Attention :
• Il ne s’agit que d’une des localisations de la maladie athéromateuse.
• Atteinte coronaire sévère : 30 à 50% des patients.
• L’HTA est souvent liée à une sténose de l’artère rénale sur ce terrain : attention aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et aux antagonistes de l’angiotensine II.
• L’artéritique meurt souvent de complications cardiaques et cérébrales +++.
• Le traitement médical a ses limites : ne pas négliger le rôle de la revascularisation par radiologie interventionnelle ou chirurgie.
• L’échodoppler fait le diagnostic de la maladie et des lésions associées (aorte, rénales, artères digestives).
• Soins des pieds atraumatiques, éviter les plaies en général.
Clinique :
Stade 1 : asymptomatique, abolition d’un pouls.
Stade 2 : claudication intermittente.
Stade 3 : douleurs de décubitus.
Stade 4 : troubles trophiques, ulcères artériels, gangrène.
Préciser le niveau de la douleur : mollet, fesse, cuisse ; caractère uni ou bilatéral ; l’association à une atteinte hypogastrique (impuissance) ; existence de souffles sur les trajets artériels.
Rechercher d’autres localisations : cervicale, sous-clavière (existence d’une asymétrie tensionnelle), abdominale (souffle épigastrique ou lombaire), coronaire +++ (angor, blockpnée).
Rechercher des troubles trophiques distaux : amyotrophie (mensurations), ulcérations, sécheresse cutanée… ; retard au remplissage veineux.
Prise de la pression artérielle au niveau huméral et de la cheville (auscultation de l’artère pédieuse ou tibiale postérieure – prendre le chiffre de PAS le plus élevé) pour déterminer l’index de pression systolique : IPS = PAS cheville/PAS bras = 0,9 à 1,3. Par exemple, IPS = 0,75 à 0,9 : AOMI bien compensée ; IPS < 0,5 : AOMI sévère.
Exclure une autre cause de douleur (réflexes, mobilité articulaire, etc.) : neurologique (sciatique, cruralgie, canal lombaire rétréci, syndrome thalamique dans le cadre d’un AVC), rhumatologique (fracture de fatigue, pathologie de la voûte plantaire, tendinites, myosites, tumeur osseuse, rhumatismes inflammatoires), veineuse (insuffisance veineuse, thrombose évolutive, anomalie de drainage lymphatique), syndrome des loges…
Examens paracliniques :
— EchoDoppler artériel : permet la visualisation des gros axes (épaississement de I’intima, visualisation de plaques et de leur morphologie, potentialité emboligène) et l’évaluation des flux par Doppler couleur, pulsé et continu. Suffit pour le diagnostic positif et l’évaluation des lésions de voisinage ++ (aorte abdominale, artères viscérales notamment les artères rénales +++), permet la surveillance ++.
— Surtout, recherche d’une autre localisation +++ : échodoppler des artères à destinée cérébrale, sous-clavières, ECG de repos et test d’effort si claudication non serrée, voire scintigraphie myocardique à la PERSANTINE ou échocardiographie de stress… (avis spécialisé).
— Artériographie des membres inférieurs : n’est utile que si on envisage un geste thérapeutique chirurgical ou une angioplastie. Examen de référence, mais vulnérant. Attention chez les insuffisants rénaux (prévenir l’équipe radiologique pour une large hydratation préalable, parfois en séjour hospitalier).
— Certains examens plus spécialisés sont demandés en fonction du contexte : IRM ou tomodensitométrie de l’abdomen en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale.
— La mesure transcutanée d’oxygène en milieu spécialisé est nécessaire pour suivre l’efficacité des traitements, dans les cas très critiques.
Recherche des facteurs de risque vasculaire associés
Tabac +++, HTA, diabète, dyslipidémie…
Traitement :
Règles hygiéno-diététiques :
— Arrêt absolu du tabac.
— Marche régulière (pour le développement des collatérales), jusqu’au seuil douloureux.
— Éviter les situations à risque de traumatisme local.
— Traitement des autres facteurs de risque de l’athérome +++ : l’HTA ne sera pas abaissée trop brutalement dans les ischémies critiques ; attention aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion et aux antagonistes de l’angiotensine II, contre-indiqués en cas de sténose bilatérale des artères rénales, et efficaces – mais au prix d’une atrophie rénale du côté de la sténose en cas de sténose unilatérale.
Traitement médicamenteux :
Il fait appel :
— à des vasoactifs administrés per os, ayant des propriétés rhéologiques ou vasodilatatrices,
— à des antiagrégants plaquettaires surtout,
— à des statines dans le cadre de la prévention secondaire, quel que soit le taux de cholestérol de départ,
— à des IEC avec des précautions d’emploi citées plus haut (surveillance de la créatinine avant et sous IEC), qui réduisent la mortalité indépendamment de la présence d’une HTA.
Revascularisation :
L’indication et la technique sont discutées au mieux en réunion médico-chirurgicale. La revascularisation se fait soit par angioplastie par ballonnet avec éventuellement implantation d’un stent, soit par chirurgie (pontage, endartérectomie). Une occlusion récente peut être reperméabilisée sans chirurgie par thrombolyse, thrombo-aspiration, thrombectomie mécanique.
Ordonnance n° 1 : AOMI stade 2
— Règles hygieno-diététiques.
— Antiagrégants plaquettaires :
PLAVIX [clopidogrel], 1 cp par jour.
— FONZYLANE 300 [buflomédil], 2 cp par jour.
— TAHOR [atorvastatine] 10 mg, 1 cp le soir.
— TRIATEC [ramipril] 2,5 mg à monter jusqu’à 10 mg par jour, 1 cp par jour en une prise.
NB : l’aspirine n’a pas d’AMM dans cette pathologie mais reste un traitement classique (possibilité d’autres localisations athéromateuses), les AVK ne sont pas indiqués.
La persistance d’une claudication invalidante chez un sujet actif, malgré la marche régulière et un traitement adapté et bien suivi plusieurs mois, peut faire discuter dans un second temps une revascularisation. Vaccination antitétanique à jour.
Ordonnance n° 2 : AOMI stade 2 fort ou 3
— Envisager une revascularisation ++ (donc artériographie).
— Vaccination antitétanique à jour.
Ordonnance n° 3 : ischémie aiguë et AOMI stade 4
— Hospitalisation pour perfusions, éventuellement prostacycline IV, anticoagulation et revascularisation en urgence soit médicalement par radiologie interventionnelle, soit par chirurgie.