Lithiase urinaire

Obstruction plus ou moins complète des voies urinaires par un ou plusieurs calculs.

Signes cliniques :

– Douleurs lombaires ou pelviennes aiguës ou suraiguës (colique néphrétique).

– Hématurie avec ou sans « sable » dans les urines, avec ou sans évacuation d’un calcul.

– Culot urinaire : hématies avec ou sans leucocytes.

– Peut se surinfecter : se manifeste alors par une cystite ou une pyélonéphrite.

Traitement :

– Boissons abondantes : 3 à 4 litres/jour

– Antalgiques :

• Formes modérées

diclofénac PO : 150 mg/jour à diviser en 3 prises pendant 3 jours associé à hyoscine butylbromide PO : 30 à 60 mg/jour à diviser en 3 prises pendant 3 jours

• Coliques néphrétiques

diclofénac IM : 75 mg/injection, une à 2 fois/jour pendant 2 jours maximum puis prendre le relais par voie orale associé à hyoscine butylbromide IM : 10 à 20 mg/injection à renouveler toutes les 8 heures selon l’évolution clinique

– En cas d’infection : antibiothérapie comme pour une pyélonéphrite, dont l’efficacité est conditionnée par l’élimination du calcul.

Cystite aiguë

La cystite est une infection de la vessie et de l’urètre, touchant essentiellement les femmes et chez l’enfant, les filles à partir de l’âge de 2 ans. Le germe en cause est Escherichia coli dans 70 à 95% des cas. Les autres germes possibles sont Proteus mirabilis, entérocoques, Klebsiella sp et chez la femme jeune, S. saprophyticus.

Signes cliniques :

– Brûlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie (émission fréquente de petites quantités d’urine) ; chez l’enfant : pleurs en urinant ; fuites urinaires chez un enfant continent.

– Absence de fièvre (ou fièvre modérée) et de douleurs lombaires ; absence de signes et symptômes systémiques chez l’enfant.

Toujours éliminer une pyélonéphrite.

Des brûlures mictionnelles sont insuffisantes à elles seules pour porter le diagnostic. En présence d’un écoulement vaginal anormal.

Laboratoire :

– Bandelette urinaire :

Rechercher la présence de nitrites (témoins de la présence d’entérobactéries) et de leucocytes (témoins d’un phénomène inflammatoire).

• Un test négatif à la fois pour les nitrites et les leucocytes exclut une infection urinaire.

• Un test positif pour les nitrites et/ou les leucocytes conforte le diagnostic clinique.

– Examen cytobactériologique/culture des urines (ECBU) : si le test à la bandelette urinaire est positif, il est recommandé de réaliser un ECBU, si disponible, pour confirmer l’infection urinaire et identifier le germe en cause, en particulier chez l’enfant et la femme enceinte.

En l’absence d’ECBU, un résultat positif pour les leucocytes et/ou les nitrites chez une patiente présentant une cystite clinique typique suffit à prescrire un traitement antibiotique empirique.

Remarque : indépendamment de ces résultats, dans les zones où la schistosomiase urinaire est endémique, une hématurie macroscopique ou la détection de sang dans les urines à la bandelette doit faire suspecter une schistosomiase, en particulier chez les enfants de 5 à 15 ans, même si une infection urinaire concomitante est par ailleurs possible.

Traitement :

Cystite chez la fillette ≥ 2 ans :

cefixime PO : 8 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours ou amoxicilline/acide clavulanique PO : 45 à 50 mg/kg/jour à diviser en 2 prises pendant 3 jours.

Cystite chez la femme jeune en dehors de la grossesse :

– Si la bandelette urinaire est positive pour les nitrites et les leucocytes : fosfomycine-trométamol PO : 3 g dose unique ou ciprofloxacine PO : 500 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 3 jours ou nitrofurantoïne PO (sauf chez les patientes ayant un déficit en G6PD) : 300 mg/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours

– Si la bandelette est positive pour les leucocytes mais négative pour les nitrites, une infection à S. saprophyticus est possible. La fosfomycine est inefficace sur ce germe.

Utiliser la ciprofloxacine ou la nitrofurantoïne, comme-ci-dessus.

– Quelque soit l’antibiotique administré, les signes peuvent persister 2 à 3 jours après le traitement, même s’il est efficace.

– En cas d’échec du traitement (ou en cas de cystite récidivante c.-à-d. > 3-4 épisodes/an), ciprofloxacine PO : 1 g/jour à diviser en 2 prises pendant 5 jours

– En cas de cystite récidivante, penser à des calculs vésicaux, une schistosomiase urinaire, une tuberculose urinaire, une gonococcie (examiner le partenaire).

Cystite chez la femme enceinte ou allaitante :

fosfomycine-trométamol PO comme ci-dessus ou céfixime PO : 400 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 5 jours ou nitrofurantoïne PO (sauf pendant le dernier mois de la grossesse, le premier mois de l’allaitement, et en cas de déficit en G6PD) : 300 mg/jour à diviser en 3 prises pendant 5 à 7 jours

Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite est une infection du parenchyme rénal, potentiellement sévère, en particulier chez la femme enceinte, le nouveau-né et le nourrisson. Les germes responsables sont les mêmes que pour les cystites.

Signes cliniques :

Nouveau-né et nourrisson :

– Les symptômes ne sont pas spécifiques : fièvre, irritabilité, vomissements, refus de s’alimenter. L’abdomen peut être sensible à la palpation. L’absence de fièvre n’exclut pas le diagnostic ; inversement, le seul signe peut être une fièvre isolée, sans cause évidente.

– Le tableau peut être sévère chez le nouveau-né : fièvre ou hypothermie, altération de l’état général, de la conscience, teint gris, signes de choc.

En pratique, une infection urinaire doit être suspectée devant une fièvre inexpliquée ou un syndrome infectieux ou septicémique sans point d’appel particulier.

Grand enfant et l’adulte :

– Signes de cystite (brûlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie, etc.)

– Fièvre > 38,5°C et douleur lombaire (souvent unilatérale) ou abdominale

Laboratoire :

Voir cystite.

Traitement :

– Antibiothérapie chez l’enfant

• Enfant de moins d’un mois

céfotaxime IV : 150 mg/kg/jour à diviser en 3 injections pendant 10 jours ou ampicilline IV : 200 mg/kg/jour à diviser en 3 injections pendant 10 jours + gentamicine IM ou IV : 5 mg/kg/jour en une injection pendant 5 jours

• Enfant de plus d’un mois ceftriaxone IM ou IV : 50 mg/kg/jour en une injection jusqu’à amélioration clinique (minimum 3 jours), puis prendre le relais par voie orale pour compléter 10 jours de traitement avec amoxicilline/acide clavulanique PO : 45 à 50 mg/kg/jour à diviser en 2 prises ou céfixime PO : 8 mg/kg/jour en une prise (chez l’enfant ³ 3 mois).

– Antibiothérapie chez l’adulte

• En l’absence de signes de gravité ciprofloxacine PO : 1 à 1,5 g/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours ou céfixime PO : 400 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 10 jours

• En présence de signes de gravité (vomissements, patient vu tardivement) ou si le terrain est défavorable (p. ex. malnutrition, pathologie associée) ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 jours minimum, puis prendre le relais par voie orale avec céfixime PO : 400 mg/jour à diviser en 2 prises pour compléter 10 à 14 jours de traitement (jusqu’à 21 jours selon l’évolution clinique) + gentamicine IM : 3 à 6 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours en cas de sepsis ou, à défaut :

ampicilline IV : 8 g/jour à diviser en 3 injections pendant 3 jours minimum + gentamicine IM : 3 à 6 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours, puis prendre le relais par voie orale avec amoxicilline PO : 4 g/jour à diviser en 2 prises pour compléter 10 à 14 jours de traitement

– Traitement de la fièvre et de la douleur (préférer le paracétamol aux AINS).

– Bien hydrater le patient (1,5 litre d’eau par jour chez l’adulte), en particulier l’enfant (risque de déshydratation) ; traiter la déshydratation si présente.

– Dans les formes sévères, prise en charge d’un choc septique.