Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

Attention :

• L’utilisation des anti-arythmiques (AAR) nécessite un avis spécialisé : indications, contre-indications, effets secondaires cardiaques et extracardiaques, surveillance.

• Tout anti-arythmique a des effets pro-arythmiques, inotropes négatifs, ralentisseurs de la conduction, parfois bradycardisants.

• Bien évaluer le rapport risque/bénéfice d’un traitement AAR.

• Un avis spécialisé est nécessaire pour des explorations (écho, Holter, etc) :

. évaluer la gravité ou non de l’arythmie,

. en rechercher la cause,

. évaluer l’indication thérapeutique et les traitements associés (antithrombotiques notam­ment)

. faire des associations d’AAR.

• Attention aux interactions médicamenteuses.

Paramètres à connaître avant de commencer un traitement an­ti-arythmique :

— Nature du trouble du rythme, impérativement documenté sur :

– ECG 12 dérivations (de préférence sur au moins 3 pistes simultanées), de repos et si possible en crise, enregistrement de Holter (24-48 h), test d’effort, voire R-test,

– l’interrogatoire du patient, évidemment utile, peut préciser certains détails mais n’est pas toujours fiable et ne permet pas un diagnostic précis, par définition électrocardiographi­que.

— ECG de base : fréquence sinusale (en rythme sinusal) ou auriculaire, aspect des auricu­logrammes (largeur, crochetage, morcellement), conduction auriculo-ventriculaire (bloc éventuel et son degré), fréquence ventriculaire (si elle diffère de la fréquence auriculaire), existence d’un trouble de conduction intraventriculaire, largeur des QRS, durée et aspect de la repolarisation ventriculaire (intervalle QTU).

— Nature de la cardiopathie sous-jacente, objectivée par la clinique et les examens complé­mentaires :

– coeur sain ou pathologique ?

– insuffisance coronaire ? séquelle d’infarctus ?

– type de valvulopathie ?

– hypertrophie et/ou dilatation des cavités cardiaques ?

— Fonction ventriculaire gauche : tous les AAR sont dépresseurs de la contractilité +++ :

– évaluée par la clinique : gêne fonctionnelle, antécédents de décompensation cardiaque, d’oedème pulmonaire, âge, examen physique,

– éventuellement par radioscopie,

– surtout par échocardiographie +++ : étude de la cinétique globale et segmentaire, calcul de la fraction de raccourcissement et de la fraction d’éjection,

– autre possibilité : la fraction d’éjection aura pu être évaluée à l’occasion d’une ventriculo­graphie isotopique ou radiologique (au cours d’un cathétérisme).

— Biologie pour rechercher :

– hypokaliémie, hypomagnésémie,

– insuffisance rénale (formule approchée de Cockroft et Gault pour évaluer la clairance de la créatinine),

– insuffisance hépatique éventuelle,

– dysthyroïdie éventuelle (avant toute administration de CORDARONE) ++.

— Conditions physiologiques ou pathologiques associées :

– grand âge, masse corporelle atypique du patient,

– grossesse évolutive,

– glaucome,

– hypertrophie prostatique,

– bronchopneumopathie obstructive,

– syndrome de Raynaud, oedèmes préexistants d’origine veineuse des membres infé­rieurs,

– hypotension/hypertension artérielle,

– goître, dysthyroïdie,

– diabète…

— Traitements associés :

– médicaments allongeant la repolarisation et l’intervalle QT avec risque accru d’arythmies et de torsade de pointes +++ : les diurétiques hypokaliémiants, les laxatifs irritants, les vasodilatateurs cérébraux dérivés de la vincamine, certains neuroleptiques de type phé­nothiazines, butyrophénones et benzamides, certains antidépresseurs, le lithium, certains antihistaminiques anticholinergiques ou non, certains antibiotiques macrolides et antiviraux, certains antiparasitaires et antipaludéens, certains antifongiques, les gluco et minéralocor­ticoïdes…

– digitaliques : risque accru de bradycardie, risque d’élévation du taux plasmatique,

– antivitamines K : risque de potentialisation par l’amiodarone et la propafénone avec hémorragies,

– antihypertenseurs : risque d’effet additif avec hypotension artérielle,

– ciclosporine : augmentation des taux circulants de ciclosporine avec diltiazem et vérapa­mil,

– association avec un collyre bêtabloquant… +++

Indications à l’étage supraventriculaire :

Le traitement des troubles du rythme à cet étage se modifie peu à peu depuis le développement des techniques d’ablation endocavitaire par radiofréquence ou cryo-ablation. La situation change très vite et l’ablation apparaît donc de plus en plus tôt dans la thérapeutique des flutters, ta­chycardie atriales, tachycardies jonctionnelles par rentrée nodale ou troubles du rythme liés à l’existence d’une voie accessoire. Avis spécialisé recommandé ++.

Extrasystoles supraventriculaires :

Ne traiter que si elles sont symptomatiques, polymorphes, en salves fréquentes et soutenues (cf. prévention des rechutes de fibrillation auriculaire).

Fibrillation auriculaire permanente :

— Avis spécialisé avant de tenter une réduction +++.

— Une réduction ne se conçoit que si la fibrillation est permanente et non paroxystique (intérêt d’un Holter +++).

— Une réduction ne se conçoit qu’après échocardiographie (pour dépister un thrombus auri­culaire +++, faire le bilan des lésions, mesurer la taille des oreillettes, évaluer la fonction VG).

— Une AC/FA chez un sujet de plus de 70-75 ans asymptomatique devrait être respectée.

— Une réduction médicamenteuse (sous surveillance ECG) n’est envisageable que si l’arythmie a moins de 24-48 h +++ : sinon, le risque thrombo-embolique est grand et une mise aux AVK préalable, avec hypocoagulabilité correcte (INR entre 2 et 3) pendant au moins 1 mois, est impérative +++.

— La réduction peut être tentée par CORDARONE per os (15 mg/kg/jour en ambulatoire, 1 cp = 200 mg, sur 24-48 h suivi d’une décroissance jusqu’à 200 mg/jour sans interruption) ou au cours d’une hospitalisation pour perfusion de CORDARONE ou FLECAINE, associée à un ralentisseur de la conduction nodale pour éviter une accélération ventriculaire.

— Avis spécialisé pour discuter d’une cardioversion électrique par choc externe ou d’un simple

ralentissement de la cadence ventriculaire, notamment en cas d’arythmie à conduction rapide, par DIGOXINE, CARDENSIEL, SECTRAL, ISOPTINE ou MONOTILDIEM seuls ; si échec, association ou discussion d’une « modulation » de la conduction auriculo-ventriculaire par ablation nodale.

Flutter atrial et tachycardie atriale permanents :

Cardioversion électrique par choc externe, ou stimulation endocavitaire (OD) ou par voie oesophagienne (OG).

Fibrillation atriale, flutter atrial ou tachycardie atriale paroxystiques, prévention de rechute de fibrillation après réduction :

De toute façon, sous surveillance ECG rapprochée :

— classe IC : FLECAINE LP : 1 gélule de 100 à 200 mg par jour, toujours associé à un ralentisseur nodal type bêtabloquant ou diltiazem ou digoxine,

— en cas de FA catécholergique : classe II (bêtabloquants), RYTHMOL,

— classe III : SOTALEX 80 mg x 2 par jour,

— si échec, CORDARONE 1 cp par jour 7 jours/semaine ou possibilité d’association entre les différentes classes (en baissant les doses) ou avec un digitalique, ou discussion d’une éventuelle « modulation » de la conduction auriculo-ventriculaire (cf. supra),

— l’indication d’une ablation localisée par voie endocavitaire de l’oreillette est de plus en plus large et dépend du patient, de la gêne fonctionnelle et des récidives. Elle relève de centres de rythmologie hyperspécialisés. L’ablation d’un flutter atrial est généralement beaucoup plus facile que celle d’une fibrillation.

Le traitement anti-thrombotique de la fibrillation atriale et du flutter atrial est traité dans le chapitre Anticoagulants (cf supra).

Tachycardie supraventriculaire paroxystique, tachycardie jonctionnelle, maladie de Bou­veret :

— Réduction de la crise : coup de poing sternal, manoeuvres vagales (Valsalva, compression oculaire, réflexe nauséeux, déglutition rapide), sinon hospitalisation pour administration de STRIADYNE 1 ampoule en intraveineux rapide, digitaliques ou anti-arythmiques intravei­neux (sous stricte surveillance ECG) : classe IC, II, III, IV. Exceptionnellement, stimulation auriculaire endocavitaire ou par voie oesophagienne ou choc électrique externe.

— Prévention des rechutes : toutes les classes peuvent être utilisées, l’ablation de la voie lente par radiofréquence étant là aussi une autre possibilité thérapeutique à discuter, l’amiodarone étant réservée aux cas rebelles ou au refus du patient. Avis spécialisé ++.

Indications à l’étage ventriculaire :

Extrasystoles ventriculaires :

— Ne traiter par anti-arythmique que si elles sont associées à une cardiopathie +++.

— En fait, il faut étiqueter la cardiopathie sous-jacente éventuelle : avis spécialisé (par exemple, ischémie, hypertrophie ventriculaire, insuffisance cardiaque…).

— Les ESV sur coeur sain, dites « bénignes », quoique dans certains cas très nombreuses et parfois symptomatiques, ne nécessitent par d’anti-arythmiques +++. Essayer des cardio-

sédatifs type NATISEDINE, PALPIPAX, CARDIOCALM, à la demande ou le soir au coucher. Eventuellement de faibles doses de bêtabloquants : TENORMINE 50 mg 1 cp par jour ou SELOKEN 100 1/2 cp par jour ou SECTRAL 200 1/2 cp par jour, MAGNE B6 : 6 cp par jour.

Tachycardie ventriculaire :

— La gravité dépend de la tolérance clinique.

— ECG branché en permanence.

— Coup de poing sternal pouvant arrêter la tachycardie.

— Appel du SAMU pour hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs (choc électrique, stimulation ventriculaire, anti-arythmiques par voie intraveineuse).

Torsade de pointes

— Favorisée par bradycardie, hypokaliémie, allongement de l’espace QT, traitement anti-arythmique +++.

— Appel du SAMU pour hospitalisation également (à court terme, risque de fibrillation ven­triculaire mortelle).