Douleur de la main

La main, qui grâce à une anatomophysiologie complexe possède une multitude de fonctions, est particulièrement vulnérable. Toutes les manifestations physiopathogéniques peuvent s’y exprimer : arthrosique, vasculaire, neurologique, infectieuse, tumorale, auto-immune, etc. Mais ce si bel organe se laisse volontiers dévoiler par le médecin : la plupart des diagnostics reposent sur l’examen clinique.

MAIN ARTHROSIQUE :

L’arthrose de la main affecte plus particulièrement, au pouce l’articulation trapézométacarpienne (ou rhizarthrose) et aux autres doigts les interphalangiennes distales (IPD) et proximales (IPP) réalisant les nodosités d’Heberden et de Bouchard. Elle survient le plus souvent chez la femme en périménopause. Même s’il existe une prédisposition génétique, elle est nettement favorisée par les sollicitations mécaniques.

Rhizarthrose :

Diagnostic :

La rhizarthrose est évoquée devant une douleur du bord radial de la main, à la base de l’éminence thénar. Elle survient lors des mouvements de préhension, handicapant les gestes quotidiens.

Parfois, il ne s’agit que d’une maladresse, la patiente lâche les objets.

À l’examen, la douleur est réveillée par la pression de la tabatière anatomique. L’évolution est marquée par une amyotrophie des muscles externes de l’éminence thénar et l’installation d’une déformation : pouce en adduction dans la paume, fermant ainsi le premier espace interosseux et hyperextension de la métacarpophalangienne (MCP) réalisant l’aspect de pouce en Z.

La radiographie montre de façon plus ou moins marquée : un pincement de l’interligne trapézométacarpien, une ostéosclérose sous-chondrale, une ostéophytose marginale, des géodes osseuses et une subluxation du premier métacarpien.

Elle peut également révéler une arthrose scaphotrapézienne très souvent associée. Cependant, il n’existe pas de parallélisme anatomoclinique et certaines arthroses très destructrices ne sont pas symptomatiques.

Traitement :

Le traitement est avant tout médical, permettant d’obtenir l’indolence. Les antalgiques simples sont prescrits en première intention : paracétamol, dextropropoxyphène, codéine, tramadol.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) per os seront réservés aux formes particulièrement douloureuses et prescrits en cure courte de 5 à 7 jours ; en application locale, ils peuvent aussi être efficaces. L’utilisation des antiarthrosiques d’action lente (diacerhéine et chondroïtine sulfate) apporte parfois un soulagement.

Enfin, les infiltrations intra-articulaires sous contrôle radiographique (acétate de prednisolone 0,5 à 1 mL, sans dépasser 3 à 4 infiltrations par an) ont un bon effet antalgique.

L’intérêt de la viscosupplémentation par acide hyaluronique reste à confirmer. Il faut y associer une orthèse portée la nuit ou lors des périodes de repos qui permet de lutter contre la déformation et la douleur.

La chirurgie est réservée aux formes très invalidantes.

Actuellement, trois types d’interventions peuvent être envisagés : l’arthrodèse, la trapézectomie avec ou sans implant en silicone et la prothèse articulaire.

Arthrose des IPD et des IPP :

Diagnostic :

La douleur de l’arthrose des IPD et des IPP est souvent concomitante de l’apparition des nodosités d’Heberden et de Bouchard. L’atteinte des IPD des deuxième et troisième doigts est la plus fréquente. La douleur peut être permanente, la gêne fonctionnelle concerne tous les travaux manuels ; le préjudice esthétique est souvent source de préoccupations.

À l’examen, on peut noter des signes inflammatoires locaux. L’évolution se fait vers une déformation en flexion et une déviation ulnaire de la troisième phalange. La présence de kyste mucoïde à la face dorsale de l’articulation n’est pas rare.

La radiographie n’est pas indispensable au diagnostic.

Elle montre le pincement de l’interligne articulaire et les ostéophytes. Certaines formes très érosives conduisent à un aspect d’encastrement des phalanges avec disparition des épiphyses. Parfois, les présentations très inflammatoires ou très destructrices peuvent faire évoquer un rhumatisme inflammatoire ou métabolique. L’examen des autres articulations, de la peau et des ongles, les radiographies et la biologie (vitesse de sédimentation, protéine C-réactive, FAN [facteur anti-nucléaire], Latex, Waaler-Rose, anticorps anti-CCP [peptide cyclique citrulliné], uricémie) permettent d’écarter l’hypothèse d’une polyarthrite rhumatoïde, d’un rhumatisme psoriasique, d’une chondrocalcinose ou d’une goutte.

Traitement :

Le traitement médical est superposable à celui de la rhizarthrose. La chirurgie est réservée aux formes destructrices sévères. L’exérèse des nodosités n’a pas d’intérêt ; l’arthroplastie peut être parfois envisagée.

PATHOLOGIE DES TENDONS, DE L’APONÉVROSE, ET KYSTES :

La pathologie tendineuse est fréquente à la main en raison des nombreux tendons, particulièrement longs et fins, et de leurs sollicitations mécaniques.

Tendinopathie de De Quervain :

La tendinopathie de De Quervain est évoquée devant une douleur siégeant en regard de l’apophyse radiale, pouvant irradier au dos du pouce ou au bord externe de l’avant-bras. Elle correspond à une ténosynovite des tendons long abducteur et court extenseur du pouce qui passent à cet endroit dans une gaine commune. C’est une pathologie de surmenage.

Diagnostic :

À l’examen, il peut exister une tuméfaction du bord externe du poignet ; la douleur est réveillée par l’extension-abduction active du pouce ou l’inclinaison ulnaire passive du poignet, pouce en adduction.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic ; l’échographie montrerait l’épaississement hypoéchogène des gaines tendineuses.

Cette tendinopathie ne doit pas être confondue avec l’« aïe crépitant » du poignet. Il s’agit alors d’une inflammation de la bourse séreuse, située entre les tendons du radial et le long abducteur du pouce. La douleur s’accompagne d’une tuméfaction crépitante retrouvée quatre travers de doigts au-dessus de la styloïde radiale et est déclenchée par les mouvements de flexionextension du poignet.

Traitement :

Les traitements antalgiques et AINS sont souvent décevants. La mise au repos par une attelle du poignet peut s’associer à une ou deux infiltrations péritendineuses d’acétate de prednisolone.

Les formes rebelles, exceptionnelles, sont confiées au chirurgien.

Doigt à ressaut :

Le doigt à ressaut est une ténosynovite du fléchisseur.

Il est l’expression d’un conflit entre ce tendon et sa gaine digitale, au niveau de la première poulie de réfl exion située à la face palmaire de la MCP. Il affecte plus particulièrement les 1er, 3e et 4e doigts. Il se traduit par des blocages en flexion de l’IPP, souvent douloureux, nécessitant parfois l’aide de l’autre main pour remettre le doigt en extension.

Diagnostic :

À l’examen, on peut retrouver un nodule douloureux à la face palmaire de la MCP. Le plus souvent isolé, il est plus fréquent au cours des rhumatismes inflammatoires ou chez le diabétique.

Traitement :

Son traitement fait appel à une ou deux infiltrations péritendineuses d’acétate de prednisolone en regard de la MCP. Exceptionnellement, l’incision chirurgicale du canal fibreux est nécessaire.

Maladie de Dupuytren :

La maladie de Dupuytren est une fi brose rétractile

de l’aponévrose palmaire, d’étiologie

inconnue.

Diagnostic :

Le patient consulte pour des nodules palmaires, parfois douloureux, à l’origine d’une rétraction des articulations MCP et IPP. Survenant entre 40 et 50 ans, la prédominance masculine est nette.

L’atteinte est bilatérale dans plus de la moitié des cas, affectant plus particulièrement les 4e et 5e doigts. Il existe certainement une prédisposition génétique et certains facteurs favorisants sont connus : les travaux manuels intenses et répétitifs, le diabète, l’alcool et les traitements par barbituriques ou isoniazide.

On distingue quatre formes cliniques : la forme palmaire nodulaire pure à surveiller ; la forme palmodigitale avec déficit d’extension localisé à la MCP qui récupère complètement après traitement ; la forme digitale avec déficit d’extension sur l’IPP dont la récupération postopératoire n’est pas certaine ; la forme palmodigitale (MCP et IPP). Cette affection, au diagnostic strictement clinique, est fréquemment associée à d’autres fibromatoses : les coussinets des phalanges, la maladie de Ledderhose et la maladie de La Peyronie.

Le test « de la table » est un bon indicateur thérapeutique.

La paume posée à plat sur la table, le patient doit pouvoir décoller les doigts du plan horizontal avec la main controlatérale. Dès que ceci n’est plus possible, il faut envisager le traitement.

Traitement :

Il n’existe pas de traitement médical.

L’aponévrotomie à l’aiguille est maintenant une alternative fréquente à l’aponévrectomie chirurgicale.

Kystes :

Les kystes de la main sont des affections fréquentes : en rapport avec une dégénérescence de la capsule, ils se développent à proximité des articulations ou des gaines tendineuses et contiennent une substance de type mucoïde.

Kystes synoviaux :

Diagnostic :

Les kystes synoviaux siègent le plus souvent à la face dorsale du poignet (en regard de l’articulation scapholunaire) chez la femme jeune.

Il s’agit d’une formation arrondie, qui peut être douloureuse lors des mouvements, ferme et rénitente, peu mobile, faisant saillie lors de la flexion du poignet. Développés à la face palmaire, ils peuvent être responsables de compression du nerf médian ou cubital.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic, la radiographie est presque toujours normale.

Traitement :

L’abstention thérapeutique, après avoir rassuré le patient, est de règle. S’il existe une gêne fonctionnelle, ou pour des préoccupations esthétiques, on peut réaliser une ponction évacuatrice, suivie d’une infiltration d’acétate de prednisolone. Malheureusement, la récidive n’est pas rare. Alors, ou lorsqu’il existe une compression neurologique, l’exérèse chirurgicale est possible.

Kystes mucoïdes :

Les kystes mucoïdes siègent préférentiellement à la face dorsale de l’IPD, volontiers satellites d’une arthrose sous-jacente. La gêne est plus souvent esthétique que fonctionnelle. Leur traitement est identique à celui des autres kystes.

SYNDROMES CANALAIRES :

On entend par syndrome canalaire la compression d’un nerf périphérique par des structures anatomiques de voisinage, altérant sa fonction sensitive et/ou motrice.

Syndrome du canal carpien :

C’est le plus fréquent. Il correspond à une compression du nerf médian dans le canal carpien.

Ce dernier est limité en arrière par la face antérieure des os du carpe et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe ; le nerf y chemine en compagnie des tendons fléchisseurs des doigts. Juste avant d’y pénétrer, il donne naissance au rameau sensitif innervant le bord cubital de la paume. Puis il est responsable de la sensibilité de la face palmaire des trois premiers doigts et du bord radial du quatrième, de la face dorsale des 2e et 3e phalanges des 2e et 3e doigts et du bord radial du 4e. Sa fonction motrice principale est la pince pollicidigitale et l’opposition du pouce.

Diagnostic :

Le diagnostic est évoqué devant une douleur, plus particulièrement nocturne, de la main survenant chez une femme de plus de 40 ans. Il peut aussi s’agir de paresthésies ou de sensations de gonflement des doigts, incitant la patiente à secouer la main pour se soulager. L’atteinte, d’installation progressive, est souvent bilatérale, asymétrique, partielle, ne concernant que le pouce et l’index.

L’examen recherche une atteinte neurologique objective du nerf médian et localise sa compression au poignet. L’hypoesthésie superficielle pulpaire est tout d’abord isolée puis peut s’accompagner d’une amyotrophie des muscles thénariens externes et d’un déficit de l’opposition du pouce qui témoignent d’une atteinte neurologique sévère. La compression au poignet est confirmée par la percussion du canal carpien (signe de Tinel) et l’hyperflexion du poignet (signe de Phalen) qui déclenchent les paresthésies. Les principaux diagnostics différentiels sont : la névralgie cervicobrachiale C6 ou C7, le syndrome du défilé thoracique, la compression médullaire cervicale.

L’électromyogramme n’est pas indispensable au diagnostic. Il sera réalisé s’il existe une incertitude clinique ou si un traitement chirurgical est envisagé. L’anomalie électrique la plus sensible est un ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse du nerf médian, sensitive puis motrice, au poignet. L’apparition d’un allongement important de la latence distale motrice est une indication chirurgicale.

Ce syndrome est idiopathique plus de deux fois sur trois. Les formes secondaires se rencontrent au cours de la polyarthrite rhumatoïde, du diabète, de l’hypothyroïdie, de la grossesse, de l’acromégalie, et de l’amylose (primitive du myélome ou des hémodialysés). Le syndrome du canal carpien est inscrit au tableau des maladies professionnelles.

Traitement :

Le traitement est médical lorsque les troubles sensitifs restent isolés. Le port d’une attelle de repos du poignet la nuit suffi t fréquemment. On peut y adjoindre des infiltrations (au maximum trois) du canal carpien par un dérivé corticoïde.

Cependant, la récidive n’est pas rare.

La chirurgie doit être envisagée au décours du traitement médical si échec ou récidive, et d’emblée s’il existe des arguments cliniques ou électromyographiques d’atteinte sévère. Réalisable à ciel ouvert ou en endoscopie, elle consiste en une incision du ligament annulaire du carpe et une neurolyse du médian, éventuellement associée à une ténosynovectomie des fléchisseurs.

Syndrome du canal de Guyon :

La compression du nerf cubital dans le canal de Guyon, responsable de douleurs et de paresthésies du bord cubital de la main, est beaucoup moins fréquente.

ALGODYSTROPHIE :

Diagnostic :

L’algodystrophie est un syndrome douloureux régional caractérisé par des perturbations vasomotrices.

La main est oedèmatiée, cyanique, siège d’une hypersudation. La douleur, à type d’allodynie et d’hyperalgésie, est majorée par les mouvements et source d’une impotence fonctionnelle souvent importante.

Survenant à tout âge, elle peut s’accompagner d’une atteinte de l’épaule (à type de capsulite rétractile) réalisant alors le syndrome épaule- main. Les facteurs déclenchants sont : le traumatisme du membre supérieur (fracture ou entorse) ; la chirurgie orthopédique ; les affections neurologiques centrales (accident vasculaire cérébral, tumeur cérébrale, hémiplégie) ; les affections thoraciques (cardiovasculaires ou pulmonaires) ; la rééducation intempestive et les médicaments (phénobarbital, isoniazide).

La scintigraphie osseuse au technétium, très démonstrative, révèle une hyperfixation osseuse du carpe, débordant aux doigts et à l’avantbras.

La radiographie montre de façon plus tardive une déminéralisation mouchetée, étendue à plusieurs os. Rarement, chez le sujet jeune, la scintigraphie osseuse montre au contraire une hypofixation.

Traitement :

Les antalgiques de classe I, II, voire III, sont souvent insuffisants. Les injections de calcitonine en sous-cutané, 5 fois par semaine pendant 4 semaines sont efficaces. Afin d’en améliorer la tolérance, elles peuvent être réalisées en soirée après le repas, en association avec un antiémétique.

Parallèlement, une rééducation douce, voire une infiltration du canal carpien, est à prévoir.

Les formes réfractaires peuvent faire l’objet d’un bloc intraveineux au buflomédil (Fonzylane®) ou de perfusions de pamidronate (Arédia®).

MAIN INFECTIEUSE :

La main, particulièrement exposée aux plaies cutanées, est volontiers sujette aux infections par inoculation directe. Le staphylocoque aureus est le premier agent responsable ; l’infection à streptocoque β-hémolytique peut être nécrosante.

Panaris :

Diagnostic :

Il débute par une lésion érythémateuse et douloureuse du pourtour de l’ongle, et évolue vers une tuméfaction pulpaire volontiers surmontée d’une phlyctène purulente. La douleur est alors insomniante, s’accompagnant de fièvre, d’une lymphangite et d’une adénopathie régionale.

Traitement :

Au stade initial, le traitement repose sur des bains antiseptiques pluriquotidiens (Hexomédine® transcutanée, par exemple) et une antibiothérapie per os antistaphylococcique (synergistine, oxacilline). Cependant, si l’évolution n’est pas franchement favorable en 48 heures, où si le patient est vu d’emblée au stade de collection, le drainage chirurgical s’impose sans délai. En effet, il faut toujours craindre une évolution vers un phlegmon des gaines des fléchisseurs ou une ostéoarthrite phalangienne.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués car ils peuvent favoriser l’extension de l’infection en profondeur. La prophylaxie antitétanique est indispensable.

Phlegmon des gaines synoviales :

C’est une urgence diagnostique et thérapeutique car il peut se compliquer d’une nécrose des tendons. La porte d’entrée infectieuse est souvent locale et évidente. Il faut l’évoquer lorsqu’il existe une douleur à la palpation du cul-de-sac synovial proximal, à distance de la porte d’entrée, et un oedème palmaire. Le doigt est alors en flessum antalgique. L’exploration chirurgicale s’impose.

Pasteurellose :

C’est une infection par inoculation de Pasteurella multocida, petit bacille gram négatif, à l’occasion d’une morsure ou d’une griffure de chat ou de chien. Dans un délai de moins de huit heures survient une lésion oedémateuse et érythémateuse extrêmement douloureuse ; la petite plaie est souvent suintante. Une antibiothérapie par doxycycline, amoxicilline ou fluoroquinolone pendant 8 à 10 jours est indiquée.

MAIN VASCULAIRE :

Phénomène de Raynaud :

C’est l’affection vasculaire douloureuse la plus fréquente (cf. Phénomène de Raynaud).

Engelures :

Elles réalisent un acrosyndrome cutanéovasculaire, bénin, induit par le froid. Il s’agit de placards maculopapuleux violacés, volontiers purpuriques, souvent prurigineux et douloureux.

Affectant la jeune femme, ils siègent à la face dorsale des 2e et 3e phalanges. Leur évolution est saisonnière.

Le traitement est avant tout préventif (protection contre le froid), le recours à la nifédipine est exceptionnel.

Érythermalgie :

C’est un acrosyndrome vasculaire paroxystique.

L’affection se caractérise par des crises douloureuses, à type de brûlures intéressant les mains (et parfois les pieds), s’accompagnant d’un érythème et évoluant sur quelques minutes ou quelques heures. Les crises sont volontiers déclenchées par la chaleur ou les efforts. Le plus souvent idiopathique, elle concerne alors l’homme d’âge mur. Elle peut être secondaire à un syndrome myéloprolifératif.

Si l’Aspirine® est efficace dans les formes secondaires, les formes primitives sont rebelles à tout traitement.

Nécroses digitales :

Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques.

La pulpe est le siège d’un placard noirâtre qui laisse la place à une ulcération. Les étiologies sont multiples, couvrant l’ensemble des vascularites et rejoignant celles du phénomène de Raynaud secondaire : sclérodermie, syndrome des antiphospholipides primitif ou lupique, maladie de Buerger ; thrombocytémie essentielle, embolies de cristaux de cholestérol, complication de l’utilisation des engins vibrants, dérivés de l’ergot de seigle, bêtabloquants, vincristine, bléomycine.

Le traitement, parallèlement à celui de la maladie causale, repose sur les inhibiteurs calciques (nifédipine ou nicardipine), les dérivés de la prostacycline et l’héparinothérapie.

MAIN FRACTURÉE :

La fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu est bien plus fréquemment une fracture de fatigue, par impact répété d’un manche, qu’une fracture par traumatisme violent.

Elle sera évoquée chez le sportif (tennis, golf, base-ball) qui souffre à la partie proximale du bord cubital de la main, et dont la force de préhension est diminuée. À l’examen la douleur est réveillée à la pression de la région proximale de l’éminence thénar, et la flexion contrariée des 4e et 5e doigts.

La radiographie du poignet en supination à 45°, ou le scanner en « position de prière » objective la fracture.

OSTÉONÉCROSE DU SEMI-LUNAIRE :

La maladie de Kienböch doit être évoquée devant une douleur de la face dorsale du carpe, survenant chez un homme jeune. Le semi-lunaire, situé au milieu de la première rangée du carpe, est presque entièrement recouvert de cartilage et ne possède que deux petits orifices vasculaires.

Diagnostic :

La douleur initiale est souvent rapportée à un traumatisme mineur. Puis, elle tend à devenir permanente, particulièrement exacerbée par l’extension de la main. Elle peut s’accompagner d’une diminution de la force de préhension.

L’examen clinique est pauvre, mais précis. La douleur est réveillée par la pression de la « fossette de crucifixion » située à la base du 3e métacarpien.

La radiographie permet le diagnostic, en montrant une trame osseuse hétérogène et un os déformé, selon l’ancienneté de la nécrose.

L’évolution se fait vers l’arthrose. L’IRM peut être utile pour préciser les lésions.

Traitement :

Le traitement médical associe antalgiques et repos articulaire par orthèse du poignet. Lorsque la gêne fonctionnelle est importante, il faut envisager la chirurgie. Il existe différentes techniques qui permettent d’obtenir l’indolence et d’éviter le collapsus carpien.

MAIN INFLAMMATOIRE :

Les atteintes ostéoarticulaires inflammatoires auto-immunes ou métaboliques affectent volontiers la main. Elles sont aisément évoquées lorsque l’atteinte est bilatérale ou concerne d’autres articulations.

Polyarthrite rhumatoïde :

Elle est responsable d’arthrites de la radiocarpienne, des MCP et des IPP. Le terrain (femme jeune) et le long dérouillage matinal doivent permettre de l’évoquer dans sa phase initiale.

La confirmation du diagnostic repose sur l’immunologie (FAN, Latex, Waaler-Rose, anticorps anti-CCP) et la radiographie (érosions osseuses sous-chondrales).

Rhumatisme psoriasique :

Il se localise de façon caractéristique aux IPD mais aussi aux IPP (doigt en saucisse). L’atteinte cutanée et l’onychopathie peuvent initialement permettre d’orienter le diagnostic.

Chondrocalcinose articulaire :

Elle donne volontiers des manifestations inflammatoires aiguës radiocarpiennes et de la colonne du pouce chez un sujet de plus de 50 ans.

La radiographie recherche le liseré calcique du ligament triangulaire du carpe ou l’arthropathie scaphotrapézienne.

Goutte :

Elle ne se manifeste jamais de façon isolée à la main. Les tophi et l’arthropathie concernent les MCP, les IPP et les IPD.

MAIN TUMORALE :

Nous abordons là une pathologie peu fréquente.

Les tumeurs osseuses malignes primitives ou secondaires sont exceptionnelles à la main.

Enchondrome :

C’est la tumeur bénigne la plus fréquente. Se développant aux phalanges, elle peut être responsable de douleurs lors de la préhension ou de fracture pathologique.

La radiographie révèle une lacune métaphysaire érodant la corticale interne. Le comblement chirurgical est indiqué si la tumeur est symptomatique.

Autres tumeurs :

Deux autres tumeurs bénignes, caractéristiques par leur présentation douloureuse, méritent d’être évoquées.

Ostéome ostéoïde :

C’est une tumeur osseuse constituée d’un nidus (tissu ostéoïde hypervascularisé) entouré d’une ostéosclérose. Il se rencontre volontiers chez l’homme jeune, révélé par une douleur très localisée, spontanée, à recrudescence nocturne et calmée par l’aspirine.

La scintigraphie osseuse permet d’orienter le diagnostic qui sera confirmé par l’IRM.

Tumeur glomique :

C’est une tumeur sous-unguéale du glomus neuromyoartériel.

La douleur est caractéristique : vive, intense, provoquée par la moindre pression de l’ongle ou variation thermique. L’imagerie par résonance magnétique permet de la mettre en évidence.

Traitement :

Le traitement de ces deux tumeurs est l’exérèse chirurgicale