Les infections génitales hautes sont des infections bactériennes de l’utérus (endométrite) et/ou des trompes (salpingite), pouvant se compliquer d’une péritonite, d’un abcès pelvien ou d’une septicémie.
Le choix de l’antibiothérapie tient compte du contexte de l’infection : dans les suites d’un accouchement ou d’un avortement (infection puerpérale) ou en dehors de ce contexte (infection sexuellement transmise).
En cas de suspicion de péritonite ou d’abcès pelvien, demander un avis chirurgical.
L’attente de l’avis chirurgical ne doit pas retarder l’antibiothérapie.
Signes cliniques :
Infections sexuellement transmises :
Le diagnostic peut être difficile car les manifestations cliniques sont variées.
– Les symptômes évocateurs sont : douleurs abdominales, écoulement vaginal anormal, fièvre, dyspareunie, méno-métrorragies, dysurie.
– Une infection est probable lorsqu’un ou plusieurs de ces symptômes sont associés à un ou plusieurs de ces signes : douleur à la mobilisation du col, à la palpation des annexes, masse abdominale douloureuse.
Infections dans les suites d’un accouchement ou d’un avortement :
– Le tableau clinique est souvent typique avec, dans les 2 à 10 jours qui suivent un accouchement (par césarienne ou par voie basse) ou un avortement (spontané ou provoqué) :
• Fièvre, en général élevée
• Douleurs abdomino-pelviennes
• Lochies fétides ou purulentes
• Utérus gros, mou et/ou douloureux à l’examen
– Rechercher une rétention placentaire.
– Dans les formes débutantes, la fièvre peut être modérée ou absente et les douleurs abdominales légères.
Traitement :
– Les critères d’hospitalisation sont :
• Patiente dont l’aspect évoque une infection sévère ou compliquée (p. ex. péritonite, abcès, septicémie)
• Incertitude sur le diagnostic (p. ex. suspicion de grossesse extra-utérine, appendicite)
• Impossibilité de suivre un traitement ambulatoire oral
• Absence d’amélioration après 48 heures de traitement ambulatoire ou dégradation avant 48 heures
– Les autres patientes peuvent être traitées en ambulatoire. Elles devraient être revues de manière systématique au troisième jour de traitement pour évaluer l’amélioration clinique (atténuation des douleurs, absence de fièvre). S’il est difficile d’organiser un suivi systématique, demander à ces patientes de re-consulter après 48 heures de traitement si leur état ne s’améliore pas, ou avant si leur état se dégrade.
Infections sexuellement transmises (IST) :
– Antibiothérapie : le traitement associe 3 antibiotiques pour couvrir les germes les plus fréquemment en cause : gonocoque, chlamydiae et germes anaérobies.
• En ambulatoire :
céfixime PO : 400 mg dose unique ou ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
+ doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours1
+ métronidazole PO : 1 g/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours
• En hospitalisation :
ceftriaxone IM : 250 mg/jour en une injection
+ doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours 1
+ métronidazole PO ou IV : 1 g/jour à diviser en 2 prises ou perfusions
Poursuivre la triple antibiothérapie 24 à 48 heures après la régression des signes (disparition de la fièvre, atténuation des douleurs) puis continuer la doxycycline (ou l’érythromycine) + métronidazole pour compléter 14 jours de traitement.
– Retirer un dispositif intra-utérin si présent (proposer une autre méthode contraceptive).
– Traitement antalgique adapté à l’intensité de la douleur.
– Traitement du partenaire : traitement en une dose unique d’une gonococcie et d’une chlamydiose, qu’il soit symptomatique ou non (comme pour un écoulement urétral).
Infections dans les suites d’un accouchement ou d’un avortement :
– Antibiothérapie : le traitement doit couvrir les germes les plus fréquemment en cause : bactéries anaérobies, Gram négatifs, streptocoque.
• En ambulatoire (formes débutantes uniquement) :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO (la dose est exprimée en amoxicilline) : 3 g/jour à diviser en 3 prises pendant 7 jours
ou amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises + métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises pendant 7 jours
• En hospitalisation :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV (la dose est exprimée en amoxicilline) : 3 g/jour à diviser en 3 injections + gentamicine IM : 5 mg/kg/jour en une injection
ou ampicilline IV : 6 g/jour à diviser en 3 injections
+ métronidazole IV : 1,5 g/jour en 3 perfusions
+ gentamicine IM : 5 mg/kg/jour en une injection
Le co-amoxiclav ou l’amoxicilline + métronidazole PO (comme pour un traitement ambulatoire) peuvent être donnés dès que l’état de la patiente s’améliore et qu’elle peut tolérer un traitement oral. L’antibiothérapie est arrêtée 48 heures après disparition de la fièvre et atténuation des douleurs.
1* Chez la femme enceinte/allaitante : érythromycine PO : 2 g/jour en 2 ou 4 prises pendant 14 jours Dans les IGH sexuellement transmises, l’azithromycine en une dose unique est insuffisante pour traiter la chlamydiose.
En cas d’allergie à pénicilline, utiliser clindamycine (2700 mg/jour à diviser en 3 prises ou injections) + gentamicine (5 mg/kg/jour en une injection).
– En cas de une rétention placentaire, réaliser un curage digital ou une aspiration manuelle par le vide après 24 heures d’antibiothérapie (se référer au guide Obstétrique, MSF).
– Traitement antalgique adapté à l’intensité de la douleur.
– En cas d’aggravation ou de persistance de la fièvre après 48-72 heures de traitement, envisager une complication nécessitant un traitement complémentaire (p. ex. drainage d’un abcès pelvien), sinon changer l’antibiothérapie (ceftriaxone + métronidazole + doxycycline, comme pour une IST traitée en hospitalisation).