L’incontinence urinaire est une perte d’urine objectivée, non volontaire et ayant un retentissement social. C’est un symptôme recouvrant de nombreuses entités. De façon schématique, on peut différentier l’incontinence urinaire d’effort, l’hyperactivité vésicale et les incontinences mixtes.
DIAGNOSTIC :
Interrogatoire :
L’interrogatoire permet théoriquement de différentier les différents types d’incontinence. Les limites de celui-ci sont cependant nombreuses.
La description des symptômes n’est pas toujours précise. La crainte des fuites peut induire un comportement de pollakiurie de précaution. Une incontinence urinaire d’effort pure peut alors prendre le masque d’une hyperactivité vésicale.
Le nombre de mictions dans la journée est souvent mal évalué par le patient et dépend beaucoup des boissons. Il est donc recommandé de demander aux patients un catalogue mictionnel sur 24 ou 48 heures. Le recueil systématique des urines et la mesure du volume uriné permettent de vérifier l’existence de fuites, leur fréquence et leur circonstance de survenue, de mesurer la diurèse, parfois trop importante, d’avoir une idée de la capacité vésicale fonctionnelle.
Examens :
L’examen clinique est local et général. Il permet chez la femme de visualiser une incontinence d’effort, d’apprécier la trophicité vaginale, surtout après la ménopause, de vérifier l’absence de prolapsus, de quantifier la force des muscles releveurs de l’anus (muscles accessoires de la continence), éventuellement de visualiser une fuite.
L’orientation du reste de l’examen dépend du type de fuite et de son retentissement.
Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est presque toujours demandé.
ÉTIOLOGIE :
Les principaux types d’incontinence sont présentés dans l’encadré 1.
Encadré 1. Différents types d’incontinence
Incontinence urinaire d’effort : fuites sans besoin d’uriner contemporaine d’un effort, proportionnel à l’effort. Pas d’autres troubles urinaires.
Hyperactivité vésicale : pollakiurie, urgenturie avec ou sans incontinence.
Incontinence urinaire mixte : association d’une incontinence urinaire d’effort et d’une urgenturie.
Incontinence urinaire par regorgement : dysurie, pollakiurie, parfois incontinence d’effort ou urgenturie.
Incontinence urinaire d’effort :
C’est une incontinence survenant en dehors d’une envie d’uriner, contemporaine d’un effort, d’autant plus importante que l’effort est prolongé, intensif et la vessie pleine. C’est l’incontinence urinaire la plus fréquente. Elle survient principalement chez la femme. Ses facteurs de risques sont connus : sexe, âge, ménopause, surpoids, grossesses, accouchements, prolapsus, etc. Chez l’homme, ce type d’incontinence est très rare et survient presque uniquement après une chirurgie prostatique. Son diagnostic est clinique : visualisation au cours d’un effort de toux ou de poussée abdominale une fuite d’urine par le méat urétral. Le mécanisme de l’incontinence urinaire d’effort repose sur un concept unique : incapacité des sphincters urétraux à assurer leur rôle au cours de l’effort.
Ce mauvais fonctionnement a des causes multiples : insuffisance sphinctérienne, perte de la contraction réflexe du sphincter strié urétral, hypermobilité urétrale, perte des mécanismes de soutènement urétral.
En cas d’incontinence urinaire d’effort isolée, chez la femme jeune ou en périménopause, la rééducation périnéale est le traitement de première intention. Il s’agit d’une rééducation périnéale comportant en moyenne 10 à 12 séances, effectué par une sage-femme après l’accouchement ou un kinésithérapeute habitué à ce type de traitement. Cette rééducation utilisant le plus souvent une sonde vaginale, associant des techniques de prise de conscience, de stimulation électrique, de biofeedback améliore ou guéri 30 % des femmes. Cette rééducation périnéale ne doit pas être poursuivie au-delà de 20 séances s’il n’existe aucune efficacité. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire avant une rééducation périnéale pour incontinence urinaire d’effort isolée. En cas d’échec de la rééducation un avis spécialisé doit être pris qui conduira le plus souvent en cas d’incontinence urinaire gênante à une intervention chirurgicale. Dans ce contexte, les examens complémentaires sont demandés : le plus souvent bilan urodynamique, échographie pelvienne, davantage pour rechercher des contre-indications ou des éléments de moins bon pronostic de la chirurgie que pour poser l’indication qui est clinique. La multiplication des techniques chirurgicales et leur caractère « mini invasif » induisent une plus grande facilité d’accès à ces techniques. Cependant la meilleure indication des techniques chirurgicales type TVT [tension-free vaginal tape] ou TOT [trans-obturator tape] reste l’incontinence urinaire d’effort isolée. C’est chez les patientes présentant une incontinence urinaire d’effort secondaire à une incompétence sphinctérienne, en cas d’échec de la chirurgie classique que le sphincter urinaire artificiel peut être proposé.
Hyperactivité vésicale :
Elle est dans sa définition actuelle un symptôme clinique associant pollakiurie, urgenturie, impériosité, associée ou non à des fuites sur un besoin pressant non contrôlable. Elle peut survenir chez la femme (le plus souvent) chez l’homme également. Son incidence augmente avec l’âge.
Son diagnostic est un diagnostic d’interrogatoire qui recouvre des mécanismes et des étiologies multiples. En effet, cette symptomatologie
fréquente, peut être le seul signe d’une infection
urinaire, d’une pathologie du bas appareil urinaire (adénome de prostate, tumeur de vessie, etc.), d’une pathologie neurologique (sclérose en plaque, maladie de Parkinson, etc.), être le reflet du vieillissement de l’appareil vésicosphinctérien ou être une symptomatologie fonctionnelle sans étiologie définie.
Les mécanismes de l’hyperactivité vésicale sont multiples : hyperactivité détrusorienne définit par l’existence de contraction non inhibée du détrusor lors d’un bilan urodynamique, hyperesthésie vésicale, insuffisance sphinctérienne, etc.
Elle peut cependant n’être qu’un symptôme clinique.
Un bilan minimum est obligatoire. Il doit comporter un ECBU à la recherche d’une infection urinaire. L’examen neurologique cherche des signes en faveur d’une maladie neurologique débutante, en particulier s’il existe des troubles anorectaux associés. Une échographie pelvienne ainsi qu’au moindre doute une endoscopie urinaire et la recherche de cellules anormales doivent être demandées.
Le catalogue mictionnel est toujours réalisé afin de dépister une diurèse excessive assez fréquente chez la femme jeune. Le bilan urodynamique permet de rechercher une hyperactivité détrusorienne défi nie par l’existence de contraction non inhibée du détrusor, une hyperesthésie vésicale, un trouble de compliance. Parfois, aucune anomalie n’est retrouvée ou uniquement des pressions urétrales basses.
Autres formes d’incontinence :
L’incontinence mixte associe les deux types précédemment définis. C’est une association fréquente rendant plus difficile la prise en charge.
À part, mais pouvant prendre le masque de chacune d,e ces incontinences, la rétention d’urine chronique doit être évoquée systématiquement en particulier chez la personne âgée.
Incontinence transitoire :
Elle s’observe essentiellement chez la personne âgée. Les causes de l’incontinence transitoire se retrouvent le plus souvent dans des domaines qui ne sont pas directement le bas appareil urinaire. Les incontinences peuvent être dues à une infection, à un défi cit d’autonomie ou à d’autres éléments. Les causes d’incontinence transitoires ont été répertoriées par Resnick en 1984. Nommées en anglais « DIAPPERS » elles comportent :
– Délire ;
– Infections symptomatiques ou du bas appareil urinaire ;
– Atrophies vaginales ou urétrales ;
– causes Psychologiques ;
– causes Pharmacologiques (Encadré 2) ;
– Excès de diurèse ;
– Restrictions de mobilité, constipations (S).
Ainsi l’incontinence urinaire de la personne âgée relève le plus souvent d’une évaluation multidisciplinaire comportant une évaluation gériatrique.
Causes pharmacologiques :
Les différentes classes pharmacologiques incriminées sont données dans l’encadré 2.
Encadré 2. Principales classes pharmacologiques incriminées dans la genèse d’une incontinence urinaire transitoire
Anticholinergiques (en dehors des traitements de la vessie, antispasmodiques, certains antihistaminiques, antidépresseurs, antiparkinsoniens) : rétention d’urine, constipation, confusion, hypotension, etc.
Analgésiques, opiacés : constipation
Antihypertenseurs : hypotension induisant une diminution de la mobilité
Diurétiques : pollakiurie, impériosité
Inhibiteurs calciques : constipation, rétention d’urine
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : toux
Alphabloquants : diminution des résistances urétrales (femmes)
Sédatifs : somnolence excessive
Autres (alcool, caféine) : pollakiurie, impériosité
TRAITEMENT :
La prise en charge dépend de l’étiologie.
Traitement médicamenteux :
En cas de pathologie fonctionnelle, les anticholinergiques
restent le traitement de première intention. Trois molécules sont en vente en France actuellement : l’oxybutynine (Ditropan®, Driptane®) la plus ancienne, trospium chloride (Ceris®), et la toltérodine (Detrusitol®). Seuls les deux premiers sont pris en charge par le régime de l’Assurance-maladie.
La posologie recommandée de l’oxybutynine est de 5 mg 3 fois par jour. En fait la posologie de 2,5 mg 4 fois par jour est souvent mieux tolérée.
Les effets secondaires de ces traitements induisent souvent une mauvaise observance. Ces effets secondaires sont multiples avec au premier plan la sécheresse de bouche et la constipation.
Les autres effets secondaires sont moins fréquents : trouble de l’accommodation, dysphagie.
L’oxybutynine peut induire un syndrome confusionnel et est donc contre-indiqué en cas de détérioration intellectuelle. Son utilisation doit être prudente chez le sujet âgé du fait du risque de rétention d’urine sous anticholinergique.
Le trospium chloride, plus récent est administré à la dose de 20 mg 2 fois par jour. Ses effets secondaires sont moins prononcés en particulier la sécheresse de bouche. Sa pénétration encéphalique est faible et il entraîne moins de syndrome confusionnel. Son utilisation devrait donc être préférée chez la personne âgée. Le risque de rétention reste cependant identique qu’avec l’oxybutynine.
La toltérodine est commercialisée sous forme de cachet de 1 mg et de 2 mg. La posologie maximale utilisée est de 2 mg 2 fois par jour.
Les traitements anticholinergiques ont fait preuve de leur efficacité de manière indiscutée dans l’hyperactivité du détrusor en particulier dans les maladies neurologiques. Leur efficacité dans le symptôme d’hyperactivité vésicale fonctionnelle existe, mais reste plus modeste.
Prise en charge fonctionnelle :
La prise en charge rééducative et comportementale a également sa place dans la prise en charge fonctionnelle de ce symptôme. En effet, la compréhension des mécanismes en cause, des éléments déclenchant (le froid, le bruit de l’eau, le fait d’arriver chez soi : signe de la clef ou du paillasson, etc.), permet de mieux contrôler les symptômes. Cette prise en charge, plus développée dans les pays anglo-saxons a fait preuve de son efficacité. Elle nécessite une adhérence du patient au programme de prise en charge et une autorééducation. En cas d’échec de ce type de traitement et principalement en cas d’hyperactivité du détrusor (contraction non inhibée du détrusor lors de la cystomanométrie), la neuromodulation des racines sacrées peut être proposée avec une efficacité variable selon les individus. Cette neuromodulation est plus rarement testée en cas d’hyperactivité vésicale sans hyperactivité détrusorienne.
En cas d’incontinence mixte, il faut faire préciser la gêne principale de la patiente : incontinence d’effort ou impériosité, rechercher le mécanisme supposé le plus important des troubles. La prise en charge dépend donc du trouble prédominant.
Il est de toute façon important de lister la totalité des symptômes et de bien prévenir la patiente que la prise en charge ne pourra habituellement régler qu’un des symptômes. En cas d’incontinence urinaire d’effort, le traitement est le plus souvent chirurgical en prévenant du risque important de persistance de l’impériosité postmictionnelle.