Goutte

– L’hyperuricémie (> 70 mg/L) est nécessaire pour établir le diagnostic de goutte mais c’est la présence de cristaux d’urate de sodium dans le liquide synovial qui permet d’affirmer le diagnostic.

– L’hyperuricémie idiopathique est la plus fréquente, notamment chez les sujets pléthoriques

– Le déficit enzymatique en HGPRT dont la forme complète est le syndrome de Lesch-Nyhan qui se traduit chez le nourrisson par une encéphalopathie, des mouvements anormaux et des comportements d’automutilation. Dans sa forme incomplète (liée à l’X) elle peut donnée une goutte sévère tophacée chez les sujets jeunes de sexe masculin

– Les autres causes d’hyperuricémie sont : l’insuffisance rénale chronique par défaut d’élimination, les hémopathies malignes par augmentation du catabolisme des acides nucléiques

– Les médicaments qui peuvent induire un accès goutteux sont : l’aspirine à faible dose, les diurétiques (surtout thiazidiques), autres (pyrazinamide, éthambutol, ciclosporine)

– L’atteinte mono-articulaire est la forme la plus fréquente dans l’accès goutteux. L’atteinte est la plus souvent au niveau de la métatarsophalagienne du gros orteil. Survenant habituellement chez un homme de la soixantaine.

– Avec hyperesthésie cutanée, des signes inflammatoire important et une fébricule.

– Les articulations les plus touchées après la métatarsophalagienne du gros orteil sont : le genou, le pied, la cheville, la main et le coude. Autres : ténosynovites, tendinite (tendon d’Achille) ou des boursites.

– Le premier accès ne commence jamais par les membres supérieurs

– L’inflammation goutteuse est récidivante

– Les principaux facteurs déclenchants d’une crise de goutte sont les traumatismes, la période post-opératoire, les excès alimentaires ou alcooliques, les premiers moins d’un traitement hyporuricémiant et l’IDM.

– L’efficacité spectaculaire de la colchicine est un argument diagnostique capital.

– Le liquide articulaire (qui doit être toujours ponctionné) est inflammatoire (> 2000 éléments/mm3) et montre la présence de cristaux d’urates de sodium, le plus souvent intracellulaire (PNN). Elles sont pathognomoniques.

– Ces cristaux sont caractéristiques par leur aspect effilé à bouts pointus ; biréfringence négative.

– Les radiographies standard lors des premiers accès sont normales (parfois épaississement des parties molles périarticulaires). Les cristaux d’urates de sodium sont radiotransparents.

– Devant le tableau clinique d’une monoarthrite fébrile on doit penser à une arthrite septique

– La chondrocalcinose (pseudogoutte calcique) est différenciée de la gouttes par les éléments suivants : l’atteinte métatarsophalagienne du gros orteil est plus grave ; plutôt femme âgée ; cristaux de pyrophosphates de Ca++ (radio-opaques, aspect parallélépipédique à bout carré). La colchicine est efficace (mais moins que la goutte).

– La goutte chez la femme est exceptionnelle avant la ménopause (le plus souvent secondaire).

– Goutte polyarticulaire (le plus souvent secondaire)

– La forme chronique se voit lors d’un traitement mal conduit ou non pris. On observe, des tophus (dépôts cutanés d’acide urique) qui sont indolores, parfois peau ulcérée.

– Les sièges d’élection du tophus sont les oreilles, les coudes, les pieds et les mains.

– Radiologiquement, les arthropathies uratiques (chroniques) sont caractérisées par un pincement de l’interligne, des géodes (bien limitées) des extrémités osseuses (dépôt uratiques intraosseux) et parfois une ostéophytose marginale.

– On remarque une prédilection pour les régions froides du corps (oreille, doits, orteils) ou les tissus mal vascularisés (cartilage ou tendon)

– Les manifestations rénales de la goutte sont : la lithiase urinaire (calcules radiotransparents) et la néphropathie goutteuse (interstitielle).

– La lithiase urinaire est favorisée par l’hyperuricémie, l’acidité urinaire et la réduction de la diurèse.

– le traitement de l’accès goutteux se fait par : la colchicine (3 mg puis baisse)

– la colchicine à une action anti-inflammatoire ; elle entrave la phagocytose des cristaux d’urate de sodium par les PNN en diminuant leur mobilité. Elle n’agit par sur l’uricémie. L’indométacine et proposée en 2e position.

– Il n’y pas lieu de débuter un traitement hypo-uricémiant lors du premier accès goutteux

– L’allopurinol (Zyloric) est un hypo-uricémiant qui diminue l’uricosynthèse par inhibition de la xanthine-oxydase. Il peut être prescrit en cas d’insuffisance rénale. C’est un traitement à vie.

– Le traitement hypo-uricémiant doit être débuté à distance de l’accès goutteux (1 mois) et sous couvert de colchicine les premiers mois.

– Ne pas oublier qu’un traitement hypo-uricémiant peut être à l’origine d’un accès goutteux +++

– Les indications du traitement hypo-uricémiant : l’existence du tophus (ne pas arrêter la colchicine jusqu’à disparition du tophus) ; les accès goutteux récidivants, les arthropathies goutteuses et la néphropathie goutteuses.

– En cas de lithiase rénale, il faut alcaliniser les urines avec de l’eau de Vichy.

– Ne pas oublier les mesures hygiéno-diététiques.