Les ulcérations génitales, définies comme des lésions vésiculeuses, ulcéreuses ou érosives des organes génitaux, uniques ou multiples, accompagnées ou non d’adénopathie inguinale, doivent faire évoquer une infection sexuellement transmissible.
Les principaux germes responsables sont Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi (chancre mou) et Herpes simplex (herpès génital). Chlamydia trachomatis (lymphogranulome vénérien) et Calymmatobacterium granulomatis (donovanose) 1 sont plus rares.
Conduite à tenir :
Laboratoire :
Les examens réalisables sur le terrain sont peu utiles : par exemple, pour la syphilis, un test RPR ou VDRL négatif n’exclut pas une syphilis primaire à un stade précoce et un test positif peut refléter une infection antérieure chez un patient guéri.
1* Le lymphogranulome vénérien est endémique en Afrique de l’Est et de l’Ouest, Inde, Asie du Sud-Est, Amérique du sud, Caraïbes ; la donovanose en Afrique du Sud, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Inde, Brésil, Caraïbes.
Traitement du patient :
– Herpès génital
• Traitement local : toilette à l’eau et au savon, application éventuelle de violet de
gentiane à 0,5% pendant 5 jours.
• Traitement antiviral : aciclovir PO
En cas de primo-infection, une administration dans les 5 jours qui suivent l’apparition des symptômes peut en réduire la durée : 1200 mg/jour à diviser en 3 prises pendant 7 jours.
En cas de récidive, même posologie pendant 5 jours mais le traitement n’est efficace que s’il est débuté à la phase prodromique ou dans les 24 heures qui suivent l’apparition des symptômes.
En cas de récidives fréquentes (plus de 6 épisodes/an), voir infection par le HIV et sida.
• Traitement de la douleur : paracétamol PO
– Syphilis
benzathine benzylpénicilline IM : 2,4 MUI dose unique (la moitié de la dose dans chaque
fesse) ou, en cas d’allergie à la pénicilline :
doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours 2
ou
érythromycine PO : 2 g/jour à diviser en 2 ou 4 prises pendant 14 jours
– Chancre mou
azithromycine PO : 1 g dose unique
ou
ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
ou
ciprofloxacine PO : 1 g/jour à diviser en 2 prises pendant 3 jours 3
ou
érythromycine PO : 2 g/jour à diviser en 2 ou 4 prises pendant 7 jours
Il peut être nécessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration à la seringue à travers la peau saine). Ne pas pratiquer d’incision-drainage des ganglions.
Remarque : traiter simultanément une syphilis ET un chancre mou car ces infections fréquentes sont difficiles à distinguer cliniquement.
– Lymphogranulomatose vénérienne
doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises pendant 14 jours 2
ou
érythromycine PO : 2 g/jour à diviser en 2 ou 4 prises pendant 14 jours
Il peut être nécessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration à la seringue à travers la peau saine). Ne pas pratiquer d’incision-drainage des ganglions.
2* La doxycycline est contra-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante.
3* La ciprofloxacine est à éviter chez la femme enceinte.
– Donovanose
Le traitement dure au minimum 14 jours ou plus si nécessaire, jusqu’à disparition complète des lésions (sinon, risque de récidive) :
azithromycine PO : 1 g le premier jour puis 500 mg/jour en une prise
ou
doxycycline PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises 4
ou
érythromycine PO : 2 g/jour à diviser en 2 ou 4 prises
Chez les patients infectés par le HIV, associer gentamicine IM : 3 à 6 mg/kg/jour en une ou 2 injections.
Traitement du partenaire :
Le partenaire sexuel reçoit le même traitement que le patient, qu’il soit symptomatique ou non, sauf en cas d’herpès (le partenaire n’est traité que s’il est symptomatique).
4* La doxycycline est contra-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante.