– Perte de substance dermo-épidermique, chronique, fréquente en zone tropicale, de causes variées :
• vasculaire : insuffisance veino-lymphatique et/ou artérielle,
• bactérienne : lèpre, ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans), ulcère phagédénique, (fusobactérie), pian, syphilis,
• parasitaire : dracunculose (filaire de Médine), leishmaniose,
• métabolique : diabète,
• traumatique : c’est souvent un facteur déclenchant associé à une autre cause sousjacente.
– L’histoire de la maladie et un examen clinique complet (en particulier neurologique, à la recherche une neuropathie périphérique due à une lèpre ou un diabète) permettent le plus souvent de poser le diagnostic étiologique.
– Tout ulcère peut se compliquer de surinfection loco-régionale (abcès, lymphangite, adénite, ostéomyélite, érysipèle, pyodermite), générale (septicémie), de tétanos et, après de longues années d’évolution, de cancer cutané.
Traitement local quotidien :
– Bain de jambe pendant 10 à 15 minutes avec NaDCC ou chloramine et rinçage à l’eau bouillie.
– Ablation des zones nécrotiques (noires) et fibrineuses (jaunâtres) à l’aide d’une compresse ou excision au bistouri.
– Puis appliquer :
• ulcère propre peu suintant : polyvidone iodée 10% et vaseline ;
• ulcère sale peu suintant : sulfadiazine argentique ;
• ulcère suintant : polyvidone iodée 10% seule ;
• ulcères multiples ou étendus, en particulier chez l’enfant : violet de gentiane en cas de suintement et sulfadiazine argentique en l’absence de suintement. Ne pas appliquer de polyvidone iodée (risque de résorption transcutanée de l’iode).
– Couvrir d’un pansement sec stérile.
Traitement général :
– Traitement antalgique en cas de douleur : classe, posologie et dose à adapter à chaque patient.
– Antibiothérapie générale en cas de :
• Surinfection (voir infections cutanées bactériennes).
• Ulcère phagédénique (au stade précoce, l’antibiothérapie peut-être utile. Elle est souvent inefficace au stade chronique) :
PPF (ou procaïne benzylpénicilline) IM : une injection par jour (si besoin à injecter la moitié de la dose dans chaque fesse)
Enfant : 100 000 UI/kg/jour pendant 7 jours
Adulte : 4 M UI/jour pendant 7 jours
En cas d’allergie à la pénicilline :
érythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 prises
Adulte : 2 g/jour à diviser en 2 prises
ou
doxycycline PO (sauf chez l’enfant de moins de 8 ans et la femme enceinte ou allaitante)
Enfant de plus 8 ans : 4 mg/kg/jour en une prise
Adulte : 200 mg/jour en une prise
ou
métronidazole PO
Enfant : 30 mg/kg/jour à diviser en 3 prises
Adulte : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises
Après 7 jours de traitement, si l’antibiothérapie est efficace, prendre le relais par voie orale phénoxyméthylpénicilline PO aux mêmes doses (ou poursuivre le traitement avec érythromycine ou doxycycline ou métronidazole aux doses indiquées ci-dessus). La durée du traitement dépend de l’évolution clinique.
– Traitement de la cause.
– Mesures complémentaires :
• Surélever les jambes en cas d’insuffisance veineuse et/ou lymphatique.
• Prévention antitétanique.
• Greffe cutanée 1 si ulcère étendu, propre, rouge et plan. L’excision chirurgicale large des tissus infectés suivie de greffe cutanée est souvent nécessaire pour obtenir la guérison dans l’ulcère phagédénique et l’ulcère de Buruli.
1* Pour la technique de greffe cutanée, se référer au guide Gestes médico-chirurgicaux en situation d’isolement, MSF.
