Le diagnostic et le traitement des infections génitales comportent plusieurs difficultés : manque de spécificité des symptômes ; fréquence des infections asymptomatiques ; manque de performance des examens de laboratoire de terrain ; fréquence des infections mixtes ; nécessité de traiter simultanément le(s) partenaire(s) si l’infection est sexuellement transmise 1 ; risque accru de rechutes ou d’échec thérapeutique en cas de co-infection par le HIV.
Par conséquent, l’OMS a introduit l’approche syndromique des IG et élaboré des protocoles de prise en charge standardisés : le patient présentant un syndrome est traité pour les différents germes/infections 2 susceptibles de provoquer ce syndrome.
Rechercher une infection génitale si le/la patient(e) se plaint de :
Écoulement urétral purulent Douleurs/irritations lors de la miction (dysurie)
Écoulement vaginal anormal
Démangeaisons/brûlures de la vulve
Douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie)
Douleurs/irritations lors de la miction (dysurie)
Vésicules ou ulcération(s) sur les organes génitaux
Brûlures de la vulve ou du périnée
Excroissances ano/génitales
Douleurs abdominales basses (chez la femme)
Principes du traitement des infections génitales :
– Le patient peut recevoir un traitement efficace sans recourir aux examens de laboratoire. Certains tests peuvent être utiles dans les écoulements vaginaux et urétraux, mais l’attente des résultats ne doit pas retarder l’instauration du traitement (les résultats doivent être disponibles dans l’heure).
– Traiter le patient dès la première consultation (aucun patient ne doit quitter la consultation sans traitement, dans l’attente de résultats de laboratoire par exemple).
– Le traitement en dose unique doit être privilégié chaque fois qu’il est indiqué.
– En cas d’écoulement urétral, d’écoulement vaginal anormal (à l’exception de la candidose), d’ulcérations génitales (à l’exception de l’herpès) et d’infection génitale haute sexuellement transmise, le partenaire doit être traité. Pour la candidose, l’herpès et les condylomes, le partenaire n’est traité que s’il est symptomatique.
– Les patients souffrant d’infections sexuellement transmises doivent être informés sur leur maladie et son traitement, être conseillés pour une réduction des risques et un éventuel dépistage du HIV. Des préservatifs doivent leur être fournis pour toute la durée de traitement.
1* Les infections génitales peuvent être sexuellement transmises (p. ex. gonococcie, chlamydiose) ou non (p. ex. la plupart des candidoses).
2* Garder en mémoire que, dans les régions où la schistosomiase à S. haematobium est endémique, les symptômes d’infection génitale peuvent être dus ou associés à une schistosomiase urogénitale.
Situation particulière : les violences sexuelles
Compte tenu des conséquences somatiques, psychologiques, juridiques et sociales de l’agression, la prise en charge médicale ne se limite pas à la recherche et au traitement de lésions ou infections génitales.
Elle est fondée sur l’écoute de la victime, un examen clinique complet, des examens biologiques si disponibles, la rédaction d’un certificat médical.
A l’issue de la consultation, un traitement prophylactique ou curatif doit être entrepris.
– Traitements prophylactiques :
• la priorité est donnée au risque de transmission du HIV (débuter le plus rapidement possible les antirétroviraux chez une victime vue dans les 48-72 heures après l’exposition, voir infection par le HIV et sida) et la prévention d’une grossesse consécutive au viol (donner une contraception d’urgence le plus rapidement possible dans les 72 heures suivant le viol : lévonorgestrel PO, 1 comprimé à 1500 μg ou 2 comprimés à 750 μg en une prise unique) 3 ;
• la prévention des infections sexuellement transmises repose sur l’administration d’une dose unique d’azithromycine 1 g + céfixime 400 mg ; on peut aussi traiter une trichomonase, si besoin à distance des autres traitements ;
• prophylaxie antitétanique (voir tétanos) en cas de plaies ;
• vaccination contre l’hépatite B (schéma accéléré de vaccination, voir hépatites virales.
– Traitement curatif :
• des plaies,
• des pathologies/infections déclarées, si l’événement n’est pas récent.
La prise en charge psychologique est nécessaire, quel que soit le délai écoulé depuis l’événement. Elle est fondée sur une assistance immédiate (accueil, écoute) et si besoin un suivi, en vue de déterminer et traiter les conséquences psychologiques et/ou psychiatriques (troubles anxieux, état dépressif, syndrome post-traumatique, etc.).
3* Entre 72 et 120 heures (5 jours) après le viol, la contraception d’urgence reste toutefois suffisamment efficace pour être proposée.
