Les douleurs testiculaires peuvent être d’origine testiculaire ou représenter une irradiation d’une pathologie habituellement rétropéritonéale. Une douleur testiculaire aiguë doit évoquer en premier lieu une torsion du cordon spermatique, urgence chirurgicale absolue. Une douleur scrotale chronique, c’est-à-dire se manifestant depuis plus de six mois, peut avoir de multiples causes relevant d’une démarche clinique rigoureuse.
PHYSIOLOGIE :
« Le nerf génito-fémoral, issu du plexus sacré, se divise en deux branches, l’une fémorale innervant la peau de la partie antérieure et interne de la cuisse et une branche génitale se dirigeant vers le scrotum. Le nerf ilio-inguinal, également issu du plexus sacré, innerve la région inguinale.
Enfin le nerf pudendal innerve la peau de la région périnéale.
Les testicules reçoivent une innervation sympathique à partir des ganglions para-aortiques et des ganglions pelviens accessoires. » (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918).
DIAGNOSTIC :
Interrogatoire :
L’âge et les antécédents médicochirurgicaux sont un élément essentiel d’orientation. Les modalités d’installation de la douleur (brutale ou progressive, avec ou sans traumatisme), l’existence d’épisodes douloureux antérieurs, les signes associés (brûlures mictionnelles, douleurs lombaires, nausées, vomissements, fièvre) doivent être notés de même que l’existence de facteurs déclenchants (efforts) ou des facteurs apaisants (décubitus, sommeil).
Examen clinique :
L’examen clinique précise si la douleur est testiculaire, épididymaire ou siégeant au niveau du
cordon. On recherche également une hernie, une modification cutanée du scrotum, et enfin le toucher rectal, indispensable uniquement chez l’adulte (recherche d’une prostatite).
L’examen du pelvis, en particulier articulation sacro-iliaque et coxofémorale, examen du rachis mais également examen neurologique permettent de préciser la recherche de causes extratesticulaires.
Examens complémentaires :
La recherche d’infection urinaire par bandelette, l’examen échographique du scrotum avec Doppler éventuel et également de l’appareil génito-urinaire sont des compléments indispensables lorsque le diagnostic n’est pas immédiatement évident.
En seconde intention, un examen tomodensitométrique et à résonance magnétique nucléaire permettent de préciser une origine extratesticulaire.
ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT :
Pathologies testiculaires :
Torsion du cordon spermatique :
Diagnostic :
Le diagnostic est clinique. Toute douleur scrotale et unilatérale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve chirurgicale du contraire chez un adolescent ou un très jeune adulte.
Il s’agit d’une douleur brutale, unilatérale d’une bourse irradiant le long du cordon vers la région inguinale, douleur intense, vive, continue, parfois associée à des nausées ou des vomissements.
L’examen clinique objective des signes unilatéraux : bourse augmentée de volume, parfois déjà inflammatoire, testicule ascensionné et rétracté à l’anneau, testicule et épididyme très douloureux. Parfois, on palpe le tour de spire du cordon, mais surtout la surélévation du testicule n’atténue pas la douleur ( signe de Prehn).
Les autres signes sont négatifs : pas de signe d’infection urinaire ou d’urétrite, abdomen souple, orifice herniaire libre, pas de notion de parotidite, testicule controlatéral normal.
Le diagnostic est plus difficile chez le nourrisson et le nouveau-né : début brutal, cris, agitations, bourse augmentée de volume, rouge et inflammatoire, glande dure au lieu d’être élastique.
La torsion peut se voir plus exceptionnellement chez l’adulte, voire même chez le vieillard. Il faut savoir l’évoquer avant le tableau tardif de nécrose aseptique du testicule se présentant comme une volumineuse bourse inflammatoire, évocatrice d’orchiépididymite.
Le diagnostic est donc clinique dans la majorité des cas et au moindre doute, toute bourse douloureuse doit être explorée chirurgicalement en extrême urgence.
L’échographie Doppler dont la valeur prédictive positive est de 100 % et la valeur prédictive négative proche de 95 %, trouve surtout sa place chez l’adulte ou la fréquence de l’orchiépididymite dépasse largement celle de la torsion.
Traitement :
La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale. L’intervention consiste à ouvrir la bourse, détordre le testicule et à le fixer s’il est viable.
Orchiépididymite aiguë :
Diagnostic :
Il s’agit d’une inflammation aiguë des voies génitales masculines dont la cause la plus fréquente est l’infection. Cette infection peut se faire par voie rétrograde ascendante ou sanguine.
L’orchiépididymite aiguë est une pathologie fréquente, observée à tout âge, principalement chez l’adulte jeune, où il s’agit habituellement d’une maladie sexuellement transmissible, ou chez le sujet âgé en raison d’un obstacle du bas appareil urinaire.
Les germes sexuellement transmissibles sont Chlamydiae trachomatis, et beaucoup plus rarement Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Trichomonas.
L’épididymite est en général, précédée d’une urétrite inconstamment accompagnée d’écoulement urétral. Le toucher rectal est normal et les urines sont claires avec un examen cytobactériologique stérile. Les prélèvements urétraux mettent en évidence l’antigène de Chlamydiae (immunofluorescence ou immunoenzymologie).
Le sérodiagnostic de Chlamydiae peut affirmer une infection récente par augmentation significative du taux de titre anticorps IgM à 15 jours d’intervalle.
L’orchite ourlienne est la troisième cause d’orchiépididymite aiguë : le risque de stérilité, exceptionnel, est lié à une atteinte bilatérale avec séquelles cicatricielles.
Les orchiépididymites tuberculeuses, bilharziennes ou filariennes sont beaucoup plus rares dans nos sociétés développées et se présentent sous forme chronique.
Traitement :
Le traitement repose sur une antibiothérapie de trois à six semaines : ofloxacine, doxycycline, macrolides. Les mesures associées sont suspensoir, repos au lit, traitement des partenaires, anti-inflammatoire non stéroïdien.
Les épididymites accompagnées d’une infection urinaire (Escherichia coli, Proteus mirabilis, plus rarement entérocoque et Pseudomonas) justifient des mêmes mesures avec une antibiothérapie adaptée au germe, mais également du traitement spécifique d’une nouvelle obstruction sous-vésicale (traitement d’adénome ou d’un rétrécissement urétral).
Traumatisme testiculaire :
Causes évidentes de douleurs scrotales aiguës : hématome cutané ou sous-cutané, volumineuse bourse sous tension. L’intervention chirurgicale en semi-urgence est nécessaire pour réparer un testicule dont l’albuginée est rompue. L’affirmation de l’intégrité testiculaire par une échographie Doppler justifie une abstention et une surveillance clinique et échographique rapprochée.
Cancer du testicule :
Il est souvent accompagné d’une gêne testiculaire, rarement d’une douleur aiguë : forme douloureuse et inflammatoire, associée à une nécrose tumorale aiguë. L’existence d’un testicule dur, pseudo-tumoral associé à des images échographiques hypoéchogènes doit amener à l’exploration chirurgicale par voie inguinale au moindre doute. Les marqueurs testiculaires (bêta-HCG, alpha-foetoprotéines ainsi que la recherche de syndrome inflammatoire) sont indispensables mais ne permettent pas un diagnostic de certitude.
Hydrocèle vaginale, kyste épididymaire ou du cordon, spermatocèle :
Diagnostic :
Ils donnent des pesanteurs et parfois une gêne fonctionnelle mais jamais de douleurs aiguës.
Leur diagnostic est clinique et échographique.
Traitement :
Le traitement chirurgical n’est proposé que si la gêne fonctionnelle est réelle, très souvent liée au volume.
Varicocèle :
Diagnostic :
Une varicocèle volumineuse, dont le diagnostic est cliniquement confirmé par échographie Doppler, peut être responsable de pesanteurs douloureuses du scrotum. La gêne est essentiellement en fin de journée, disparaît après le décubitus.
Traitement :
Les médicaments phlébotoniques apportent souvent une amélioration symptomatique. Le traitement est chirurgical : occlusion de la veine spermatique soit par voie endovasculaire, soit par ligature chirurgicale (coelioscopique ou non). Le traitement est de toute façon souhaitable chez le sujet en âge de procréer, afin de limiter le risque d’infertilité secondaire. La douleur est habituellement améliorée par ce traitement.
Pathologies extratesticulaires :
Colique néphrétique :
Diagnostic :
La colique néphrétique aiguë traduit l’engagement du calcul issu d’un calice dans la voie excrétrice d’aval et est due à la mise en tension brutale de la voie excrétrice et de la capsule rénale (racine D11, D12, L1, L2).
La crise apparaît souvent au décours d’un voyage ou bien d’une activité sportive. Son début est généralement brutal, lombaire unilatéral irradiant de haut en bas et vers l’avant, le long du trajet de l’uretère, irradiant vers le périnée et les organes génito-externes. L’irradiation testiculaire est parfois prédominante. L’évolution se fait par crises paroxystiques, sans position antalgique. S’y associent une agitation ou des nausées, des vomissements, parfois des troubles urinaires avec pollakiurie et impériosité, signes que le calcul est proche de la vessie.
L’examen clinique élimine une urgence digestive devant un abdomen souple avec des orifices herniaires libres, et dépiste une colique néphrétique fébrile obstructive (fièvre à 40 °C, frissons, état général altéré, fosses lombaires particulièrement douloureuses).
Traitement :
Les urgences extrêmes sont la colique néphrétique fébrile avec choc septique et l’anurie obstructive justifiant le drainage de la voie excrétrice en urgence. Hors de ces situations, le premier traitement est médical : restriction hydrique, anti-inflammatoire non stéroïdien par voie intraveineuse (kétoprofène).
Radiculalgie, neuropathie pudendale :
Elles sont évoquées dans un contexte de hernie discale, ou de circonstances favorisantes de la compression du nerf pudendal dans le canal d’Alcock (cyclisme en particulier).
Coxarthrose :
L’irradiation testiculaire de la douleur est favorisée par la marche, par la rotation externe et l’abduction de hanche. La radiographie de hanche fait facilement diagnostic, de même que l’amélioration par un traitement anti-inflammatoire.
Séquelles de chirurgie herniaire ou de vasectomie :
Elles représentent une cause fréquente de douleurs chroniques scrotales. Il faut rechercher une atrophie testiculaire par lésion de l’artère spermatique. Le traitement anti-inflammatoire est souvent décevant. Les infiltrations d’anesthésiques locaux dans le cordon sont habituellement mais temporairement efficaces.
Anévrismes aorto-iliaques :
Ils peuvent entraîner des douleurs par compression radiculaire de voisinage. Ces anévrismes sont habituellement retrouvés au cours de l’échographie abdominopelvienne.
Appendicite, hernie étranglée sur testicule ectopique :
Chez l’enfant et chez le nourrisson, il faut évoquer les difficultés diagnostiques posées par les appendicites atypiques, ou des hernies étranglées associées à un testicule ectopique.
Purpura rhumatoïde :
Au cours du purpura rhumatoïde de Henoch-Schonlein, les douleurs scrotales isolées peuvent révéler la maladie. Elles ne sont habituellement pas liées à une torsion. Elles peuvent être en revanche révélatrices d’une obstruction urétérale.
Douleurs fonctionnelles idiopathiques :
Elles sont particulièrement fréquentes chez l’adulte jeune, génératrices d’anxiété. La première démarche est d’éliminer toute pathologie testiculaire ou non testiculaire devant un examen clinique normal. La présence de petits kystes épididymaires n’explique pas ces douleurs et ne doit pas amener à les opérer. La démarche thérapeutique essentielle est de rassurer sur l’absence de pathologie tumorale. Il faut également prendre en charge la symptomatologie fréquemment associée : difficultés sexuelles, anxiété pathologique.
Le mécanisme de ces douleurs n’est pas bien connu, probablement en rapport avec une altération fonctionnelle du système sympathique.
Exceptionnellement, il a été proposé des dénervations du cordon spermatique, voire même épididymectomie ou orchidectomie.
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