Impuissance et dysfonction érectile

DÉFINITION :

L’insuffisance érectile touche un tiers de la population de plus de 60 ans. Handicap social et relationnel, elle représente par ailleurs un marqueur précurseur de la maladie cardiovasculaire dont elle doit provoquer le bilan. La recherche d’une étiologie est effectuée par l’interrogatoire et l’examen clinique. Il n’y a que très peu de place pour les investigations complémentaires en dehors du bilan hormonal. Le développement des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V a permis une révolution dans la prise en charge de cette pathologie.

Le terme d’impuissance doit être abandonné au profit de « dysfonction érectile » ou de « dysérection » ou mieux encore d’« insuffisance érectile ». En effet, le terme d’impuissance porte une lourde connotation péjorative et peut entraîner un sentiment de culpabilité. L’impuissance virile est en fait vécue par l’homme souffrant de cette dysfonction comme un handicap social et relationnel.

En pratique, l’insuffisance érectile se définit comme une rigidité pénienne insuffisante pour permettre d’obtenir un rapport sexuel satisfaisant.

Elle peut être modérée, se manifestant par une diminution de la rigidité, de la taille ou de la durée de l’érection, ou bien plus sévère, allant jusqu’à l’absence totale de rigidité et une flaccidité rebelle.

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Elle peut se rencontrer à tout âge : au début de l’activité sexuelle souvent en relation avec une anxiété de performance des premiers rapports, ou à l’opposé apparaître avec l’âge. En fait, son incidence croit avec la sixième décennie.

Le rapport Kinsey en 1948 avait déjà posé le problème de la dysfonction érectile en fonction de l’âge en observant un déclin progressif de l’activité sexuelle masculine à partir de 40 ans.

Cette étude avait conclu que 70 % des couples avaient une sexualité active à 70 ans, la fréquence moyenne des rapports à cet âge étant de 0,3 rapport par semaine. Depuis de nombreux travaux ont permis de mieux étudier la sexualité humaine, en particulier, les travaux de Master et Johnson dans les années 1960 et dans les années 1990, une étude d’une cohorte de population masculine avait montré que la prévalence des dysérections était au alentour de 10 % dans la population générale (de 18 à 59 ans), de 20 % dans une tranche plus âgée (de 50 à 59 ans) et mettait en évidence un lien manifeste entre la dysfonction sexuelle et le vieillissement mais également une corrélation avec les problèmes de santé générale. En 1994, Feldman a permis d’étudier 1 290 hommes âgés de 40 à 70 ans et a défini la prévalence cumulée des troubles érectiles à 52 % repartis en trois degrés d’impuissance : minime (17,2 %), modéré (25,2 %) et complète (9,6 %). En France, l’étude SPIRA (1993) sur près de 9 000 sujets masculins révèle 19 % de dysérection sur une population générale.

Schématiquement, nous retiendrons qu’au moins un tiers de la population française âgée de 60 à 80 ans présente une insuffisance érectile totale ou partielle.

La prise en charge des dysfonctions érectiles ne doit pas être considérée comme un traitement de confort. La plainte sexuelle est authentique, une angoisse, une douleur, une lésion intime, et touche à l’intégrité de l’être masculin et par conséquent entraîne des dysfonctions du couple.

Elle doit être considérée comme un réel problème médical dont nous devons prendre conscience et l’intégrer dans la prise en charge globale de la santé sexuelle. Ce concept a été défini par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1972 comme devant comprendre trois éléments de base :

– respecter la capacité de jouir et de contrôler le comportement sexuel et reproductif en rapport avec l’éthique personnelle et sociale ;

– aider à la délivrance de la peur, de la honte et de la culpabilité des fausses croyances et autres facteurs psychologiques pouvant inhiber la réponse sexuelle et interférer sur la relation sexuelle ;

– permettre l’absence de troubles de dysfonction organique de maladie ou d’insuffisance interférant avec sa fonction sexuelle et reproductive.

Il est important de toujours se souvenir que la dysfonction érectile reste un symptôme relationnel et il faut le prendre en charge dans la perspective de la relation du partenaire.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE :

Le concept moderne de l’érection repose sur le principe de l’éponge active. Anatomiquement, les corps caverneux sont remplis d’espaces vasculaires (aréoles) qui sont inclus dans une masse de muscles lisses s’insérant sur un squelette conjonctif abondant. Lors de la myorelaxation des fibres musculaires lisses, le sang pénètre de manière active dans les aréoles, ces aréoles forment un réel réservoir sanguin qui permet de faire varier le volume et la rigidité de la verge.

Lorsque les aréoles sont gorgées de sang, le corps caverneux se rigidifie amenant la verge en érection. L’enveloppe externe des corps caverneux également appelée albuginée est riche en collagène. Ces fibres collagènes sont peu extensibles, elles permettent néanmoins à la verge de doubler de volume en érection, et leur solidité permet la rigidification des corps caverneux à haute pression.

Les phénomènes d’érection sont sous la dépendance directe de la vascularisation par les artères honteuses internes (ou artères pudendales) qui donnent pour les corps caverneux les artères intracaverneuses et les artères dorsales de la verge. Les artères intracaverneuses donnent des artérioles qui vont se répartir jusqu’aux aréoles.

Au niveau veineux, les veines du gland forment un plexus rétrobalanique se drainant dans les veines dorsales superficielles et profondes de la verge. Les veines des corps caverneux sont représentées par des veines émissaires issues du plexus veineux sous-albuginéal extrêmement développé. Ce plexus joue un rôle très important dans le verrouillage du drainage caverneux.

Ces veines se drainent ensuite dans le plexus de Santorini, puis dans les veines honteuses internes.

L’état physiologique habituel des fibres musculaires lisses du corps caverneux est d’être contracté 20 heures sur 24 heures mettant ainsi la verge en flaccidité et en repos. L’érection qui dure en général 4 et 6 heures par jour chez l’homme entre 20 et 40 ans est un phénomène transitoire et réflexe qui correspond à un état de myorelaxation de la fibre musculaire lisse.

Ce contrôle implique le système nerveux central, la moelle épinière et un ensemble de nerfs périnéaux. L’ensemble des structures neurologiques permettent d’individualiser trois types d’érection :

– l’érection psychogène définie par la localisation supraspinale des structures nerveuses à l’origine des informations activant l’érection (stimulation audiovisuelle ou par fantasme) ;

– les érections nocturnes survenant lors des phases de sommeil paradoxal durant entre 2 et 3 heures. Elles permettent entre autre l’oxygénation des tissus érectiles ;

– les érections réflexes répondant à des stimulations génitales via une boucle réflexe au niveau spinal.

Cette distinction permet de mieux comprendre les dysfonctions érectiles d’origine neurologiques qui peuvent toucher un ou plusieurs des trois types d’érections que nous venons de décrire. Par exemple, chez l’homme castré, les érections nocturnes sont nettement altérées alors que les érections provoquées par stimulations visuelles érotiques sont conservées. En cas de lésions spinales, il peut y avoir des érections réflexes alors que les érections psychogènes ont complètement disparu.

ÉTIOLOGIE :

Schématiquement les érections péniennes nécessitent un climat hormonal favorable (androgènes), une intégrité de la commande nerveuse (du cortex aux fibres élastiques), un système vasculaire opérationnel, des corps caverneux normaux et surtout un état psychologique clément.

Même si tous ces éléments sont très intimement liés, il est possible pour chacun d’entre eux de rechercher une anomalie soit primitive, soit acquise, soit induite (iatrogène). La séparation artificielle entre les étiologiques organiques et psychogéniques est de plus en plus caduque.

En effet, l’origine des dysfonctions érectiles est le plus souvent multifactorielle et même chez le patient à forte composante organique, il existe toujours un facteur psychogène dû au sentiment d’impuissance virile.

Hormonale :

Les androgènes principalement sécrétés par les testicules stimulent la libido et favorisent l’érection (augmentation de la concentration de monoxyde d’azote [NO] au niveau des muscles bulbocaverneux).

Atteinte hypothalamo-hypophysaire :

L’hypogonadisme hypogonadotrophique par atteinte de l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire peut être congénital ou acquis (tumeur, traumatisme cérébral, dégénération).

L’hypogonadisme hypergonadotrophique peut quant à lui être le résultat d’atteintes variées bilatérales des testicules (chirurgie scrotale ou inguinale, cryptorchidie, Klinefelter, traumatismes périnéaux).

En diminuant le taux de testostérone, l’hyperprolactinémie par adénome hypophysaire entraîne, non seulement, des troubles de l’érection et une chute de la libido mais aussi une gynécomastie, voire une galactorrhée.

Dysthyroïdies :

L’hypothyroïdie peut être également à l’origine d’une diminution de la sécrétion de la testostérone et par conséquent des troubles de l’érection.

Plus rarement, l’hyperthyroïdie et l’hyperchromatose peuvent être en cause par les oestrogènes circulants.

Déficit androgénique lié à l’âge :

On regroupe généralement sous le terme DALA (déficit androgénique lié à l’âge) les conséquences de la diminution des androgènes avec l’âge.

Il s’agit d’un hypogonadisme périphérique dont la cause principale semble être un trouble de la vascularisation testiculaire avec raréfaction des cellules de Leydig associée à une modification enzymatique au niveau des cellules cibles. Le DALA survient en général après 60 ans et associe cliniquement une baisse de la libido, des troubles de l’érection, une diminution du volume de l’éjaculation, une augmentation du temps réfractaire entre deux érections, une asthénie et parfois un syndrome dépressif. Sur le plan biologique, il existe alors une diminution de la testostéronémie (en particulier testostéronémie biodisponible) et une augmentation de la LH.

Étiologies iatrogènes :

Les traitements antiandrogéniques (traitement des cancers de prostate) sont responsables d’impuissance érectile réversible à l’arrêt du traitement.

Neurogène :

Toute atteinte du cortex cérébral, de la moelle, des nerfs honteux et des nerfs honteux caverneux peut entraîner une dysfonction érectile.

Pathologies en cause :

Les maladies dégénératives du système nerveux (maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer) mais aussi les traumatismes crâniens et les tumeurs centrales peuvent entraîner les troubles de l’érection. Dans les atteintes médullaires, la dysfonction dépend de la nature et du niveau lésionnel. Une érection réflexe est conservée dans près de 95 % de section complète haute. L’alcoolisme chronique et les déficits en vitamines peuvent également engendrer des neuropathies périphériques avec atteinte de l’érection.

Le diabète est responsable de troubles de la sexualité. Le dysfonctionnement érectile peut avoir une origine mixte neurogène (neuropathie périphérique), vasculaire (atteinte artérielle distale), tissulaire (frein à la libération de NO) ou psychogénique (anxiété par connaissance de la maladie et de ses conséquences). En fait, il s’agit le plus souvent d’une étiologie multifactorielle englobant tous ces facteurs.

Étiologies iatrogènes :

La chirurgie pelvienne est la principale cause d’atteinte des nerfs périphériques à destinée génitale. Que ce soit au cours d’une prostatectomie radicale, d’une cystoprostatectomie totale, d’une exérèse colorectale ou d’une pelvectomie, la préservation des nerfs est délicate et souvent impossible à réaliser sans grever le pronostic carcinologique. La radiothérapie est également génératrice de troubles de l’érection (origine neurogène, tissulaire et vasculaire).

Vasculaire :

Les troubles de l’érection vasculaires se définissent par l’insuffisance de perfusion sanguine au niveau du tissu caverneux. Il peut s’agir soit d’une atteinte artérielle, le plus souvent par artériosclérose ou artérite, soit d’une insuffisance veineuse. Cette insuffisance de perfusion empêche le remplissage des espaces sinusoïdes et la mise en tension de l’albuginée, puis la compression du système veineux de drainage sous-albuginée.

Ces troubles entraînent un retard à l’obtention de l’érection, une rigidité imparfaite et un déficit de maintien.

Pathologies en cause :

L’insuffisance artérielle peut être due à l’artériosclérose, à une artérite distale (tabac, diabète, artérite auto-immune, etc.), à l’hypertension artérielle mais aussi à un traumatisme pelvien avec plaie artérielle. Les dysfonctionnements veino-occlusifs (improprement appelés fuites veineuses) peuvent provenir de plusieurs processus physiopathologiques. Il peut s’agir d’une prolifération trop importante des veines de drainage ou de pathologies dégénératives (La Peyronie, vieillissement, diabète ou traumatisme de l’albuginée).

Étiologies iatrogènes :

La chirurgie aorto-iliaque est une étiologie iatrogène des troubles de l’érection. La réduction du flux hypogastrique est en effet fréquente après pontages ou angioplastie (ligature, shunt, vol, etc.)

Parmi les hypotenseurs, deux classes sont particulièrement en cause, les diurétiques et les bêtabloquants.

Tissulaire :

Les anomalies tissulaires des corps caverneux peuvent être à l’origine des dysfonctions érectiles.

Il peut s’agir d’une atteinte structurale des sinusoïdes caverneux, des fibres musculaires lisses ou de l’endothélium vasculaire.

Pathologies en cause :

La perte de compliance des sinusoïdes caverneux provient le plus souvent d’un vieillissement des tissus par dépôts de collagène. Il peut s’agir également après traumatisme pénien ou priapisme d’altérations des structures fibroélastiques.

Dans certaines pathologies, comme le diabète, l’hypercholestérolémie ou l’intoxication par la nicotine, l’endothélium peut être lésé et par conséquence la concentration de NO devient plus faible.

Étiologies iatrogènes :

Les drogues utilisées pour les injections intracaverneuses peuvent engendrer des fibroses des corps caverneux. La radiothérapie engendre également des lésions de l’endothélium et des fibres lisses caverneuses expliquant en partie les troubles de l’érection irréversible qui peuvent survenir jusqu’à plusieurs mois après l’irradiation.

Psychogénique :

Les troubles de l’érection ont trop longtemps été considérés comme un symptôme émanant d’une dysfonction psychologique, voire d’une manifestation psychotique. En fait si l’aspect psychologique doit toujours être pris en compte dans la recherche de l’étiologie, la prise en charge du patient ne doit pas le surestimer. En cas de troubles psychologiques, l’érection peut être perturbée soit par une inhibition directe des fonctions supérieures, soit par élévation périphérique du taux des catécholamines. Celles-ci augmentent le tonus des muscles lisses et empêchent la relaxation des fibres musculaires nécessaires à l’érection.

Pathologies en cause :

Beaucoup de pathologies psychogéniques peuvent entraîner une dysfonction érectile. On note principalement cinq types selon Tom Lue :

– type 1 : anxiété prédominante, angoisse de performance ;

– type 2 : dépression endogène ou secondaire ;

– type 3 : conflits conjugaux, mésentente avec partenaire ;

– type 4 : ignorance de la sexualité, contraintes religieuses ;

– type 5 : obsession psychotique, déviant ou pervers.

Étiologies iatrogènes :

Tous les antipsychotiques peuvent influer sur la sexualité. Le plus souvent, ils diminuent la libido mais peuvent également altérer la fonction érectile. La plupart des tranquillisants ont des effets secondaires sur la sexualité. Ces effets sont expliqués soit par leurs propriétés sédatives, soit par leurs actions anticholinergiques, enfin par leurs actions centrales antidopaminergiques sur l’hypophyse et l’hypothalamus.

Les antidépresseurs, très largement prescrits en France, sont souvent à l’origine de troubles de l’érection. En fait, que ce soit les tricycliques ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase, ces antidépresseurs ont une action centrale et périphérique sur l’érection. Les nouveaux antidépresseurs (les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et les IRSRNA [inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline]) ont moins d’effet sur la dysfonction érectile mais peuvent participer par la modification de l’humeur qu’ils entraînent à des changements de mode de sexualité. Le lithium et les anxiolytiques peuvent être également incriminés dans la dysfonction érectile.

PRISE EN CHARGE :

Plusieurs objectifs doivent être définis dès la première consultation :

– confirmer la dysfonction érectile ;

– étudier la sexualité du patient ;

– évaluer la part organique et psychogénique ;

– évaluer la nécessité d’un bilan organique ;

– évaluer la possibilité de prendre en charge ce patient ou celle d’avoir recours à un avis spécialisé ;

– établir une relation de qualité dès la première consultation ;

– prévoir un plan d’orientation thérapeutique avec le patient.

Risque cardiovasculaire :

Une atteinte cardiovasculaire n’est pas une contre-indication aux relations sexuelles ou à l’utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V.

Si la présence d’une insuffisance érectile impose un bilan cardiovasculaire, c’est parce qu’il est désormais établi qu’elle est un signe précurseur de maladie de l’endothélium. Les patients qui souffrent de dysfonctions érectiles sont ainsi plus à risque de faire un infarctus du myocar de et de façon plus précoce que la population générale.

Dans la conférence de consensus de Princeton les patients avec plus de trois facteurs de risque cardiovasculaire, antécédent d’infarctus du myocarde, signes cliniques d’artériopathie ou insuffisance cardiaque de classe NYHA II font partie d’un groupe à risque intermédiaire pour lequel un bilan cardiovasculaire est nécessaire.

Interrogatoire :

Symptômes sexuels :

Il est important de préciser les symptômes sexuels.

S’agit-il réellement d’une dysérection ou d’une autre pathologie mal formulée ou niée ? S’agitil d’un trouble de l’éjaculation, un trouble de la personnalité ou d’une conjugopathie isolée ? On peut individualiser les pannes sexuelles simples fréquentes chez le sujet jeune et les dysfonctions érectiles sévères installées soit d’origine psychogénique, soit d’origine organique.

Les caractéristiques de la dysfonction sexuelle permettent une orientation diagnostique : le mode d’installation de la dysfonction érectile, la conservation ou non des érections nocturnes et matinales et la recherche des troubles de la libido sont essentiels afin d’orienter l’étiologie.

Le type de la dysérection doit être également étudié. S’agit-il d’un problème de fréquence (combien de tentatives de rapports, combien de succès, quels sont les résultats par masturbation ?). Il faut également savoir s’il s’agit d’un trouble de l’initiation ou bien d’un trouble du maintien de l’érection. Dans ce dernier cas, le patient peut pénétrer mais au cours du rapport la verge devient molle l’empêchant d’avoir un rapport satisfaisant. Ce dernier signe oriente très souvent vers une origine psychogénique avec une dysfonction érectile due à l’angoisse de performance.

Qualité des érections :

Il est important de coder la qualité des érections :

– 0 : absence d’érection ;

– 1 : petite augmentation de volume sans induration ;

– 2 : augmentation du volume sans rigidité ;

– 3 : rigidité insuffi sante pour une pénétration ;

– 4 : rapport possible mais verge pliable ;

– 5 : érection normale.

Histoire du patient :

Le vécu sexuel du patient (nombre de partenaires, hétéro- ou homosexualité, vagabondage sexuel, image de la femme, initiation à sa sexualité, motivation ainsi que celle de la partenaire) apporte des notions fondamentales pour l’adhésion au traitement et la prise en charge du patient.

L’âge du patient, enfin, est un facteur essentiel qu’il ne faut pas trop mettre en avant lors de l’entretien. En effet, la dysfonction érectile est souvent considérée comme un signe de vieillissement prématuré, le thérapeute doit donc éviter de renforcer auprès de son patient cette idée.

Antécédents du patient :

La recherche d’une intoxication tabagique est essentielle. On connaît l’action néfaste directe de la nicotine sur le tissu érectile mais aussi au retentissement de l’intoxication tabagique chronique sur la fonction érectile par le biais de l’atteinte artérielle. L’intoxication éthylique doit être également recherchée. L’intoxication chronique étant responsable de l’insuffisance érectile par neuropathie ou par baisse de la testostéronémie circulante. Il en est de même pour la marijuana.

Les traitements médicamenteux doivent être notés avec soin. De nombreux médicaments peuvent interférer avec la fonction érectile dont il ne faut pas néanmoins surestimer la responsabilité.

Il est souvent difficile de faire la part entre la maladie causale délétère sur la fonction érectile (hypertension artérielle, hypercholestérolémie), le retentissement psychologique d’une maladie chronique ou encore l’âge du patient et le traitement prescrit.

Les antécédents chirurgicaux, en particulier, chirurgie pelvienne ou vasculaire orientent vers une origine organique, neurologique ou vasculaire. Les antécédents médicaux, en particulier le diabète, est une des premières causes d’impuissance.

Examen clinique :

Il est relativement sommaire. Il porte essentiellement sur les caractères sexuels secondaires (poils, voix, taille, gynécomastie, taille des testicules). La palpation des corps caverneux et l’analyse de l’élasticité de la verge seront réalisées.

Une bonne élasticité de la verge témoigne d’une oxygénation correcte des tissus caverneux et donc d’une érection nocturne d’une bonne qualité. Le palper de la verge s’attarde également à rechercher des plaques ou des fibroses de maladie de La Peyronie. Le toucher rectal examine la prostate (un adénocarcinome contre-indique un éventuel traitement hormonal). Enfin, la prise de la tension artérielle et des différents pouls sont faits à la recherche d’une pathologie artérielle.

Examens complémentaires :

Très peu d’examens complémentaires sont requis lors de la prise en charge des dysfonctions érectiles.

Une suspicion de DALA est évoquée pour des patients de plus de 65 ans chez qui sont associées une diminution de la libido et de la qualité des érections. Chez ces patients, il est souhaitable d’avoir un bilan hormonal complet comprenant : la testostéronémie libre et biodisponible, un dosage de la LH et de la FSH ainsi que de la prolactine et l’antigène prostatique spécifique. Ce dernier examen est systématiquement demandé car s’il existe une nécessité de supplémentation androgénique lorsque le DALA sera confirmé biologiquement, une recherche d’adénocarcinome de prostate devra être effectuée afin de ne pas ajouter d’androgène chez un patient porteur d’un cancer de prostate.

Les autres examens sont affaire de spécialistes.

On distingue le pharmaco-Doppler pénien, la plétismographie nocturne qui consiste à enregistrer les érections nocturnes sur une ou plusieurs nuits (RigiScan®). La cavernométrie permet de mesurer les débits d’initiation et de maintien d’une érection facilitée par l’injection d’une substance vasoactive et maintenue par une perfusion de sérum physiologique intracaverneux.

Les explorations neurophysiologiques : temps de latence du réflexe bulbocaverneux, vitesse de conduction du nerf dorsal sensitif de la verge, potentiels évoqués somesthésiques n’ont aucun intérêt en pratique courante mais peuvent être utilisés dans des cas de neuropathies périphériques spécifiques.

TRAITEMENT :

La prise en charge thérapeutique des dysfonctions érectiles comprend toujours deux parties : d’une part une prise en charge psychosexologique et d’autre part un traitement pharmacologique.

En effet, la sexualité ne peut être réduite aux seules théories psychologique et physiologique.

L’étiologie d’une dysfonction érectile est toujours mixte et une prise en charge incomplète ne permet pas d’avoir un résultat satisfaisant.

Prise en charge psychologique :

Il est indispensable au début de la prise en charge d’avoir une politique de réassurance face au patient. Il est important de savoir également que la consultation d’hommes souffrant de dysfonction érectile renvoie le médecin à des idées préconçues à son système de valeur et à sa propre sexualité.

Une bonne prise en charge sexologique débute par la recherche d’une relation chronologique dans le début de la dysfonction érectile et un événement existentiel important. La prise en charge évalue également la personnalité du patient.

La recherche de symptômes dépressifs est également nécessaire. Enfin, une évaluation du couple et de la relation qui existe entre l’homme et la femme est nécessaire. Beaucoup de dysfonctions érectiles proviennent également d’un manque de temps pour la sexualité. Il est important de donner des conseils simples pour resexualiser le couple, réérotiser les relations avec la femme.

Traitement médical :

Actuellement, les armes thérapeutiques sont très nombreuses et l’arrivée des inhibiteurs de la phosphodiestérase a conduit à une réelle révolution dans la prise en charge des dysfonctions érectiles. Si la dysfonction érectile est avant tout un symptôme, son origine reste multifactorielle et même si la compréhension de la dysfonction érectile a fait d’énormes progrès, sur le plan thérapeutique, dans la majorité des cas, seul le symptôme est pharmacologiquement traité.

On peut distinguer deux types de drogues : les drogues qui induisent une érection et les drogues qui facilitent l’érection. Dans le premier cas (traitement per os), une stimulation active est nécessaire, dans l’autre (injection de prostaglandine), l’érection est réflexe sans aucune stimulation sexuelle. Le traitement médical est associé aux conseils hygiénodiététiques : arrêt du tabac, équilibre du diabète, diminution des médicaments délétères, hygiène de vie.

Traitements per os :

Les vasodilatateurs, les médicaments proérectiles (yohimbine), les veinotoniques ou les traitements anxiolytiques peuvent être utilisés afin de diminuer l’angoisse et d’avoir une conduite de réassurance du patient.

La découverte des inhibiteurs de la phosphodiestérase a beaucoup modifié la prise en charge des patients présentant des dysfonctions érectiles.

En réponse à la stimulation sexuelle, le NO est libéré par les terminaisons parasynaptiques proérectiles et les cellules endothéliales. Le NO conduit à une augmentation du GMP cyclique qui stimule une protéine kinase qui diminue la concentration de calcium libre d’où une perte de la contraction. La phosphodiestérase de type V est une enzyme qui dégrade le GMP cyclique.

Trois molécules sont actuellement disponibles : le sildénafil (Viagra®), le vardénafil (Levitra®), le tadalafil (Cialis®). L’effet de ce traitement est rapide au bout de 30 minutes à 1 heure.

La drogue active permet une augmentation du NO dans les tissus caverneux facilitant ainsi l’érection. Avant l’instauration de ce traitement, il faut s’assurer qu’il n’existe pas de prises médicamenteuses non compatibles (dérivés nitrés, médicaments donneurs de NO). Les inhibiteurs de la phosphodiestérase peuvent potentialiser l’effet vasodilatateur des dérivés nitrés et avoir des conséquences graves au niveau cardiovasculaire pouvant aller jusqu’au décès du patient.

Les effets secondaires bien que rares sont également à connaître (céphalées, nausées, bouffées vasomotrices, myalgies, modification de la perception des couleurs).

Androgénothérapie :

Elle peut se donner soit par voie injectable (Androtardyl®), soit par voie percutanée (gel cutané quotidien, Androgel®). Ce traitement androgénique ne doit être réalisé qu’après avoir vérifié qu’il n’existe pas de suspicion de cancer de prostate. Le toucher rectal et le dosage du PSA ainsi qu’une évaluation des signes fonctionnels urinaires est donc indispensable avant de débuter ce traitement androgénique.

Traitements locaux :

Administration d’un gel intra-urétral de prostaglandine (système MUSE) :

Elle est réservée aux patients résistants aux traitements oraux et ne désirant pas avoir recours aux injections intracaverneuses. Ce traitement d’utilisation peu facile est moins efficace que les injections intracaverneuses. Il est commercialisé depuis peu en France et son succès reste relatif (Fig. 1).

Injections intracaverneuses :

L’injection directe d’une drogue érectogène dans les corps caverneux est un traitement très efficace mais qui nécessite un apprentissage.

Ces injections sont à utiliser avant chaque rapport.

L’auto-injection doit se faire dans la face latérale de la verge entre le pubis et le gland d’un côté ou de l’autre en évitant l’urètre et le gland.

La papavérine a été la première drogue utilisée.

Elle n’a pas l’autorisation de mise sur le marché mais le nombre important de publications relatant son utilisation en intracaverneuse permet actuellement à bon nombre de thérapeutes de l’utiliser. Son faible prix est un avantage évident face aux autres drogues. L’induction de fibrose caverneuse et le risque important de priapisme rendent son utilisation moins fréquente.

Actuellement, ces alphabloquants sont moins prescrits compte tenu du manque d’efficacité par rapport aux prostaglandines.

Les prostaglandines E1 (PGE1) sont les substances érectogènes les plus utilisées en injection intracaverneuse. Les premières injections doivent se faire en milieu spécialisé afin de permettre un apprentissage correct par le patient et surtout d’éviter les effets secondaires : hypotension ou priapisme. L’Edex® ou le Caverject® sont commercialisés sous plusieurs dosages : 5, 10 ou 20 μg.

Système d’aide à l’érection :

Ceux sont des appareils qui comportent un cylindre raccordé à une pompe permettant par des pressions mécaniques un afflux sanguin dans la verge à l’origine d’une érection. Celle-ci sera maintenue après le retrait de l’appareil par un anneau élastique placé à la racine de la verge.

Après un apprentissage un peu fastidieux, ce moyen simple et non dangereux, permet d’obtenir une érection satisfaisante sans complication.

Ce traitement peut être proposé en cas d’échec des injections intracaverneuses ou quand le patient et sa partenaire y sont hostiles.

Traitement chirurgical :

Chirurgie vasculaire :

Les indications de revascularisation artérielles chirurgicales sont limitées et ne concernent en général que les patients jeunes. Elle doit être proposée en cas de traumatisme du bassin ou lorsqu’il existe des malformations artérielles nécessitant la reconstruction vasculaire.

Chirurgie de la fuite veineuse :

Elle est pratiquement abandonnée grâce à une meilleure compréhension des physiopathologies, la notion de fuite veineuse a disparu pour laisser place à celle d’une incompétence cavernoveineuse pour laquelle l’indication chirurgicale est très réduite.

Chirurgie prothétique :

En cas d’échec de tous ces traitements, l’implantation d’une prothèse pénienne peut se justifier en dernier recours. Les prothèses peuvent être soit semi-rigides orientables permettant de rabattre la verge en dehors des rapports ou bien gonflables. Les prothèses d’érection fonctionnent très simplement par transfert de liquide allant d’un réservoir à un tube creux aux parois souples. La pompe placée dans le scrotum permet d’activer la prothèse. La verge se met alors en érection permettant un rapport satisfaisant.

À la fin du rapport, la désactivation de la prothèse se fait avec la même pompe permettant de retrouver un état flaccide. Les complications peuvent être infectieuses puisqu’il s’agit d’un matériel prothétique ou mécanique nécessitant une révision du matériel chirurgical. Si cette chirurgie prothétique n’est pas très implantée dans les pays latins, elle assure néanmoins un taux de satisfaction très important.

CONCLUSION :

La dysfonction érectile est une pathologie beaucoup plus fréquente que l’on ne le pensait il y a encore quelques années. Sa prise en charge est souvent multidisciplinaire. Le premier praticien à qui le patient en parle a un rôle très important.

Il doit éviter de nier, de minimiser ou d’éluder la plainte du patient. En premier lieu, il faut lutter contre l’angoisse de performance qui se développe chez le patient atteint de dysfonction érectile. La recherche d’une cause permet souvent d’éviter d’aggraver la situation (arrêt du tabac, réduction des traitements non indispensables, amélioration des relations conjugales, domination de l’angoisse, etc.) et d’adapter au mieux le traitement (hormonothérapie par exemple).

L’arrivée des nouveaux traitements oraux efficaces a littéralement révolutionné la prise en charge de ces patients, néanmoins il ne faut jamais oublier que quelle que soit l’efficacité pharmacologique, il est indispensable de l’associer à une prise en charge psychosexologique.