Embolie pulmonaire

Attention :

• Diagnostic évoqué par le contexte favorisant et la clinique.

• Toute suspicion d’embolie pulmonaire (EP) impose un transfert en milieu hospitalier pour la confirmation et la mise en route du traitement anticoagulant.

• Ne pas méconnaître les formes frustes, en particulier sans phlébite évidente

Clinique :

Le contexte est celui des thrombophlébites (cf.), mais pas toujours !

Signes fonctionnels : douleur, dyspnée brutale ou croissante, toux, hémoptysie.

Signes physiques : fièvre, tachypnée, tachycardie, phlébite associée (mais parfois absente cliniquement), cyanose, éclat de B2 pulmonaire, souffle systolique éjectionnel pulmonaire ou d’insuffisance tricuspide.

Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d’une dyspnée habituelle.

Formes graves (insuffisance cardiaque droite aiguë) : hépatalgies, signes d’IVD, détresse respiratoire avec choc, cyanose intense.

Examens complémentaires :

— ECG (intérêt d’un ECG antérieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire, signes d’hypertrophie auriculaire droite, déviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet droit ++, ischémie sous-épicardique antéroseptale ; cependant, modifications inconstantes ++ dans les formes frustes.

— Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavités droites, septum paradoxal, insuffisance tricuspide et signes d’HTAP), parfois signes directs d’un thrombus dans les cavités droites (contre-indiquant une artériographie pulmonaire) ou le tronc de l’AP, évaluation du débit cardiaque. L’examen par voie oesophagienne (éventuel) peut parfois visualiser les thrombi proximaux.

— Radiographie thoracique au lit : ascension d’une coupole ++, atélectasies en bandes, comblement d’un cul-de-sac pleural, hypovascularisation localisée, amputation d’une artère pulmonaire, cardiomégalie droite ; cependant, peut être normale ++.

— Gaz du sang : hypoxémie-hypocapnie non spécifique, témoins de la gravité.

— Dosage des D-dimères : sensible (excellente valeur prédictive négative) mais non spécifique.

— Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle élimine le diagnostic +++; anormale, il y a de nombreux faux positifs.

— Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, très performants pour le diagnostic.

Par ailleurs, recherche de signes de thrombose veineuse profonde +++ : cliniques et paracliniques +++.

Conduite à tenir :

— Evoquer d’emblée le diagnostic.

— Apprécier la sévérité du tableau clinique.

— Oxygénothérapie éventuelle.

— Adresser le patient en milieu hospitalier en transport médicalisé (SAMU).

Ordonnance n° 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance

— Repos strict au lit.

— Oxygénothérapie et surveillance de la SaO2 en continu.

— Héparine à la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour à adapter en fonction du TCA (2 à 3 fois le témoin)

ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule injection sous cutanée par jour (la surveillance de l’activité anti-Xa n’est indiquée qu’en cas d’insuffisance rénale, chez le sujet âgé : elle doit être inférieure à 1,5 UI anti-Xa/ml)

— Relais précoce par PREVISCAN [fluindione] 1 cp par jour, à adapter ensuite en fonction de l’INR (entre 2 et 3) :

– bas de contention veineuse ++,

– lever autorisé dès l’hypocoagulabilité correcte obtenue.

— Durée du traitement anticoagulant : 6 mois, ou à vie en cas de facteur de risque de récidive (syndrome des antiphospholipides, déficit en facteur de la coagulation…).

Ordonnance n° 2 : embolie pulmonaire grave avec choc

— En service de soins intensifs

– en l’absence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altéplase] 100 mg IV sur 2 h suivie de HEPARINE à la seringue 400-600 UI/kg/jour,

– mise sous drogues inotropespositives,

– si contre-indication à la thrombolyse, chirurgie en urgence.