A- Type I :
– Ostéoporose post-ménopausique. Survient entre 50 et 70 ans
– Six fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme
– Touche avec prédilection l’os trabéculaire
– Fracture de l’extrémité inférieure du radius et tassement vertébral
B- Type II :
– Ostéoporose sénile ; survient après 70 ans
– 2 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme
– Elle touche l’os trabéculaire et l’os cortical
– Résulte de l’ostéopénie post-ménopausique et surtout de la perte osseuse liée au vieillissement.
– Elle se manifeste surtout par la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, du bassin et des tassements vertébraux partiels progressifs (cyphose)
En fait, il existe une continuité physiopathologique entre ces deux types
2- Facteurs du risque de l’ostéoporose :
* Constitutionnels : Race blanche, antécédents familiaux, petite taille et petit poids
* Nutritionnels : Carence en calcium, carence en vitamine D, carence protidique
* Toxiques : Tabac, alcool, médicaments (corticoïdes, anticonvulsivants, hormones thyroïdiennes
* Ménopause : Précoce, chirurgicale (ovariectomie), sans traitement hormonal.
* Endocrinopathies : Hypercorticisme, hypogonadisme, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie
* Activité : Sédentarité et immobilisation
3- Bilan biologique :
A- Examens systématiques :
– VS ; CRP ; hémogramme
– Electrophorèse des protéines sériques
– Créatinémie
– Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines
B- Commentaires :
Ces examens biologiques sont habituellement normaux au cours de l’ostéoporose primitive hormis une habituelle mais transitoire élévation des phosphatases alcalines au décours immédiat d’un tassement vertébral.
L’objectif est de rechercher les autres ostéopathies fracturaires (myélome, hyperparathyroïdie primitive, ostéomalacie)
4- Radiographie :
A- Principes :
Les radiographies les plus utiles sont :
– Le cliché de bassin de face
– Le cliché de la colonne vertébrale lombaire, dorsale et de la charnière dorsolombaire (F+P), en position couchée
– Suspicion de myélome -> Rx du crâne (F+P)
B- Signes radiologiques :
– Aspect strié et peigné dans le sens vertical des corps vertébraux
– Effacement progressif du tissu trabéculaire (aspect déshabité du corps) et amincissement des corticales.
– Déformations vertébrale : siégeant typiquement dans la charnière dorso-lombaire ou le rachis lombaire (voir plus bas).
– Intégrité du mus postérieur ; niveau < T4 ; conservation des corticales
Déformations vertébrales :
* Tassement cunéiforme antérieur
* Vertèbre biconcave
* Vertèbre en galette (aplatie)
5- Ostéoporoses secondaires :
Ostéoporose cortisonique : C’est la plus fréquente et la plus sévère; contexte de corticothérapie prolongée (asthme) +++
Hypogonadisme masculin : Syndrome de Klinefelter ; hyperprolactinémie ; origine hypophysaire ; hémochromatose…
Dysthyroïdie : Hypothyroïdie (traitement substitutif) ; hyperthyroïdie (augmentation de l’activité des ostéoclastes)
6- Diagnostic différentiel :
Ostéodystrophie rénale : Rapidement éliminer par le dosage de la créatinine plasmatique, de l’urée et de la calcémie
Hyperparathyroïdie primitive : Hypercalcémie ; élévation anormale de la PTH
Ostéomalacie : Voir plus bas
Myélome : Douleurs osseuses ; augmentation de la VS ; géode à l’emporte pièce (surtout les os du crâne)
Métastases osseuses : Atteinte du mur postérieur, ostéolyse et déminéralisation, VS élevée parfois ostéocondensation
Ostéomalacie :
– Installation progressive de douleurs inguino-crurales et fessières, thoracique et scapulaire
– Trouble de la marche (démarche dandinante en canard) par faiblesse des ceintures musculaires
– Aspect flou des contours osseux sur les Rx ; fissures de Looser-Milkman (os long, bassin)
– Biologie : hypocalcémie ; hypophosphorémie, élévation des phosphatases alcalines, hypocalciurie, PTH élevée
Remarque :
* La perte osseuse est liée à une baisse (liée à l’âge) de l’ostéoformation ; à la quelle s’ajoute chez la femme des modifications microarchi-tecturales liées à la ménopause => accélération du remodelage osseux avec des foyers nombreux de résorption ostéoclastique.
* L’ostéoporose est définie par des valeurs densitométriques < 2,5 déviations standard chez la femme
* Au cours du vieillissement, il existe une carence très fréquente en vitamine D entraînant une hyperparathyroïdie secondaire stimulant la réabsorption osseuse.
7- Clinique :
* Les tassements cervicaux et dorsaux hauts ne sont pas de nature ostéoporotique
* Les fractures les plus fréquentes : fracture vertébrale et du col du fémur puis fracture de l’extrémité inférieur du radius
8- Biologie :
Le bilan systématique à réaliser comporte :
* NFS-plaquettes, VS, CRP, électrophorèse des protéines plasmatiques immunoélectrophorèse des urines => éliminer un myélome
* TSH
* Calcémie, phosphorémie, créatininémie
* 1 marqueur d’ostéoformation : ostéocalcine sérique, phosphatase alcaline
* 1 marqueur d’ostéorésorption : CTX sérique, NTX
9- Radiographie osseuse :
Les fractures vertébrales ostéoporotiques répondent à plusieurs critères :
* Diminution de la hauteur de la colonne vertébrale
* Respect du mur postérieur
* Respect de l’arc postérieur
* Absence d’ostéolyse
* Absence d’atteinte des parties molles
Il existe plusieurs types de FV ostéoporotiques
– Vertèbres concaves : enfoncement d’un plateau vertébral
– Vertèbre biconcave : enfoncement des 2 plateaux vertébraux
– Vertèbre cunéiforme : avec diminution de la taille du mur postérieur
– Vertèbre en galette : tassement complet
Le rachis est souvent le siège d’une hypertransparence osseuse diffuse des corps vertébraux, avec un aspect peigné (perte des travées osseuses horizontales responsable d’un aspect de striation) ou liseré de deuil (cors évidé et bien souligné par la conservation du plateau vertébral). Déformation (cyphose, scoliose).
+ TDM : absence d’ostéolyse
+ Scintigraphie : hyperfixation