Brûlures cutanées

Attention :

• Le premier geste d’urgence consiste à refroidir la zone brûlée (et non pas le brûlé : risque d’hypothermie !), de façon à réduire le plus possible la propagation de la chaleur en profondeur, et par là l’approfondissement de la brûlure.

• Toute brûlure cutanée d’étendue supérieure à 15% (adulte), 10% (enfant et vieillard), 5% (nourrisson), nécessite un transport médicalisé vers un centre spécialisé.

• Tout acte local sur une zone brûlée est très douloureux : il faut recourir aux analgésiques, éventuellement aux tranquillisants, limiter au maximum la réfection des pansements (en l’absence de suppuration locale), et proscrire formellement les pansements secs (adhérence) et très absorbants (dessèchement et adhérence).

• L’oedème est toujours un signe évocateur de brûlure profonde (atteinte du derme, tissu vascularisé).

• Toute brûlure non cicatrisée à J15 doit être montrée à un spécialiste, pour la réalisation éventuelle d’une greffe, et surtout pour la prévention des séquelles (rétractions cutanées, cicatrices hypertrophiques), par la mise en route d’une réadaptation spécialisée.

• Les brûlures du 2e degré profond peuvent finir à la longue par cicatriser spontanément, à partir d’îlots préservés (profonds) de couche basale, mais il s’agit alors, le plus souvent, d’une cicatrisation de fort mauvaise qualité à l’origine de séquelles importantes.

Avoir à l’esprit l’histo-physiologie de la peau :

La peau est constituée de deux parties :

— l’épiderme est un tissu épithélial de revêtement : c’est une structure stratifiée, dense, ké­ratinisée et dynamique, qui assure la couverture (protection) ; il se renouvelle en permanence, d’une façon unidirectionnelle, à partir de sa couche profonde et fine mais très active, appelée « couche basale » de Malpighi ; après lésion, il suffit que persistent les culs-de-sac des follicules pileux, entourés de couche basale, pour qu’une régénération (de plus ou moins bonne qualité) puisse se faire spontanément ;

— le derme est un tissu conjonctif de soutien : c’est une structure vascularisée, hydratée, qui assure la nutrition et les propriétés mécaniques de résistance à la tension et d’élasticité; il se ré­génère d’une façon pluri-directionnelle, sous la forme d’un tissu de granulation après lésion.

Évaluer l’étendue de la surface brûlée en pourcentage :

Ceci peut se faire grâce à la « règle des 9 » de Wallace :

— face et cuir chevelu = 9 %,

— un membre supérieur = 9 %,

— une face du tronc (antérieure ou postérieure) = 18 %,

— périnée = 1 %,

— un membre inférieur = 18 %.

Lorsqu’une surface brûlée correspond à une fraction seulement de l’un de ces 5 territoires, on peut évaluer son étendue en utilisant comme « surface étalon » la paume de la main du brûlé dont la superficie correspond à environ 1%.

Évaluer la profondeur de la brûlure en degré :

— Un érythème isolé correspond au 1er degré.

— Une phlyctène (rompue ou non) correspond au 2e degré. La distinction entre 2e degré superficiel, intermédiaire, et profond, s’effectue en fonction de l’aspect du tissu sous la phlyctène :

– un tissu rose ou hémorragique signe en principe un 2e degré superficiel, ou bien intermédiaire surtout s’il est oedémateux ;

– un tissu de coloration hétérogène, piqueté (rouge, blanche, ou brune) et oedémateux, signe en principe un 2e degré profond. Cependant, le diagnostic exact de profondeur dans

le cas d’une brûlure du 2e degré n’est parfois possible qu’à J3 ou J4 :

– une fine escarre (croûte sèche, insensible, formée de tissus mortifiés) témoigne d’un 2e degré intermédiaire ;

– une escarre plus épaisse témoigne d’un 2e degré profond.

— Une escarre épaisse (croûte sèche, insensible, formée de tissus mortifiés), brune ou blanche, correspond au 3e degré.

Se préoccuper des risques évolutifs sévères :

— Les brûlures du 1er degré, des 2e degrés superficiel et intermédiaire, guérissent sans séquelle, excepté quelques petits troubles de pigmentation.

— Les brûlures du 2e degré profond et du 3e degré sont redoutables, car elles exposent grave­ment :

– au risque à court terme d’infection d’escarre, avec la hantise de la septicémie et du choc septique ;

– au risque à moyen et long termes de rétraction cutanée et de cicatrice hypertrophique, dans les mois suivant la cicatrisation (évolution spontanée en l’absence de traitement).

Ordonnance n° 1 : brûlure du 1er degré

— Analgésique,

— BIAFINE [trolamine], plusieurs applications en couche épaisse, de façon à saturer la peau (pansement maintenu pendant environ 3 jours).

Ordonnance n° 2 : brûlure du 2e degré superficiel ou intermédiaire

— Analgésique, plus éventuellement un tranquillisant,

— excision des phlyctènes, puis

— STERLANE, pour le nettoyage des sérosités,

— rinçage à l’eau stérile ou au sérum physiologique, et soit

— BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique] en application, suivie d’une couverture par un pansement de type « substitut cutané » (décollement spontané lors de la cicatrisation : beschitin-w), soit

— FLAMMAZINE [sulfadiazine argentique], appliquée en couche peu épaisse, à renouveler tous les 3 jours (après lavage à l’eau stérile ou au sérum physiologique), lors de la réfection du pansement.

Ordonnance n° 3 : brûlure peu étendue du 2e degré profond ou du 3e degré

— Analgésique, plus éventuellement un tranquillisant,

— STERLANE, pour le nettoyage des sérosités,

— FLAMMAZINE [sulfadiazine argentique], appliquée en couche peu épaisse, à renouveler tous les 2 à 3 jours (après lavage à l’eau stérile ou au sérum physiologique) lors de la réfection du pansement.

Ordonnance n° 4 : brûlure assez étendue à étendue du 2e degré profond ou du 3e degré

— Analgésique (attention aux tranquillisants dans les formes étendues avec signes géné­raux),

— HIBITANE à 20% [chlorhexidine] dilué au 1/2000e (préparation de 1 litre de solution :

2,5 ml de produit pur + eau distillée stérile) en application recouverte d’un pansement, et

— envoi systématique dans un centre spécialisé pour avis, débouchant, soit sur un traitement ambulatoire, soit sur un traitement en hospitalisation.

Ordonnance n° 5 : rééducation spécialisée des brûlures graves siégeant en zone fonctionnelle

— Compression précoce,

— appareillage « en capacité cutanée maximale »,

de façon à éviter la constitution de brides.