Douleur de hanche

Une douleur de hanche, c’est-à-dire une douleur secondaire à une arthropathie coxofémorale, peut correspondre à de très nombreuses étiologies.

Avant de les rechercher, il faut affirmer l’origine coxo-fémorale de la douleur, ce qui n’est pas toujours tâche aisée.

DIAGNOSTIC :

Examen clinique :

Interrogatoire :

Il précise :

– le mode d’installation de la douleur : progressif ou brutal, post-traumatique ;

– la topographie de la douleur et ses irradiations : le plus souvent inguinale avec irradiation à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou, plus rarement latérale (trochantérienne) ou postérieure (fesse). La gonalgie isolée et révélatrice d’une coxopathie est aussi classique que trompeuse : toujours évaluer la hanche dans l’exploration d’une douleur du genou ;

– l’horaire de la douleur : mécanique ou inflammatoire ;

– l’intensité et le profil évolutif, la sensibilité aux traitements ;

– le retentissement fonctionnel : réduction du périmètre de marche, boiterie, raideur, insomnie, utilisation d’une canne, etc., paramètres bien évalués par l’indice algofonctionnel de Lequesne pour les coxopathies (Tableau I) ;

– les antécédents, les signes généraux (amaigrissement, fièvre, etc.), les symptômes à distance.

Examen clinique :

L’examen clinique est toujours bilatéral et comparatif.

Sur le patient debout et à la marche, on recherche une boiterie, une attitude vicieuse de la hanche (raccourcissement, flexum, rotation), une inclinaison du bassin, une exacerbation douloureuse à l’appui monopodal.

Sur le patient couché, on recherche :

– une a myotrophie quadricipitale ;

– une attitude vicieuse en flexum, un raccourcissement du membre inférieur ;

– des points douloureux à la pression inguinale ou trochantérienne ;

– une limitation des amplitudes de mobilité passive, dont les valeurs normales sont : 130° en flexion et 15° en extension (patient en décubitus ventral), 45° en abduction et 30° en adduction, 45° en rotation externe et 30° en rotation interne ;

– un syndrome clinostatique : impossibilité de décoller le membre inférieur en extension du plan du lit en décubitus dorsal, quasi pathognomonique d’une pathologie cotyloïdienne (le plus souvent maligne).

Examens d’imagerie :

Radiologie standard :

Elle permet le plus souvent de confirmer l’existence d’une coxopathie et d’en préciser l’étiologie.

Deux incidences suffisent : le cliché de bassin de face en position debout avec rotation interne des membres inférieurs à 30° et le faux profil de Lequesne, qui est un vrai profil de hanche (le profil chirurgical ne permet pas l’étude de l’articulation coxofémorale mais celle du col fémoral). Une évaluation coxométrique peut utilement compléter le bilan radiologique standard.

Autres examens d’imagerie :

Ils se justifient lorsque l’impression clinique est très en faveur d’une coxopathie mais que la radiologie standard n’est pas encore contributive.

Peuvent être réalisées :

– une scintigraphie osseuse au technétium 99, très sensible mais non spécifique ;

– une arthrographie opaque, volontiers couplée à un scanner, qui précise au mieux l’état des surfaces cartilagineuses et permet la mise en évidence de corps étrangers intra-articulaires radiotransparents ;

– surtout une IRM, examen largement le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic étiologique d’une coxopathie.

Autres examens complémentaires :

Ils sont surtout intéressants pour le diagnostic de l’étiologie d’une coxopathie :

– la biologie usuelle se résume en première intention à la recherche d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation [VS], protéine C-réactive [CRP]) ;

– la ponction échoguidée d’un épanchement synovial mise en évidence en IRM peut être intéressante pour préciser la nature mécanique ou inflammatoire de la coxopathie ;

– de multiples examens paracliniques peuvent être demandés dans le cadre du bilan étiologique.

Diagnostic différentiel :

De très nombreuses pathologies peuvent éventuellement faire évoquer à tort une coxopathie :

– pathologies neurologiques : surtout cruralgie L3 ou L4, mais aussi névralgie obturatrice (L2), sciatique L5 (classique « flèche inguinale ») ou méralgie paresthésique (névralgie fémorocutanée).

Les douleurs projetées d’origine articulaire postérieure lombaire basse sont très fréquentes ;

– pathologies osseuses de voisinage (fracture de contrainte, fissure de Looser-Milkman, fissure pagétique, métastase osseuse, etc.), qui peuvent concerner le cadre obturateur, la tête, le col ou la diaphyse du fémur, le cotyle ;

– pathologies tendineuses périarticulaires : principalement la tendinite (ou tendinobursite) du moyen fessier, mais aussi la tendinite des adducteurs (et la pubalgie), la tendinite du psoas et celle du droit antérieur ;

– autres pathologies de voisinage : hernie inguinale et crurale, adénopathie, arthropathie sacro-iliaque, tumeur pelvienne, etc.

ÉTIOLOGIE :

En pratique, le diagnostic de coxopathie étant évoqué par l’examen clinique, la recherche de l’étiologie repose avant tout sur les résultats de la radiologie standard.

Bilan radiographique normal :

Coxopathie d’allure mécanique avec VS/CRP normales :

Il faut évoquer plusieurs diagnostics, à un stade débutant encore infraradiologique.

Coxarthrose :

La coxarthrose peut être symptomatique sans traduction radiologique initiale, en dehors d’une ostéophytose modérée et considérée comme banale.

Dans la coxarthrose destructrice rapide, la douleur, volontiers intense et d’installation brutale, précède le pincement coxofémoral : intérêt de l’IRM, voire de l’arthrographie, afin de mettre en évidence un épanchement intra-articulaire et des lésions de chondrolyse débutante.

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale :

L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale se manifeste classiquement par une douleur de survenue brutale, très invalidante à la mise en charge, et parfois insomniante. La radiologie standard est longtemps retardée par rapport à la clinique. À ce stade infraradiologique, la scintigraphie osseuse est déjà évocatrice en révélant, très précocement, une hyperfixation localisée de la tête fémorale. L’IRM confirme l’ostéonécrose, avec image de séquestre polaire supérieur, limitée par un liseré hypo-intense en T1. Le reste de la tête est occupé par un oedème médullaire, en hyposignal T1 et hypersignal T2.

La mise en évidence d’anomalies identiques sur la hanche controlatérale est fréquente, malgré l’absence de symptômes. La découverte d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale impose la recherche d’une étiologie ou de facteurs favorisants (Tableau II). Dans la plupart des cas cependant, aucune étiologie particulière n’est retrouvée. L’évolution est variable, parfois favorable avec interruption du processus nécrotique, mais, le plus souvent, elle se fait plus ou moins rapidement vers la constitution d’une coxarthrose secondaire.

Algodystrophie :

L’algodystrophie de la hanche est rare. Elle se manifeste par des douleurs d’aggravation progressive, de rythme mécanique, avec boiterie et impotence fonctionnelle parfois sévère. Elle peut succéder à un traumatisme ou à un accident neurologique, mais apparaît le plus souvent idiopathique. Chez la femme, une algodystrophie peut survenir en fi n de grossesse (3e trimestre), avec guérison progressive dans les semaines suivant l’accouchement.

Initialement, la radiologie est normale (et peut le rester tout au long de l’évolution), mais l’IRM est très précocement contributive : hyposignal en T1 et hypersignal en T2 du cotyle, de la tête et du col fémoral, s’étendant assez largement vers la diaphyse, sans image de séquestre. Un épanchement synovial est fréquent.

Une hyperfixation scintigraphique est également précocement constatée, sans spécificité.

Fractures de contrainte :

Les fractures de contrainte (ou de fatigue) du col fémoral et des branches ilio- et ischiopubiennes, de même que les fissures de Looser-Milkman ostéomalaciques, sont également à l’origine de douleurs mécaniques survenant dès la mise en charge, avec boiterie importante ou démarche dandinante. La radiologie standard est franchement décalée par rapport à la clinique, les premières anomalies visibles correspondant souvent au cal en formation. Le diagnostic, très fortement suggéré par une hyperfixation intense en scintigraphie, est alors confirmé par le scanner, qui peut visualiser le trait de fracture, ou l’IRM qui met en évidence l’importance de l’oedème médullaire périfracturaire.

Pathologie de la synoviale :

Les pathologies de la synoviale sont rares et sont à l’origine de douleurs mécaniques et de phénomènes de blocage. Ceux-ci doivent alerter et faire réaliser une arthrographie (utile ment complétée d’un scanner) à la recherche de « corps étrangers intra-articulaires » d’origine synoviale, traduisant une prolifération pathologique : chondromatose, synovite villonodulaire, synovialome bénin ou synovialosarcome. L’IRM peut être également contributive.

Tendinobursite du moyen fessier :

La tendinite du moyen fessier (ou tendinobursite trochantérienne) est une cause fréquente de douleur régionale sans traduction radiologique spécifique. Pour mémoire, la constatation de calcifications tendineuses péritrochantériennes est extrêmement banale, en dehors de toute tendinite clinique, et l’absence de calcifications visibles ne doit pas remettre en cause le diagnostic de tendinite. Celle-ci se manifeste par des douleurs mécaniques à la face externe de la hanche, irradiant à la face latérale de la cuisse jusqu’au genou, voire à la jambe (pseudosciatique L5), gênant la marche et la montée des escaliers, et parfois insomniantes en décubitus latéral.

À l’examen, on reproduit la douleur à la pression trochantérienne, l’abduction contrariée de la cuisse est douloureuse mais la mobilité de la hanche, certes douloureuse, est conservée.

L’IRM peut révéler, d’une part, la normalité de l’articulation elle-même, et d’autre part, un hypersignal en T2 dans l’épaisseur du tendon inflammatoire, voire du liquide (bursite).

Le traitement repose sur les infiltrations locales de cortisone.

Coxopathie d’allure inflammatoire et/ou VS/CRP élevées :

Il convient là encore d’éliminer une algodystrophie, une coxarthrose (principalement dans sa forme destructrice rapide) ou une tendinobursite du moyen fessier, qui peuvent revêtir un caractère inflammatoire, avec douleur insomniante.

Mais, il convient surtout de rechercher une coxopathie débutante de nature inflammatoire, trop récente pour avoir une traduction radiologique.

Coxites :

Les coxites partagent des caractéristiques cliniques communes : douleur de rythme inflammatoire, fièvre (variable et inconstante), aggravation rapide, liquide synovial de formule inflammatoire.

* Coxites infectieuses à germes banals :

Elles se traduisent par des douleurs et une impotence fonctionnelle majeure, dans un contexte manifestement septique (fièvre élevée, frissons, grand syndrome inflammatoire biologique). Les anomalies radiologiques sont souvent retardées par rapport à la clinique et le diagnostic repose sur les prélèvements bactériologiques, y compris la ponction d’un épanchement articulaire repéré en échographie ou IRM.

* Coxite tuberculeuse (ou coxalgie) :

Elle a une évolution beaucoup plus chronique, avec, là encore, un retard radiologique constant.

Le diagnostic repose sur l’isolement du bacille de Koch après mise en culture du liquide synovial ou d’un fragment biopsique de synoviale, dont l’étude histologique peut aussi être contributive.

Le diagnostic de trochantérite tuberculeuse, évoqué en IRM, est également affirmé par la mise en évidence du bacille de Koch ou d’anomalies histologiques caractéristiques (granulome avec nécrose caséeuse).

* Coxites rhumatismales :

Elles peuvent s’intégrer dans un contexte de pathologie inflammatoire chronique connue, surtout polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies et rhumatisme psoriasique ou, plus rarement, les révéler. Dans 50 % des cas, le pronostic fonctionnel des coxites rhumatismales est médiocre, surtout si elles viennent compléter une atteinte rachidienne dans un contexte de spondylarthropathie.

* Coxites microcristallines :

Elles sont dominées par la chondrocalcinose, dont les stigmates radiologiques sont inconstants.

La mise en évidence des microcristaux de pyrophosphate de calcium est possible dans l’épanchement synovial. D’autres microcristaux peuvent être responsables (acide urique, hydroxyapatite).

Ostéome ostéoïde du col fémoral :

L’ostéome ostéoïde du col fémoral, tumeur bénigne du sujet jeune, est particulier par la survenue de douleurs électivement nocturnes, classiquement améliorées par l’Aspirine®. La radiologie standard est le plus souvent normale et la mise en évidence du nidus repose sur la réalisation de divers examens : scintigraphie osseuse (hyperfixation punctiforme), scanner et IRM.

La sanction thérapeutique est toujours chirurgicale.

Bilan radiographique pathologique :

Coxopathie d’allure mécanique, avec VS/CRP normales :

Coxarthrose :

C’est l’étiologie la plus banale, elle associe radiologiquement une ostéophytose de topographie variable, précédant le pincement articulaire habituellement localisé et polaire supéroexterne, et l’ostéosclérose cotyloïdienne, au sein de laquelle peuvent apparaître des géodes d’hyperpression. Dans la coxarthrose destructrice rapide, le pincement, intéressant plus de 50 % de l’interligne en moins de 6 mois, précède largement l’ostéophytose.

* Traitement de la coxarthrose :

Le traitement est médical aussi longtemps que possible (surtout avant 60 ans), puis chirurgical lorsque la douleur et/ou l’impotence fonctionnelle deviennent incompatibles avec une vie normale. Fait essentiel, les indications thérapeutiques ne doivent pas reposer sur le degré de destruction radiologique, mais uniquement sur des critères cliniques (absence de parallélisme radio-clinique).

Traitement médical :

Le traitement médical vise uniquement à réduire les douleurs. En cas de coxarthrose secondaire à une dysplasie de hanche, il ne doit pas retarder la correction chirurgicale d’éventuelles anomalies anatomiques.

Le traitement médical associe :

– Certaines règles hygiéno-diététiques, visant à diminuer les douleurs et ralentir la destruction :

– diminution de la surcharge pondérale ;

– utilisation d’une canne, du coté opposé à la hanche douloureuse, et recours à des sièges hauts ;

– éviction des marches et des stations debout trop prolongées, ainsi que des activités sportives traumatisantes, en privilégiant les sports « doux » (natation ou vélo).

– Des traitements antalgiques et/ou a nti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), visant à réduire la douleur et à préserver une certaine autonomie. L’adjonction de traitements antiarthrosiques symptomatiques d’action lente, tels que insaponifiables d’avocat et de soja, sulfate de chondroïtine, diacerhéine et glucosamine, peut être intéressante. Ces AASAL n’ont pas vraiment fait la démonstration d’un effet structural, mais peuvent permettre de réduire la consommation d’antalgiques et d’AINS. Ils doivent être prescrits pour au moins six mois, en prévenant le patient que l’effet est différé d’au moins deux mois.

– Les arthro-infiltrations de corticoïdes (réalisées sous amplification de brillance) ont parfois une efficacité suspensive brillante, de même que les injections locales d’acide hyaluronique.

– La kinésithérapie vise à entretenir la trophicité des muscles péri-articulaires (principalement quadriceps et fessiers), à préserver la mobilité articulaire et à lutter contre les attitudes vicieuses (flexum).

– La crénothérapie peut avoir des effets antalgiques intéressants.

Traitement chirurgical :

En cas de coxarthrose secondaire peu évoluée ou localisée, des interventions chirurgicales conservatrices visent à corriger les anomalies anatomiques existantes (butée osseuse corrigeant une insuffisance cotyloïdienne, ostéotomie de varisation corrigeant une coxa valga).

En cas de coxarthrose évoluée et d’inefficacité du traitement médical, le traitement repose sur la mise en place d’une prothèse totale de hanche.

Deux éléments inorganiques, fixés l’un sur l’os iliaque et l’autre sur le fémur, constituent une nouvelle articulation. Le couple métal-plastique s’avère supérieur au couple métal-métal utilisé jadis, et actuellement plus de vingt modèles différents sont disponibles, avec une espérance de vie actuelle des prothèses de l’ordre d’une vingtaine d’années.

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale :

Elle associe classiquement une ostéocondensation discrète et limitée de la tête, typiquement triangulaire à base supéro-externe, une perte de sphéricité de la tête avec classique décroché « en marche d’escalier », et une image en « coquille d’oeuf », correspondant à l’os cortical surmontant l’os spongieux sous-jacent, nécrosé et effondré. En revanche, il n’y a pas de pincement de l’interligne coxofémoral, ni ostéophytose, ni atteinte du cotyle. Tardivement, les remaniements de la tête fémorale sont à l’origine d’une coxarthrose secondaire.

Algodystrophie de hanche :

Elle peut, comme toute localisation de la maladie, se traduire radiologiquement par une déminéralisation homogène ou plus typiquement pommelée (ou mouchetée), concernant la tête fémorale et le cotyle adjacent. En revanche, il n’y a pas de pincement de l’interligne, ni ostéophytose, ni ostéocondensation.

Autres étiologies :

La chondromatose synoviale devient visible en radiologie standard lorsqu’il y a « ossification » d’un ou plusieurs chondromes (ostéochondromatose).

D’autres coxopathies mécaniques peuvent être révélées par les radiographies standard : coxopathie pagétique (protrusion acétabulaire), ostéochondrite disséquante, arthropathie du tabes (exceptionnelle).

Coxopathie d’allure inflammatoire et/ou VS et CRP élevées :

Les coxites infectieuses et rhumatismales se traduisent radiologiquement par un pincement global de l’interligne, une déminéralisation souschondrale et des érosions osseuses, sans ostéophytose ni ostéocondensation. Les anomalies surviennent de façon particulièrement rapide dans les coxites infectieuses à pyogènes. Dans la coxite aiguë de la chondrocalcinose, un fin liseré calcique soulignant les contours cartilagineux est possible, mais les incrustations calciques sont beaucoup plus rares à la hanche qu’au genou, au poignet ou à la symphyse pubienne.

D’autres causes de douleurs d’allure inflammatoire de la région coxofémorale peuvent être dépistées par les examens radiologiques : métastases, localisations myélomateuses, tumeur maligne primitive (ostéosarcome, chondrosarcome).