– Mouvements involontaires d’origine cérébrale (rigidité musculaire suivie de secousses musculaires) accompagnés de perte de connaissance et souvent de perte d’urines (crises tonico-cloniques généralisées).
Il importe de distinguer les convulsions des « pseudo-convulsions » (p. ex. hystérie ou crise de tétanie) lors desquelles il n’existe pas de perte de connaissance vraie.
– 2 impératifs : arrêter les convulsions et en reconnaître la cause. Chez la femme enceinte, des convulsions dans un contexte d’éclampsie relèvent d’une prise en charge particulière sur le plan médical et obstétrical (voir page 25).
Traitement initial :
Le malade convulse :
– Protéger des traumatismes, s’assurer de la liberté des voies aériennes, installer en décubitus latéral, desserrer les vêtements.
– La plupart des crises cèdent spontanément et rapidement. L’administration d’un anticonvulsivant n’est pas systématique. Si une crise généralisée dure plus de
3 minutes, arrêter la crise avec du diazépam :
Enfant : 0,5 mg/kg en intrarectal1 de préférence sans dépasser 10 mg.
La voie IV est possible (0,3 mg/kg en 2 à 3 minutes) à condition d’avoir du matériel d’assistance ventilatoire à portée de main (Ambu et masque).
Adulte : 10 mg en intrarectal ou en IV lente
Dans tous les cas :
• Diluer 10 mg (2 ml) de diazépam dans 8 ml de glucose 5% ou chlorure de sodium
0,9%.
• Si les convulsions persistent au-delà de 5 minutes, renouveler une fois l’injection.
• Chez les enfants et sujets âgés, surveiller la respiration et la TA.
• En cas d’échec après la seconde dose, traiter comme un état de mal convulsif.
Le malade ne convulse plus :
– Rechercher la cause des convulsions et évaluer le risque de récidives.
– Garder à portée de main du diazépam et du glucose à 50% au cas où le patient convulserait à nouveau.
État de mal convulsif :
Série de crises convulsives sans reprise complète de la conscience entre les crises ou crise ininterrompue de plus de 10 minutes.
– Protéger des traumatismes, desserrer les vêtements.
– S’assurer de la liberté des voies aériennes ; administrer de l’oxygène.
– Poser une voie veineuse.
– Administrer du glucose à 50% en IV directe lente : 1 ml/kg
– Si le diazépam a été administré (comme ci-dessus) sans succès, continuer avec
phénobarbital en perfusion IV lente dans du glucose 5% :
Enfant : 15 mg/kg au rythme maximum de 30 mg/minute
Adulte : 10 à 15 mg/kg au rythme maximum de 100 mg/minute (dose maximum : 1 g)
Lorsque les convulsions cessent, réduire le rythme de la perfusion.
Il existe un risque très important de dépression respiratoire, qui peut apparaître brutalement, en particulier chez les jeunes enfants et les patients âgés : surveiller étroitement la respiration et avoir à portée de main le matériel pour ventiler le patient (Ambu et masque ou sonde d’intubation).
Traitement ultérieur :
– Convulsions fébriles
Rechercher la cause de la fièvre. Donner paracétamol (voir fièvre, page 26), découvrir, enveloppement humide.
Chez l’enfant de moins de 3 ans, les convulsions fébriles simples exposent rarement à un risque de complications ultérieures et ne nécessitent pas de traitement après la crise. Lors des épisodes fébriles ultérieurs, paracétamol PO.
– Causes infectieuses
Paludisme sévère (page 131), méningite (page 165), méningo-encéphalite, toxoplasmose cérébrale (pages 217 et 218), cysticercose (page 153), etc.
– Causes métaboliques
Hypoglycémie : glucose à 50% 1 ml/kg en IV directe lente chez tout patient qui ne reprend pas conscience ou en cas de paludisme sévère ou chez le nouveau-né et l’enfant malnutri. Confirmer par une glycémie à la bandelette chaque fois que possible.
– Causes iatrogènes
Chez un malade traité pour épilepsie, l’arrêt du traitement doit être organisé sur une période de 4 à 6 mois en réduisant progressivement les doses. Un arrêt brutal peut provoquer des crises convulsives sévères et répétées.
– Épilepsie
• Une première crise brève ne nécessite pas de traitement anti-épileptique. Seules les affections chroniques caractérisées par la répétition de crises justifient la prise régulière d’un traitement anti-épileptique, habituellement pendant plusieurs années.
• Une fois le diagnostic posé, l’abstention thérapeutique peut être préconisée du fait des risques liés au traitement mais ces risques doivent être mis en balance avec ceux de l’abstention thérapeutique : risque d’aggravation de l’épilepsie, de lésions cérébrales et autres lésions traumatiques en relation avec les crises.
• La monothérapie est toujours préférable en première intention. La dose efficace doit être administrée progressivement et évaluée après un délai de 15 à 20 jours, sur l’amélioration des symptômes et la tolérance du patient.
• L’arrêt brutal du traitement peut provoquer un état de mal convulsif.
La réduction des doses doit être d’autant plus progressive que le traitement a été long (voir causes iatrogènes ci-dessus). De la même manière, un changement de traitement doit être progressif avec un chevauchement sur quelques semaines.
• Les traitements de première ligne des épilepsies généralisées convulsives sont la carbamazépine ou le phénobarbital chez l’enfant de moins de 2 ans et le valproate de sodium ou la carbamazépine chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte. A titre
indicatif :
carbamazépine PO
Enfant : dose initiale de 2 mg/kg/jour à administrer en une ou 2 prises ; augmenter chaque semaine jusqu’à la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour de 10 à 20 mg/kg/jour en 2 à 4 prises).
Adulte : dose initiale de 200 mg/jour en une ou 2 prises ; augmenter chaque semaine de 200 mg jusqu’à la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour de 800 à 1200 mg/jour en 2 à 4 prises).
valproate de sodium PO
Enfant de plus de 20 kg : dose initiale de 400 mg à diviser en 2 prises quelque soit le poids ; augmenter progressivement si besoin, jusqu’à la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour 20 à 30 mg/kg/jour en 2 prises).
Adulte : dose initiale de 600 mg/jour à diviser en 2 prises ; augmenter tous les 3 jours de 200 mg jusqu’à la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour de 1 à 2 g/jour en 2 prises).
phénobarbital PO
Enfant : dose initiale de 3 à 4 mg/kg/jour en une prise le soir, à augmenter progressivement jusqu’à 8 mg/kg/jour si nécessaire
Adulte : dose initiale de 2 mg/kg/jour en une prise le soir (sans dépasser 100 mg), à augmenter progressivement jusqu’à 6 mg/kg/jour si nécessaire
Cas particulier : convulsions au cours de la grossesse
– Éclampsie : convulsions au troisième trimestre de la grossesse, le plus souvent dans un contexte de pré-éclampsie (HTA, oedèmes, protéinurie franche).
• Traitement symptomatique de la crise d’éclampsie :
Le traitement de choix est le sulfate de magnésium en perfusion IV : 4 g dilués dans du chlorure de sodium à 0,9% à administrer en 15 minutes. Puis perfuser 1 g/heure, poursuivre ce traitement 24 heures après l’accouchement ou la dernière crise. En cas de récidive de la crise, administrer de nouveau 2 g en IV lente (15 minutes).
Surveiller la diurèse. Arrêter le traitement si le volume des urines est inférieur à 30 ml/heure ou 100 ml/4 heures.
Avant toute injection, vérifier les concentrations inscrites sur les ampoules : il existe un risque de surdosage potentiellement mortel. Se munir de gluconate de calcium pour annuler l’effet du sulfate de magnésium en cas de surdosage.
Surveiller toutes les 15 mn le réflexe rotulien au cours de la perfusion.
En cas de malaise, somnolence, troubles du langage ou en cas de disparition du réflexe rotulien, arrêter le sulfate de magnésium et injecter 1 g de gluconate de calcium en IV directe stricte et lente (5 à 10 minutes).
En l’absence de sulfate de magnésium uniquement, utiliser le diazépam : 10 mg en IV lente relayés par 40 mg dans 500 ml de glucose 5% en perfusion continue sur 24 heures. Si pas d’abord veineux pour la dose de charge, administrer 20 mg en intrarectal et, en cas d’échec après 10 minutes, réadministrer 10 mg.
Pour l’administration IV directe ou intrarectale, diluer le diazépam dans du glucose 5% ou du chlorure de sodium 0,9% pour compléter 10 ml.
• Oxygène : 4 à 6 litres/minute.
• Nursing, hydratation.
• Accouchement impératif dans les 12 heures.
• Traitement de l’hypertension : voir hypertension artérielle, page 291.
– Autres causes : pendant la grossesse, penser aussi à des convulsions liées à un paludisme cérébral ou une méningite, dont l’incidence est augmentée chez la femme enceinte. Voir paludisme page 131 et méningite bactérienne page 165.