Douleur

La douleur correspond à des processus pathologiques variés.

Elle est exprimée différemment selon le patient, son âge, sa culture.

C’est une sensation profondément subjective, ce qui signifie que seul le patient peut en apprécier l’intensité.

L’évaluation régulière de l’intensité de la douleur est indispensable pour prescrire un traitement efficace.

Signes cliniques :

– Évaluation de la douleur :

• Intensité : utiliser une échelle verbale simple chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte et les échelles NFCS ou FLACC chez l’enfant de moins de 5 ans.

• Circonstance d’apparition : brutale, intermittente, chronique ; au repos, la nuit, lors d’un mouvement, lors des soins, etc.

• Type : brûlure, crampe, spasme, pesanteur, irradiations, etc.

• Facteurs aggravants, facteurs de soulagement, etc.

– Examen clinique :

• De la région où est localisée la douleur.

• Recherche de signes spécifiques d’une pathologie sous-jacente (p. ex. des douleurs osseuses ou ostéoarticulaires peuvent correspondre à une carence en vitamine C) et examen des différents appareils.

• Signes associés tels que fièvre, amaigrissement, etc.

– Synthèse :

La synthèse des informations recueillies lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique permet de préciser la cause et d’orienter le traitement. Il est important de distinguer :

• Les douleurs d’origine nociceptive : il s’agit le plus souvent de douleurs aiguës et la

relation de cause à effet est en général évidente (p. ex. douleurs aiguës postopératoires, brûlures, traumatisme, coliques néphrétiques, etc.). La douleur peut revêtir différentes formes mais l’examen neurologique est normal. Leur traitement est relativement bien codifié.

• Les douleurs neuropathiques, dues à une lésion nerveuse (section, élongation, ischémie) : il s’agit de douleurs le plus souvent chroniques. Sur un fond douloureux permanent à type de paresthésie, brûlure, crampes, se greffent des composantes paroxystiques à type de décharges électriques, fréquemment accompagnées de troubles neurologiques (anesthésie, hypo ou hyperesthésie). Ces douleurs surviennent dans les infections virales atteignant directement le SNC (herpès, zona), les compressions tumorales, les traumatismes (amputation), les paraplégies, etc.

• Les douleurs d’origine mixte (cancers, HIV) dont la prise en charge requiert une approche plus globale.

Échelles d’évaluation de la douleur :

Échelle d’auto-évaluation – Enfants de plus de 5 ans et adultes

Échelle d’hétéro-évaluation – Enfants de 2 mois à 5 ans

Échelle d’hétéro-évaluation – Enfants de moins de 2 mois

Un score supérieur ou égal à 2 traduit une douleur importante, nécessitant un traitement antidouleur.

Traitement :

Le traitement dépend du type de la douleur et de son intensité. Il est à la fois symptomatique et étiologique lorsque qu’une cause curable est retrouvée et uniquement symptomatique dans les autres cas (étiologie non retrouvée, pathologie incurable).

Douleurs d’origine nociceptive :

L’OMS a classé les antalgiques agissant sur ces douleurs en 3 niveaux :

– Niveau 1 : analgésiques non opioïdes, représentés par le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

– Niveau 2 : analgésiques opioïdes faibles, représentés par la codéine et le tramadol.

Leur association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommandée.

– Niveau 3 : analgésiques opioïdes forts, dont le chef de file est la morphine. Leur association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommandée.

Le traitement de la douleur repose sur quelques concepts fondamentaux :

– La douleur ne peut être correctement traitée que si elle est correctement évaluée. Le patient est la seule personne capable d’évaluer l’intensité de sa propre douleur.

L’utilisation d’une échelle d’évaluation est indispensable.

– Le résultat des évaluations doit être noté dans le dossier du patient au même titre que les autres constantes vitales.

– Le traitement de la douleur doit être le plus précoce possible.

– Il est recommandé d’administrer les antalgiques avec anticipation (p. ex. avant un soin douloureux).

– Les antalgiques doivent être prescrits et administrés de manière systématique à heures fixes (et non à la demande).

– La forme orale doit être utilisée chaque fois que possible.

– L’association de plusieurs molécules (analgésie multimodale) doit être privilégiée.

– Commencer d’emblée par le niveau présumé efficace : p. ex, en cas de fracture du fémur, commencer d’emblée par un antalgique de niveau 3.

– Le choix du traitement et de la dose est guidé non seulement par l’évaluation de l’intensité de la douleur mais aussi par la réponse du patient qui peut être extrêmement variable d’un individu à l’autre.

Remarques sur l’utilisation des morphiniques :

– La morphine est le traitement efficace d’un grand nombre de douleurs sévères. Son effet analgésique est dose-dépendant. Ses effets indésirables ont souvent été exagérés et ne doivent pas être un obstacle au traitement.

– L’effet indésirable majeur des morphiniques est la dépression respiratoire, qui peut parfois mettre en jeu le pronostic vital. Elle ne survient qu’en cas de surdosage, c’est pourquoi il est important d’augmenter progressivement les doses. La dépression respiratoire est précédée d’une somnolence qui doit mettre en alerte et conduire à mesurer la fréquence respiratoire (FR).

La FR doit rester supérieure ou égale aux seuils indiqués ci-dessous :

La dépression respiratoire doit être rapidement dépistée et traitée : stimulation verbale et physique du patient ; administration d’oxygène ; assistance respiratoire (ballon et masque) si besoin. En l’absence d’amélioration, administrer de la naloxone (antagoniste de la morphine) de façon titrée par bolus de 1 à 3 microgrammes/kg jusqu’à la normalisation de la FR et la disparition de la somnolence excessive.

– La morphine et la codéine provoquent toujours une constipation. Un laxatif doit être systématiquement prescrit si le traitement antalgique se prolonge au-delà de 48 heures : le lactulose PO est le médicament de choix : enfant < 1 an : 5 ml/jour ; enfant de 1 à 6 ans : 5 à 10 ml/jour ; enfant de 7 à 14 ans : 10 à 15 ml/jour ; adulte : 15 à 45 ml/jour).

En cas de selles molles, utiliser de préférence un laxatif stimulant (bisacodyl PO : enfant > 3 ans : 5 à 10 mg/jour ; adulte : 10 à 15 mg/jour).

– Les nausées et vomissements sont fréquents en début de traitement.

Chez l’adulte, halopéridol PO (solution orale à 2 mg/ml) : 1 à 2 mg à répéter jusqu’à 6 fois/jour.

Le métoclopramide PO peut également être utilisé (enfant : 5 à 15 mg/jour en 3 prises, adulte : 15 à 30 mg/jour en 3 prises). Ne pas associer les deux médicaments.

– Pour la douleur chronique d’une maladie à un stade évolué (cancers, sida, etc.), la morphine PO est le médicament de choix. Il peut être nécessaire d’augmenter les doses au fil des mois en fonction de l’évaluation de la douleur. Ne pas hésiter à administrer les doses nécessaires et efficaces.

– La morphine, le tramadol et la codéine ont des modes d’action similaire et ne doivent pas être associés.

– La buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine s’opposent aux effets antalgiques de la morphine, de la péthidine, du tramadol et de la codéine : ne pas les associer.

Douleurs neuropathiques :

Ces douleurs sont peu, voire insensibles, aux antalgiques usuels.

Leur traitement repose sur l’association de 2 médicaments d’action centrale :

amitriptyline PO

Adulte : commencer par 10 à 25 mg/jour en une prise le soir puis augmenter graduellement pour atteindre la dose efficace sans dépasser 150 mg/jour en une prise le soir. Réduire la dose de moitié chez les sujets âgés.

carbamazépine PO

Adulte : commencer par 200 mg/jour en une prise le soir pendant une semaine, puis 400 mg/jour à diviser en 2 prises (matin et soir) la semaine suivante, puis 600 mg/jour à diviser en 3 prises.

Chez la femme en âge de procréer, compte tenu du risque tératogène, l’utilisation de la carbamazépine ne peut être envisagée que sous couvert d’une contraception non hormonale (dispositif intra-utérin en cuivre).

Douleurs d’origine mixte :

Dans les douleurs mixtes à forte composante nociceptive, telles celles des cancers ou du sida, la morphine est associée à des antidépresseurs ou des antiépileptiques.

Douleurs chroniques :

Contrairement à la douleur aiguë, dans la douleur chronique, le traitement médical à lui seul ne permet pas toujours d’obtenir une analgésie suffisante. Une approche pluridisciplinaire faisant également appel à la kinésithérapie, la psychothérapie, aux soins d’hygiène, est souvent nécessaire, à la fois pour soulager le patient et pour lui permettre de mieux gérer sa douleur.

Co-antalgiques

L’association de certains médicaments peut être utile, voire essentielle dans la prise en charge de la douleur : antispasmodiques, myorelaxants, anxiolytiques, corticoïdes, anesthésiques locaux, etc.