Attention :
• Diagnostic évoqué par le contexte favorisant et la clinique.
• Toute suspicion d’embolie pulmonaire (EP) impose un transfert en milieu hospitalier pour la confirmation et la mise en route du traitement anticoagulant.
• Ne pas méconnaître les formes frustes, en particulier sans phlébite évidente
Clinique :
Le contexte est celui des thrombophlébites (cf.), mais pas toujours !
Signes fonctionnels : douleur, dyspnée brutale ou croissante, toux, hémoptysie.
Signes physiques : fièvre, tachypnée, tachycardie, phlébite associée (mais parfois absente cliniquement), cyanose, éclat de B2 pulmonaire, souffle systolique éjectionnel pulmonaire ou d’insuffisance tricuspide.
Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d’une dyspnée habituelle.
Formes graves (insuffisance cardiaque droite aiguë) : hépatalgies, signes d’IVD, détresse respiratoire avec choc, cyanose intense.
Examens complémentaires :
— ECG (intérêt d’un ECG antérieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire, signes d’hypertrophie auriculaire droite, déviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet droit ++, ischémie sous-épicardique antéroseptale ; cependant, modifications inconstantes ++ dans les formes frustes.
— Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavités droites, septum paradoxal, insuffisance tricuspide et signes d’HTAP), parfois signes directs d’un thrombus dans les cavités droites (contre-indiquant une artériographie pulmonaire) ou le tronc de l’AP, évaluation du débit cardiaque. L’examen par voie oesophagienne (éventuel) peut parfois visualiser les thrombi proximaux.
— Radiographie thoracique au lit : ascension d’une coupole ++, atélectasies en bandes, comblement d’un cul-de-sac pleural, hypovascularisation localisée, amputation d’une artère pulmonaire, cardiomégalie droite ; cependant, peut être normale ++.
— Gaz du sang : hypoxémie-hypocapnie non spécifique, témoins de la gravité.
— Dosage des D-dimères : sensible (excellente valeur prédictive négative) mais non spécifique.
— Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle élimine le diagnostic +++; anormale, il y a de nombreux faux positifs.
— Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, très performants pour le diagnostic.
Par ailleurs, recherche de signes de thrombose veineuse profonde +++ : cliniques et paracliniques +++.
Conduite à tenir :
— Evoquer d’emblée le diagnostic.
— Apprécier la sévérité du tableau clinique.
— Oxygénothérapie éventuelle.
— Adresser le patient en milieu hospitalier en transport médicalisé (SAMU).
Ordonnance n° 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance
— Repos strict au lit.
— Oxygénothérapie et surveillance de la SaO2 en continu.
— Héparine à la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour à adapter en fonction du TCA (2 à 3 fois le témoin)
ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule injection sous cutanée par jour (la surveillance de l’activité anti-Xa n’est indiquée qu’en cas d’insuffisance rénale, chez le sujet âgé : elle doit être inférieure à 1,5 UI anti-Xa/ml)
— Relais précoce par PREVISCAN [fluindione] 1 cp par jour, à adapter ensuite en fonction de l’INR (entre 2 et 3) :
– bas de contention veineuse ++,
– lever autorisé dès l’hypocoagulabilité correcte obtenue.
— Durée du traitement anticoagulant : 6 mois, ou à vie en cas de facteur de risque de récidive (syndrome des antiphospholipides, déficit en facteur de la coagulation…).
Ordonnance n° 2 : embolie pulmonaire grave avec choc
— En service de soins intensifs
– en l’absence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altéplase] 100 mg IV sur 2 h suivie de HEPARINE à la seringue 400-600 UI/kg/jour,
– mise sous drogues inotropespositives,
– si contre-indication à la thrombolyse, chirurgie en urgence.
Indication de l’interruption partielle de la veine cave inférieure :
A discuter ; certains dispositifs sont temporaires et retirables.
— Extension de la thrombophlébite, récidive d’EP malgré un traitement bien conduit.
— Contre-indication formelle aux anticoagulants.
— Coeur pulmonaire chronique postembolique et thrombose veineuse récente.
— Caillot flottant dans la veine cave inférieure.