Attention :
• Le dosage plasmatique des troponines (en urgence) est devenu la référence pour le diagnostic : nécessité d’un laboratoire équipé en ville.
• Est considéré désormais comme « infarctus du myocarde » toute élévation des troponines plasmatiques.
• Est désigné plus largement par « syndrome coronaire aigu » (SCA) toute situation ischémique en rapport avec une rupture de plaque athéromateuse intracoronaire, avec formation d’un thrombus plus ou moins occlusif.
• Le SCA est décrit avec ou sans sus-décalage de ST sur l’ECG, avec ou sans élévation des troponines.
• Evolution potentiellement très grave : infarctus, mort subite, récidive ischémique.
• L’attitude thérapeutique varie donc selon la présentation initiale de l’ECG et la biologie faite en urgence.
• L’aspirine, le clopidogrel (PLAVIX non substituable) et les bêtabloquants sont des traitements de base.
Clinique (infarctus) :
Typiquement douleur rétrosternale large, en barre, constrictive, écrasante, à irradiation brachiale et à la mâchoire, angoissante, avec sueurs, sensation de mort imminente, prolongée et non nitrosensible.
Pièges classiques : IDM inférieur à forme abdominale avec douleur épigastrique et vomissements; douleur réduite aux irradiations ou peu intense.
Electrocardiogramme :
Typiquement se succèdent : ischémie sous-endocardique (onde T positive géante), lésion sous-épicardique englobant l’onde T (sus-décalage convexe en haut = onde de Pardee), s’atténuant en cas de reperfusion ou après la 6ème heure, ischémie-lésion sous-épicardique ensuite (négativation de T) avec apparition d’une onde Q de nécrose transmurale.
Les signes directs apparaissent dans le territoire de l’infarctus (avec une image en miroir dans les dérivations opposées) et correspondent à une artère précise.
IVA : interventriculaire antérieure.
CX : circonflexe.
CD : coronaire droite.
VD : ventricule droit.
On peut voir des troubles du rythme auriculaire (fibrillation auriculaire) et ventriculaire (ESV isolées ou en salves).
Enzymes cardiaques :
Permettent le diagnostic positif en urgence : troponines et myoglobine.
Confirment a posteriori le diagnostic : CPKMB dès la 3ème heure, ASAT (SGOT) et LDH plus tard.
Conduite à tenir au domicile du patient :
— Poser le diagnostic (clinique + ECG) ; intérêt d’un ECG antérieur.
— Laisser l’ECG branché ++.
— Eliminer un spasme, levé par 2 bouffées de NATISPRAY [trinitrine], à renouveler éventuellement.
— Appel du SAMU, ne pas quitter le patient :
– KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine] 160 mg per os ou ASPEGIC [acétylsalicylate de DL] 500 mg IV si vomissements.
– Pas d’injection intramusculaire +++.
– Chlorhydrate de MORPHINE : 1/2 à 1 ampoule SC.
A l’hôpital :
SCA avec sus-décalage de ST :
— Reperfusion en urgence :
1/ la thrombolyse à domicile par le SAMU est surtout utilisée quand on n’a pas un accès rapide (moins de 1 heure) à un plateau technique permettant coronarographie et angioplastie, et en l’absence de contre indications ;
2/ sinon, la coronarographie est quasiment faite systématiquement à la phase initiale +++ pour bilan des lésions et reperfusion.
SCA sans sus-décalage de ST :
— Aspirine : ASPEGIC 500 mg IV ou per os.
— Clopidogrel : PLAVIX 4 cp en dose de charge.
— Héparine de bas poids moléculaire : LOVENOX 0,1 ml/10kg/12 heures.
— Bêtabloquants : TENORMINE 5 mg IV relayé par 100 mg per os toutes les 6 heures.
— Nitrés : RISORDAN 2 à 5 mg/heure ; contre-indiqué en cas d’atteinte de VD.
En cas d’élévation des troponines, en vue de l’angioplastie, on utilisera des perfusions d’anticorps GP2B3A.
Tout syndrome coronaire aigu, avec ou sans stent, nécessitera 12 mois de bithérapie antiagrégante plaquettaire par PLAVIX (non substituable) 1 cp/jour et KARDEGIC 75 mg/jour.
Au décours d’un SCA, inhibiteurs de l’enzyme de conversion : dose initiale très faible, suivie d’une augmentation progressive des doses :
— IDM tout venant : ZESTRIL 5 mg/jour à partir de la 24ème heure
— IDM avec signes d’insuffisance cardiaque : à partir du 3ème jour, TRIATEC 2,5 mg 2 fois par jour.
Complications de l’infarctus :
Arrêt cardiocirculatoire :
Le plus souvent conséquence d’une fibrillation ventriculaire : coup de poing sternal exceptionnellement efficace, surtout choc électrique externe (CEE) 200 ou 300 J d’emblée, même si pas d’ECG disponible. Intérêt d’un défibrillateur accessible dans le cabinet médical …
Massage cardiaque externe, ventilation au masque avant intubation.
Réaction vagale :
Habituelle dans les IDM inférieurs. Associe sueurs, nausées, hypotension et bradycardie sinusale avec parfois BAV II type Luciani-Wenckebach.
Cède avec ATROPINE 0,5 à 1 mg IVD et surélévation des pieds.
Insuffisance ventriculaire gauche :
Liée soit à l’étendue de la nécrose, soit à une complication mécanique telle une insuffisance mitrale aiguë par rupture/nécrose de pilier (urgence chirurgicale) : échocardiographie.
Son existence contre-indique ou nécessite l’arrêt impératif des bêtabloquants, l’introduction des diurétiques (LASILIX IV), l’introduction des IEC dès que possible.
En cas de choc cardiogénique (PAS < 90mmHg), transfert en centre spécialisé pour tentative de désobstruction mécanique d’extrême urgence au cours d’une angioplastie coronaire.
Infarctus du ventricule droit :
Associés à des IDM inférieurs, donnent un tableau d’IVD avec hypotension, poumons normaux, sus-décalage de ST en V3R V4R (et D2D3VF), akinésie-dilatation du VD à l’échocardiographie.
Contre-indication des nitrés et des diurétiques, nécessitent au contraire un remplissage par macromolécules pour obtenir une pression capillaire pulmonaire à 18 mmHg.
Troubles du rythme et de la conduction :
— Extrasystoles ventriculaires : ne traiter que si elles sont polymorphes, en salves, avec phénomène R/T (survenant sur le sommet de l’onde T du complexe sinusal) : XYLOCARD en IV.
— Tachycardie ventriculaire :
– coup de poing sternal,
– CEE urgent si TV mal tolérée, ou après brève anesthésie générale,
– prévention des rechutes par XYLOCARD IV : 1 à 1,5 mg/kg en bolus (5ml = 100mg), suivi par XYLOCARD 5% perfusion : 1,5 à 4 mg/min,
– ou CORDARONE par voie veineuse centrale : 600 à 1 200 mg/jour.
— Rythme idioventriculaire accéléré (« TV lente ») : peut annoncer une reperfusion. Pas de traitement.
— Fibrillation auriculaire :
– anticoagulation efficace,
– CORDARONE à dose de charge,
– en cas de mauvaise tolérance (angor, OAP, collapsus), CEE.
— Bloc sino-auriculaire : en cas d’IDM inférieur, peut nécessiter un entraînement électrosystolique (EES).
— Bloc auriculo-ventriculaire II type Mobitz et III : bien tolérés en cas d’IDM inférieur, rapidement résolutifs avec ATROPINE, exceptionnellement sonde d’EES ; mal tolérés en cas d’IDM antérieur, sonde d’EES systématique dès l’apparition d’un bloc de branche gauche, d’un BBD + HBAG ou BBD + HBPG.
Péricardite :
Surtout dans les nécroses antérieures : diagnostic sur ECG et échocardiographie.
Réduction, voire arrêt transitoire des anticoagulants, AINS type INDOCID 150 mg/jour ou ASPEGIC 1 à 2g/jour.
Le post-infarctus :
Le traitement BASIC comme pour l’angor (Bêtabloquant + Antigrégant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du système rénine-angiotensine + Contrôle des facteurs de risque) et on peut rajouter dans les infarctus récents OMACOR [acides gras oméga 3], 1 cp par jour, pour un effet anti-arythmique.
— Correction des facteurs de risque +++.
— Réadaptation en centre spécialisé (en hospitalisation ou en ambulatoire).
— Activité physique en endurance.
— Aide à la reprise de confiance en soi (prise en charge psychologique ++).
— KARDEGIC 75 mg/jour et PLAVIX non substituable, 1 cp par jour.
— IEC à dose croissante : idéalement idéalement COVERSYL [perindopril] jusqu’à 10 mg/jour, TRIATEC [ramipril] jusqu’à 10 mg/jour.
— Bêtabloquants systématiques (sauf contre-indication) : leur utilisation améliore la survie à long terme ; SECTRAL 200 mg x 2 par jour, SELOKEN 200 mg LP 1 par jour.
— ISOPTINE 120 mg x 3 par jour en l’absence d’insuffisance cardiaque si contre-indication aux bêtabloquants (le seul antagoniste calcique validé dans cette indication).
— Statine : pravastine ou simvastatine 40 mg/jour ou TAHOR [atorvastatine] ou CRESTOR [rosuvastatine] systématiquement ++, même si cholestérolémie normale ++. Le but est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1 g/l.