg/kg/jour en 3 injections + ciprofloxacine PO : 30 mg/kg/jour en 2 prises

Adulte : céfazoline IV : 6 g/jour en 3 injections + ciprofloxacine PO : 1,5 g/jour en 3 prises

– Une infection locale sans signe d’infection systémique nécessite un traitement local à la sulfadiazine argentique.

Autres soins :

– Oméprazole IV dès J1 :

Enfant : 1 mg/kg/jour en une injection

Adulte : 40 mg/jour en une injection

– Prophylaxie/vaccination antitétanique (voir tétanos).

– Thromboprophylaxie : nadroparine SC à débuter 48 à 72 h après la brûlure. Dose adaptée au risque élevé si SCB > 50% et/ou électrisation à haut voltage ; au risque modéré si SCB 20 à 50% et/ou brûlures des membres inférieurs.

– Kinésithérapie dès J1 (prévention des rétractions), analgésie indispensable.

– Brûlures intentionnelles (tentative de suicide, agression) : suivi psychologique particulier.

III. Soins locaux :

La réfection régulière des pansements 1 prévient l’infection, réduit les pertes thermiques et liquidiennes, limite les dépenses énergétiques et soulage le patient. Les pansements doivent être occlusifs, antalgiques, permettre la mobilisation et empêcher les rétractions.

– Principes généraux

• Respecter rigoureusement les règles d’asepsie.

• Les pansements nécessitent l’emploi de morphine chez le brûlé non anesthésié.

• Le premier pansement est fait au bloc sous anesthésie générale, les suivants au bloc sous anesthésie générale ou en chambre sous morphine.

– Technique

• Lors du premier pansement, raser les zones pileuses (aisselles, aines, pubis) si les brûlures touchent les tissus voisins ; le cuir chevelu (antérieur en cas de brûlure de la face, entier en cas de brûlure du crâne). Couper les ongles.

• Nettoyer la brûlure avec une solution moussante de polyvidone iodée (1 volume de PVI à 7,5% + 4 volumes de chlorure de sodium à 0,9% ou d’eau stérile). Frotter doucement avec les compresses, éviter de faire saigner.

1* La technique ouverte « patient brûlé nu sous moustiquaire » et la balnéothérapie sont des techniques obsolètes et ne doivent plus être utilisées.

• Procéder à l’ablation des phlyctènes avec pinces et ciseaux.

• Rincer avec du chlorure de sodium à 0,9% ou de l’eau stérile.

• Sécher la peau par tamponnement avec des compresses stériles.

• Appliquer de la sulfadiazine argentique directement avec la main (porter des gants stériles) sur toutes les surfaces brûlées, en couche uniforme de 3-5 mm (sauf paupières et lèvres).

• Appliquer une couche de gaze imprégnée de corps gras (Jelonet® ou tulle gras) en utilisant une technique de va-et-vient (non circulaire).

• Recouvrir de compresses stériles, dépliées en « voile ». Ne jamais ceinturer un membre avec une seule compresse.

• Recouvrir l’ensemble par des bandes de crêpe non serrées.

• Surélever les membres pour éviter l’oedème ; immobilisation en extension.

– Fréquence : toutes les 48 heures systématiquement ; tous les jours en présence de surinfection ou pour certaines localisations (p. ex. périnée).

– Surveillance :

• L’ischémie distale du membre brûlé est la principale complication dans les 48 premières heures. Signes d’ischémie à rechercher : cyanose ou pâleur des extrémités, dysesthésies, hyperalgie, disparition du pouls capillaire.

• Surveillance quotidienne : douleur, saignements, évolution et infection.

IV. Soins chirurgicaux :

– Gestes chirurgicaux d’urgence :

• Incisions de décharge des brûlures circulaires des membres et doigts pour éviter l’ischémie ; du thorax ou du cou en cas de gêne respiratoire.

• Trachéotomie en cas d’obstruction des voies aériennes par un oedème compressif (p. ex. brûlures cervico-faciales profondes). La trachéotomie est possible en zone brûlée.

• Tarsoraphie en cas de brûlures oculaires ou brûlures profondes des paupières.

• Chirurgie des lésions associées (fractures, lésions viscérales, etc.).

– Chirurgie de la brûlure :

• Excision-greffe des brûlures profondes, au bloc sous anesthésie, entre J5 et J6 : exciser les structures cutanées nécrotiques (escarres) et les recouvrir dans le même temps par des autogreffes de peau fine. Intervention à fort potentiel hémorragique, ne pas dépasser 15% de SCB dans le même temps opératoire.

• Si l’excision-greffe précoce n’est pas réalisable, recourir à la séquence détersion-bourgeonnement-cicatrisation. La détersion se fait, spontanément, sous l’action des pansements à la sulfadiazine/tulle gras et, si nécessaire, de façon mécanique par ablation chirurgicale des tissus nécrotiques. Elle est suivie d’un bourgeonnement qui pourra nécessiter un grattage chirurgical en cas de bourgeons hypertrophiques.

Le risque infectieux est élevé et les délais longs (> 1 mois).

V. Prise en charge de la douleur :

Toutes les brûlures nécessitent un traitement antalgique. L’intensité de la douleur n’est pas toujours prévisible et son évaluation régulière est indispensable : utiliser une échelle verbale simple (EVS) chez l’enfant > 5 ans et l’adulte et les échelles NFCS ou FLACC chez l’enfant < 5 ans (voir douleur).

La morphine est le traitement de choix des douleurs modérées et sévères. L’apparition d’une tolérance est fréquente chez les brûlés et nécessite une augmentation des doses.

Des traitements adjuvants peuvent complémenter l’analgésie médicamenteuse (p. ex. massage, psychothérapie).

Douleurs continues (ressenties au repos) :

– Douleurs modérées :

paracétamol PO : 60 mg/kg/jour à diviser en 4 prises

+ tramadol PO : 4 à 8 mg/kg/jour à diviser en 4 prises

– Douleurs modérées à sévères :

paracétamol PO : 60 mg/kg/jour à diviser en 4 prises + morphine à libération prolongée PO : 1 à 2 mg/kg/jour à diviser en 2 prises espacées de 12 heures. Chez les grands brûlés, l’absorption digestive est aléatoire les premières 48 heures. La morphine est administrée par voie SC : 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.

Douleurs aiguës liées aux soins :

Les antalgiques sont administrés en plus du traitement des douleurs continues.

– Gestes importants et brûlures étendues : anesthésie générale au bloc.

– Gestes non chirurgicaux et limités (pansement, kinésithérapie douloureuse) :

• Douleurs faibles à modérées, 60 à 90 minutes avant les soins :

codéine PO : 0,6 mg/kg ou tramadol PO : 2 mg/kg permettent rarement de réaliser le soin dans de bonnes conditions. En cas d’échec, utiliser la morphine.

• Douleurs modérées à sévères, 60 à 90 minutes avant les soins :

morphine à libération immédiate PO : dose initiale de 0,5 à 1 mg/kg. La posologie efficace se situe habituellement autour de 1 mg/kg, pas de dose maximale.

ou morphine SC : dose initiale de 0,2 à 0,5 mg/kg. La posologie efficace se situe habituellement autour de 0,5 mg/kg, pas de dose maximale.

Remarque : ces doses correspondent à celles de l’adulte.

Pour le paracétamol, la posologie est identique chez l’enfant.

Pour le tramadol et la codéine, les posologies sont identiques chez l’enfant > 6 mois.

Pour la morphine, les posologies sont identiques chez l’enfant > 1 an, à diviser par 2 avant l’âge d’un an, par 4 avant l’âge de 3 mois.

– La prise en charge de la douleur au cours des pansements au lit avec la morphine nécessite :

• Une équipe infirmière entraînée.

• La disponibilité de morphine orale à libération immédiate et de naloxone.

• Une surveillance étroite : conscience, FR, pouls, SpO2, toutes les 15 min pendant la 1ère heure qui suit le pansement puis surveillance habituelle.

• L’évaluation de la douleur et de la sédation au cours du geste et une heure après.

• Le matériel nécessaire pour une ventilation au masque et une aspiration manuelle.

• Des gestes doux lors de tout contact avec le patient.

– Adaptation des doses de morphine pour les pansements suivants :

• Si l’intensité de la douleur (EVS) est égale à 0 ou 1 : poursuivre avec la même posologie.

• Si EVS ≥ 2 : augmenter la posologie de 25 à 50%. Si l’analgésie reste insuffisante, le pansement sera fait au bloc sous anesthésie.

– Profiter de l’analgésie résiduelle après le pansement pour la kinésithérapie.

– En dernier recours (absence de morphine et anesthésie générale non réalisable), dans un contexte sécurisé (personnel formé, matériel de réanimation, salle de surveillance), l’adjonction de kétamine IM à dose analgésique (0,5 à 1 mg/kg) permet de renforcer l’association paracétamol + tramadol avant un pansement.

Douleurs chroniques (en période de réhabilitation) :

– Le traitement reste guidé par l’auto-évaluation régulière de la douleur. Il fait appel au paracétamol et au tramadol. Des douleurs neuropathiques peuvent apparaître.

– Toutes les autres douleurs associées (kinésithérapie, mobilisation) doivent être traitées comme des douleurs aiguës.

Brûlures bénignes (en consultation externe) :

– Soins locaux : pansements à la sulfadiazine ou avec du tulle gras (sauf brûlures superficielles du premier degré).

– Douleur : les associations paracétamol ± tramadol suffisent le plus souvent.